Valutazioni di fisioterapia: Come scrivere una valutazione di fisioterapia

Una valutazione di fisioterapia è la sintesi di tutte le informazioni raccolte durante un esame di fisioterapia. Spesso, la “valutazione” e l'”esame” di fisioterapia sono usati in modo intercambiabile quando ci si riferisce al primo incontro del paziente con un fisioterapista. In questo articolo, discuteremo i componenti necessari per scrivere una valutazione di terapia fisica e la struttura di base di un esame. Puoi anche scaricare un esempio di valutazione di terapia fisica da usare come modello.

Physical Therapy Evaluation 101

Se sei uno studente PT o un terapista fisico appena laureato, probabilmente hai familiarità con una valutazione di terapia fisica. Ma assicuriamoci che tu conosca bene il perché e il cosa prima di arrivare al come.

Valutazioni. Il perché:

Le valutazioni di terapia fisica sono generalmente il primo incontro che si ha con un paziente e stabilisce le aspettative per il resto del piano di cura, o il tempo che si prevede di vedere il paziente. La documentazione di valutazione che si crea dopo la valutazione iniziale del paziente diventa parte della cartella clinica del paziente, insieme alle note di ogni visita successiva.

Questi documenti sono importanti perché altri terapisti, medici e persino la compagnia di assicurazione sanitaria del paziente possono fare riferimento alle vostre note in futuro. Il paziente può anche chiedere di vedere le sue note di terapia, quindi scrivere una documentazione accurata e completa è importante.

Le valutazioni. Il Cosa:

Ripartiamo in due parti: l’esame clinico e la valutazione scritta della terapia.

Esame clinico: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:

• Patient’s Medical History
• Systems Review
• Tests & Measures
• Posture & Gait Analysis
• Range of Motion & Muscle Strength Testing
• Special Tests
• Home Exercise Prescription
• Goal Setting
• Treatment Recommendations

For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates

Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. La valutazione scritta può richiedere da 15 a 45 minuti per essere completata dopo aver finito la visita, a seconda di quante informazioni siete stati in grado di documentare durante la visita e se il vostro sistema è facile da usare o meno.

Il resto di questo articolo si concentrerà sulla scrittura della tua valutazione e sull’uso di moduli modello di valutazione della terapia fisica ed esempi di valutazione della terapia per aiutarti a scrivere note migliori in meno tempo.

Codice CPT per la valutazione di terapia fisica

Nel 2017 i codici CPT per le valutazioni di terapia sono cambiati per riflettere diversi livelli o livelli di valutazione.

In base a fattori come la storia del paziente, l’esame, la presentazione clinica e la capacità di prendere decisioni cliniche, è possibile selezionare un codice CPT di valutazione di livello basso, moderato o alto.

Codici CPT di valutazione in terapia fisica

97161 – Bassa complessità

97162 – Moderata complessità

97163- Alta complessità

97164 – PT Re-Evaluation

Occupational Therapy Evaluation CPT Codes

97165 – Low Complexity

97166 – Moderate Complexity

97167 – High Complexity

97168 – OT Re-Evaluation

Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.

Selecting an Evaluation Complexity Level

As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:

• History
• Examination
• Clinical Presentation
• Clinical Decision Making Skills

As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Ci si aspetta che facciano dei cambiamenti con questi dati, ma niente si muove velocemente con CMS.

Mentre è importante documentare accuratamente i risultati e fare una valutazione approfondita, non c’è una “penalità” per selezionare una valutazione di bassa complessità, moderata o alta. Hanno cercato di rendere il processo di selezione il più obiettivo possibile, ma ci sarà una sovrapposizione di opinioni su ciò che si classifica come basso, moderato o alto. Fate del vostro meglio e selezionate un codice eval e andate avanti. Se passiamo 5 minuti a rimuginare sulla complessità dell’eval, possiamo perdere la foresta per gli alberi.

Esame di terapia fisica

Prima ancora di iniziare a scrivere una valutazione di terapia, dobbiamo farci un’idea di come sarà il flusso dell’esame.

Prima che inizi l’esame

Prima ancora di vedere il paziente, c’è una buona possibilità che tu abbia l’opportunità di esaminare il modulo di assunzione del paziente. Una buona scheda di assunzione del paziente ti darà una tabella di marcia concisa che dovrebbe aiutarti a identificare alcuni dei problemi principali, che potrebbero portarti a fare ulteriori domande durante la visita vera e propria.

Introduzione iniziale

La tua prima impressione con il paziente può avere un impatto sul resto della valutazione e della sessione di trattamento. Nei modelli di valutazione, condivido la mia formula esatta per mettere i pazienti a proprio agio e le parole che uso per aiutare le mie valutazioni a fluire il più agevolmente possibile. Anche se non dovreste scrivere ogni domanda che pensate di fare al paziente, dovreste essere in grado di parlare in modo colloquiale e condurre l’esame mentre cercate di trovare il miglior piano di trattamento per il paziente.

Anamnesi del paziente

Uno dei primi elementi trattati in una valutazione di terapia fisica è la storia medica del paziente. Come fisioterapista, siate molto attenti a come presentate la domanda sulla storia medica del paziente. Fate attenzione a ciò che chiedete, altrimenti potreste sentirvi come se steste percorrendo a spirale un sentiero di informazioni che potrebbero non essere rilevanti per voi in questo preciso momento. Sii diretto e chiedi al paziente la storia medica pertinente e gli eventi che hanno portato al motivo per cui stanno cercando una terapia fisica oggi.

Revisione dei sistemi

Quando inizierai a raccogliere informazioni dal paziente durante il tuo esame, sarai in grado di restringere il campo con domande specifiche per identificare come sono coinvolti i vari sistemi del corpo. Le tue capacità di pensiero critico entreranno in gioco qui mentre pensi attraverso i vari sistemi, da quello neuromuscolare a quello cardiovascolare e tegumentario. La tua comprensione di come questi sistemi corporei rispondono in base ai sintomi e alla presentazione del tuo paziente sarà importante per pensare come sviluppare una diagnosi di terapia fisica e un piano di trattamento.

Test di terapia fisica & Misure

Durante l’esame, userai una varietà di test speciali e strumenti di misurazione per raccogliere informazioni rilevanti sul paziente. Dal ROM (range of motion) al MMT (test muscolare manuale) e ai test di screening neurologico, adatterai il tuo esame in base al singolo paziente. È importante anche rendersi conto che un esame completo non significa eseguire ogni test speciale disponibile. La tua capacità di raccogliere informazioni in modo efficiente durante il tempo che hai con il paziente migliorerà con il tempo.

Presentazione dei risultati

Man mano che si procede nell’esame, si inizia a sviluppare una comprensione dei fattori chiave che contribuiscono al dolore, al disagio o alle limitazioni funzionali generali del paziente. Può essere utile riassumere brevemente la vostra impressione iniziale con il paziente per condividere una prognosi e un piano per la sua cura. Nel presentare i vostri risultati, siate consapevoli che le persone rispondono in modo diverso, anche se si tratta di una lesione di routine come una distorsione alla caviglia o un intervento chirurgico importante come una sostituzione totale dell’articolazione.

Raccomandazioni per il trattamento

Parte della visita iniziale di terapia fisica può includere un intervento di trattamento eseguito durante la sessione. È comune per un fisioterapista identificare movimenti specifici ed esercizi utili basati sui risultati clinici del paziente, quindi fornire una lista di esercizi a casa è comunemente fatto alla fine della sessione.

Il fisioterapista userà anche questo tempo per stabilire un’aspettativa sulla frequenza delle visite e sul trattamento raccomandato che può corrispondere alle raccomandazioni generali fornite sul copione del medico per la PT.

Scrivere una valutazione di fisioterapia

Dopo che la visita di valutazione iniziale di fisioterapia è finita, sarà necessario scrivere la valutazione scritta.

In quasi tutte le cliniche in cui ho lavorato, la cartella clinica elettronica (EMR) mi ha permesso di scrivere e documentare durante la visita. Questo mi dava un vantaggio nel completare la valutazione, risparmiando tempo prezioso in seguito.