理学療法士の評価 理学療法評価の書き方

理学療法評価は理学療法検査で集めたすべての情報を総合したものです。 しばしば、患者が理学療法士と初めて会うときに、理学療法の「評価」と「検査」が同じように使われます。 この記事では、理学療法評価を書くために必要な構成要素と、検査の基本的な構造について説明します。

理学療法評価 101

あなたが学生 PT や新卒の理学療法士なら、おそらく理学療法評価についてよくご存知でしょう。 しかし、その方法に入る前に、なぜ、そして何をすべきかを本当に知っているかどうか確認しましょう。

評価。 理由:

理学療法評価は、一般に、患者との最初の出会いであり、残りのケア計画、または患者との面会予定時間に対する期待を設定するものです。 患者の最初の評価後に作成する評価文書は、その後のすべての診察のメモとともに、患者の医療記録の一部となります。

これらの記録は、他のセラピスト、医師、さらには患者の健康保険会社が、将来的にあなたのメモを参照する可能性があるため重要です。 また、患者が自分の治療記録を見ることを要求することもあるので、正確で完全な文書を書くことが重要です。

Evaluations. What:

臨床検査と治療評価書の2つに分けて考えてみましょう。

臨床検査です。 Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:

• Patient’s Medical History
• Systems Review
• Tests & Measures
• Posture & Gait Analysis
• Range of Motion & Muscle Strength Testing
• Special Tests
• Home Exercise Prescription
• Goal Setting
• Treatment Recommendations

For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates

Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. 評価書の作成は、診察中に記録できた情報の量やシステムの使いやすさにもよりますが、診察終了後15分から45分程度で完了することがあります。

この記事の残りの部分では、評価の書き方に焦点を当て、理学療法評価のテンプレート形式と療法評価例を使用して、短時間でより良いメモを書くのに役立てることにします。

理学療法評価CPTコード

2017年に、異なる階層または評価レベルを反映するために、療法評価のCPTコードが変更されました。

患者の病歴、検査、臨床プレゼンテーション、臨床判断スキルなどの要因に基づいて、低レベル、中レベル、高レベルの評価CPTコードを選択することができます。

理学療法評価CPTコード

97161 – Low Complexity

97162 – Moderate Complexity

97163- High Complexity

97164 – PT Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – Re- – ReEvaluation

Occupational Therapy Evaluation CPT Codes

97165 – Low Complexity

97166 – Moderate Complexity

97167 – High Complexity

97168 – OT Re-Evaluation

Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.

Selecting an Evaluation Complexity Level

As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:

• History
• Examination
• Clinical Presentation
• Clinical Decision Making Skills

As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. このデータで変更されることが予想されますが、CMSの動きは早いものではありません。

所見を正確に文書化し、徹底した評価を行うことは重要ですが、低複雑度評価、中程度、高複雑度評価を選択しても、「ペナルティ」があるわけではありません。 選択プロセスをできるだけ客観的なものにしようとしましたが、何をもって「低」「中」「高」とするかについては、意見が分かれるところでしょう。 なるべく、evalコードを選択して次に進むようにしてください。 5分もかけてevalの複雑さを考えていたら、木を見て森を見ずになってしまいます。

理学療法試験

療法評価を書き始める前に、試験の流れがどのようなものか見当をつけておく必要があります。

検査を始める前に

患者に会う前に、患者摂取フォームに目を通す機会がある可能性が高くあります。 優れた患者受け入れフォームは、主要な問題のいくつかを特定するのに役立つ簡潔なロードマップを提供し、実際の検査中にさらなる質問をするきっかけとなるでしょう。

最初の導入

患者との第一印象は、評価や治療セッションの残りの時間に影響を与えます。 評価テンプレートでは、患者を安心させるための正確な公式と、評価をできるだけスムーズに進めるために私が使っている言葉を共有しています。 患者さんに尋ねる予定の質問をすべて書き出すべきではありませんが、患者さんにとって最善の治療方針を見出すために、会話形式で話し、診察をリードできるようにする必要があります。

患者歴

理学療法評価で扱う最初の要素の1つが、患者の病歴です。 理学療法士として、患者の病歴を尋ねる質問をどのように提示するか、十分に留意してください。 何を尋ねるかに注意しないと、今この瞬間に自分には関係ないかもしれない情報の道を螺旋状に進んでいるように感じるかもしれません。 直接的に、適切な病歴と、今日理学療法を受けるに至った経緯について患者に尋ねてください。

システムレビュー

検査中に患者から情報を集め始めると、さまざまな身体システムがどのように関係しているかを特定するために、特定の質問で絞り込むことができるようになります。 神経筋系から循環器系、消化器系まで、さまざまなシステムを通して考えるため、批判的思考力がここで発揮されます。 患者の症状やプレゼンテーションに基づいてこれらの身体システムがどのように反応するかを理解することは、理学療法の診断と治療計画を立てる際に重要です。

理学療法テスト & 対策

検査では、さまざまな特殊テストや測定ツールを使用して、患者に関する関連情報を収集することができます。 ROM (可動域) から MMT (徒手筋力検査) や神経スクリーニング検査まで、個々の患者に基づいて検査を調整します。 また、徹底的な検査とは、利用可能なすべての特別な検査を実施することではないことを認識することが重要です。 患者さんとの時間の中で効率的に情報を収集する能力は、時間とともに向上していきます。

所見のプレゼンテーション

検査を進めていくうちに、患者の痛み、不快感、または全体的な機能制限に寄与する主要因について、理解を深めていくことができます。 予後やケアの計画を共有するために、患者との最初の印象を簡単にまとめるとよいでしょう。 足首の捻挫のような日常的な怪我であっても、人工関節置換術のような大きな手術であっても、人によって反応が異なることを念頭に置いて、所見を発表してください。

治療法の推奨

最初の理学療法訪問の一部には、セッション中に行われる治療介入も含まれるかもしれません。 理学療法士が患者の臨床所見に基づいて特定の動きや役に立つエクササイズを特定することはよくあることなので、ホームエクササイズのリストを提供することは、セッションの終わりによく行われることである。

理学療法士はまた、この時間を使用して、訪問頻度および推奨される治療の期待値を設定し、これは、医師のPT用スクリプトで提供される一般的な推奨事項に対応することがあります。

理学療法評価を書く