Discussione
La schistosomiasi colpisce oltre 240 milioni di persone in tutto il mondo, soprattutto nei paesi in via di sviluppo con scarso accesso all’acqua pulita e a servizi igienici adeguati.12 Sebbene il praziquantel sia un farmaco efficace e a basso costo adatto alla MDA, solo il 10% delle persone bisognose di trattamento nel 2011 vi ha avuto accesso.12 Lo sviluppo dell’asta di dosaggio pediatrico dell’OMS ha contribuito ad affrontare questo divario di trattamento, facilitando il dosaggio in base all’altezza invece che al peso; tuttavia, il suo uso è limitato al trattamento dei bambini in età scolare nelle aree endemiche. Più recentemente, è stata proposta una modifica dell’asta di dosaggio che include nuove categorie di altezza corrispondenti al dosaggio per i bambini in età prescolare, un’importante popolazione target precedentemente esclusa dai programmi MDA.4,5
Proponiamo qui un’ulteriore modifica all’asta di dosaggio originale per fornire un mezzo più accurato per calcolare la dose di praziquantel in base all’altezza per gli adulti nelle aree rurali di endemicità. L’aggiunta di due categorie di altezza al palo originale consente il dosaggio di mezze compresse, riducendo la percentuale di adulti che ricevono dosi inadeguate di praziquantel (dal 15% all’8,7%), e aumentando la percentuale che riceve un dosaggio ottimale (dal 32% al 46%); pochissimi adulti (< 1%) con entrambi i pali hanno ricevuto una dose troppo alta (> 60 mg/kg). Utilizzando il palo modificato, senza correzione per l’IMC, il 91% degli adulti ha ricevuto una dose accettabile (30-60 mg/kg) di praziquantel.
Visto l’epidemia di obesità emergente nei paesi in fase di transizione nutrizionale,13,14 è importante che un palo modificato possa accogliere il dosaggio supplementare per gli adulti sovrappeso e obesi. Un semplice pittogramma, come quello sviluppato originariamente in Danimarca da Stunkard e altri,11 ma convalidato10,15 o modificato16 per altre popolazioni, permetterebbe agli operatori sul campo di valutare visivamente la forma del corpo e di aumentare la dose di praziquantel in coloro che sono giudicati in sovrappeso o obesi. Con la correzione dell’IMC, abbiamo scoperto che entrambe le aste di dosaggio hanno permesso di migliorare il dosaggio rispetto a nessuna correzione dell’IMC. Tuttavia, il palo modificato con la correzione dell’IMC ha funzionato meglio dell’originale palo della dose pediatrica dell’OMS in questa popolazione di adulti rurali dello Zimbabwe. Nel complesso, > il 98% degli adulti avrebbe ricevuto una dose accettabile nell’intervallo 30-60 mg/kg utilizzando l’asta modificata; la percentuale di adulti che hanno ricevuto una dose inadeguata è stata ridotta all’1,4%, mentre la percentuale che ha ricevuto una dose elevata è rimasta molto bassa (0,3%).
Il sottodosaggio è di particolare preoccupazione nei programmi di controllo della schistosomiasi perché può portare a un trattamento parziale o inadeguato. Modificando l’asta della dose pediatrica per l’uso negli adulti e applicando una correzione del BMI, pochissimi adulti hanno ricevuto una dose inadeguata. Il numero di adulti che avrebbero ricevuto una dose elevata (> 60 mg/kg) con questa nuova strategia è rimasto basso (3 adulti/1.000); anche a questa dose, il praziquantel è generalmente ben tollerato perché dosi giornaliere di 100 mg/kg sono somministrate in sicurezza per 10 giorni per il trattamento della neurocisticercosi. Tuttavia, ci sono potenziali effetti collaterali a dosi elevate, tra cui dolore addominale, nausea, affaticamento, vertigini e mal di testa, oltre all’inutile aumento dei costi per i programmi MDA associati al sovradosaggio di praziquantel.
Precedenti test sul campo dell’asta di dosaggio dell’OMS per la somministrazione di praziquantel per il trattamento dell’opistoforchiasi in un villaggio della Repubblica Democratica Popolare del Laos (PDR) con un’alta percentuale (19,4%) di adulti in sovrappeso, hanno concluso che l’asta di dosaggio si è comportata male se confrontata con le bilance digitali come gold standard.17 È stata riportata una limitazione simile nella determinazione della dose di ivermectina tra una popolazione della Nigeria settentrionale che comprendeva un’alta percentuale di individui in sovrappeso.18 Dai dati DHS rurali dello Zimbabwe utilizzati nel nostro studio, la percentuale di adulti in sovrappeso (15,2%) e obesi (4,2%) è inferiore a quella di questi studi precedenti; c’è quindi la necessità di convalidare questa asta di dosaggio modificata in ambienti con una diversa prevalenza di sovrappeso. Proponiamo di utilizzare un pittogramma,10,11 invece di una valutazione visiva soggettiva, per identificare gli adulti che richiedono una compressa supplementare da 600 mg per il sovrappeso o l’obesità. Un pittogramma ha il vantaggio di essere fattibile per l’uso in comunità con bassa alfabetizzazione ed evita la necessità di complesse correzioni della dose da parte degli operatori sul campo. Il punto di cut-off che fornisce la migliore sensibilità e specificità per l’obesità è stato definito nelle popolazioni caucasiche utilizzando questo pittogramma (Figura 1)19; tuttavia, a nostra conoscenza, questa analisi non è stata intrapresa nelle popolazioni africane, e il cut-off ottimale per il sovrappeso non è stato valutato in nessuna popolazione. Le scale di valutazione delle figure modificate che utilizzano fotografie di volontari caucasici forniscono una categorizzazione del sovrappeso e dell’obeso20 ; tuttavia, non siamo a conoscenza di una scala che utilizzi fotografie di neri africani. Pertanto, potrebbe essere necessario un ulteriore lavoro per sviluppare uno strumento sul campo che identifichi in modo ottimale gli adulti che richiedono un dosaggio supplementare di praziquantel nei paesi in via di sviluppo.
Ci sono potenziali svantaggi nell’introdurre un nuovo polo di dosaggio per gli adulti. Attualmente, copie cartacee dell’asta di dosaggio pediatrico sono incluse nelle scatole di praziquantel donate per i programmi MDA; l’introduzione di ulteriori aste aumenterebbe i costi di stampa e potrebbe causare confusione agli operatori sul campo. Inoltre, le aste di dosaggio sono state introdotte per ridurre al minimo la necessità di dividere le compresse di praziquantel, che complica il dosaggio e può portare a sprechi. Tuttavia, dato il recente sviluppo di un’asta di dosaggio per l’età prescolare,5 i responsabili politici potrebbero prendere in considerazione una riprogettazione di questi materiali in modo che tutte e tre le aste possano essere incluse nelle scatole delle MDA, insieme a un semplice pittogramma sull’asta per adulti per facilitare il dosaggio degli adulti in sovrappeso e obesi. Anche se dividere le compresse è più complicato, dimostriamo qui che l’uso di mezze compresse aumenterebbe il numero di adulti che ricevono una dose ottimale di praziquantel. Inoltre, il palo per l’età prescolare richiede la divisione delle compresse, quindi un simile cambiamento nel dosaggio per gli adulti potrebbe essere fattibile.
In conclusione, abbiamo modificato il palo della dose di praziquantel dell’OMS per l’uso negli adulti e abbiamo aggiunto un aggiustamento per il sovrappeso/obesità per fornire un’alternativa più fattibile alle bilance per la stima delle dosi appropriate per gli adulti durante i programmi MDA di praziquantel nei paesi in via di sviluppo. Mostriamo che il palo modificato con la correzione del BMI ridurrebbe il dosaggio inadeguato e aumenterebbe il dosaggio ottimale di praziquantel negli adulti rurali dello Zimbabwe, rispetto al palo attuale. Dato il grande peso della malattia tra gli adulti, semplificare il trattamento di massa per i bambini in età scolare e prescolare, può essere un passo importante per migliorare il controllo della schistosomiasi.