Latest Considerations in Diagnosis and Treatment of Appendicitis During Pregnancy

University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Orange, California

Introdução
Relatório de casos
Discussão
Conclusão

INTRODUÇÃO

A apendicite entre as mulheres grávidas é a causa mais comum de cirurgias de emergência não ginecológicas ou relacionadas à obstetrícia.1 A apendicite ocorre em 0,05% a 0,07% das gestações com maior freqüência de casos ocorrendo durante o segundo trimestre de gravidez.2 Mulheres grávidas têm maior probabilidade de experimentar perfuração do apêndice, com taxas que chegam a 55%, em comparação com 4% – 19% na população geral.2 Durante a gravidez, os sintomas de apendicite podem parecer aparentemente normais e alterações anatômicas podem obscurecer os sinais clássicos, confundindo assim o diagnóstico de apendicite.1 Além dos desafios de detecção, diagnósticos incorretos podem resultar em apendicectomias negativas, colocando os fetos em risco desnecessário de abortos espontâneos e partos prematuros.3

Quando uma paciente não grávida apresenta sintomas indicativos de apendicite, a sonografia transabdominal e a tomografia computadorizada (TC) são tipicamente as modalidades de imagem de escolha. A ultrassonografia (US) serve como uma ferramenta inicial rápida e prontamente disponível, mas pode ser inconclusiva devido a fatores como a habilidade do operador, o físico do paciente e a resolução intrínseca. Em contraste, a TC tem uma sensibilidade de 91% e especificidade de 90% no diagnóstico de apendicite.4 Embora a TC tenha um desempenho superior ao da US na precisão, a fim de reduzir o risco fetal de complicações devido à exposição à radiação, as preferências dos radiologistas estão mudando para a TC de baixa dose e, predominantemente, para a ressonância magnética (RM) quando uma US inicial é não-diagnóstica.5,6 Não é raro que a RM não esteja disponível em uma DE, ou tenha disponibilidade limitada durante a noite, o que exigiria uma decisão antecipada para a transferência do paciente para obter estudos diagnósticos de maior nível de cuidado.

Em termos de tratamento, realizar uma apendicectomia é o tratamento de escolha atual. Pesquisas recentes exploram uma abordagem conservadora, não cirúrgica, de tratamento antibiótico como opção, mas esta prática não é amplamente aceita e pode levar a apendicite recorrente.7 Descrevemos considerações no diagnóstico e tratamento de suspeita de apendicite em uma gestante com histórico de lúpus, doença renal e hipertensão arterial. Também descrevemos seus cuidados em relação às últimas diretrizes associadas ao tratamento da apendicite aguda durante a gravidez. Como os sintomas da apendicite podem ser semelhantes aos da gravidez, o diagnóstico pode ser um desafio, dada a necessidade de evitar a radiação. Este relatório detalha informações actualizadas relativamente às recomendações de tratamento materno. Abordamos os desafios diagnósticos e de tratamento que os clínicos enfrentam com tal apresentação de pacientes.

RELATÓRIO DE CASO

Uma mulher de 23 anos de idade, em idade gestacional de 13 semanas e três dias apresentada ao serviço de emergência (DE) com dor abdominal aguda e dispnéia. A paciente acordou às 5:00h com dor epigástrica súbita que se intensificou e se tornou mais difusa quando apresentou às 8:33h. A paciente tinha histórico de lúpus com doença renal em estágio I associada e hipertensão arterial. A paciente tomou intermitentemente esteróides para as crises de lúpus, mas não tinha histórico de sintomas intestinais ou abdominais correspondentes.

Um exame físico mostrou que a paciente tinha uma temperatura de 36,7° Celsius, freqüência cardíaca de 93 batimentos por minuto, pressão arterial de 123/93 milímetros de mercúrio, freqüência respiratória de 18 respirações por minuto, e saturação de oxigênio no sangue de 100%. O paciente encontrava-se em ligeiro sofrimento devido à dor, que tinha aumentado de 6/10 para 8/10 desde o seu início. Ela negou dores semelhantes durante sua gravidez anterior. Ela teve dois episódios de emese com vômito amarelo claro desde que acordou. A paciente apresentou sons intestinais normais, sem sensibilidade no ponto de McBurney, sem sensibilidade suprapúbica e sem sensibilidade do ângulo costovertebral. Ela descreveu dor ao redor do umbigo, que ela acreditava ser diferente em caráter e localização das crises de lúpus, que são freqüentemente caracterizadas por enxaquecas e náuseas.

A imagem de US foi realizada no quadrante inferior direito, mas o apêndice não foi visualizado. A US confirmou com sucesso uma gravidez intra-uterina viva. O exame transvaginal da pélvis mostrou ovários normais e as medidas da biometria fetal foram consistentes com as datas. Após a administração de morfina, a dor da paciente diminuiu e tornou-se localizada no quadrante inferior direito. Um cirurgião foi então consultado e recomendou a RM do abdômen e pelve sem contraste para avaliar o apêndice. A RM do abdômen mostrou apendicite limítrofe com encalhe, espessamento de parede menor, fluido livre, mas sem abscesso (imagens 1-2). O paciente foi diagnosticado com apendicite aguda e foi admitido no serviço cirúrgico. A equipe cirúrgica realizou com sucesso uma apendicectomia laparoscópica e ela recebeu alta no dia seguinte. O relatório patológico confirmou o diagnóstico inicial de apendicite aguda após microscopia do apêndice.

DISCUSSÃO

Apendicite manifesta-se com sintomas semelhantes aos da gravidez; embora rara, afeta aproximadamente uma em 1.500 gestações. É a causa mais comum de cirurgia de emergência não-ginecológica e não-obstetrícia em gestantes.8 A apendicite é difícil de identificar em gestantes devido às características da paciente que obscurecem sinais ou sintomas de outra classe. Os principais sintomas incluem vômitos, anorexia, náuseas, pirexia, taquicardia e dor no quadrante inferior direito.9 O apêndice pode mudar para cima durante a gravidez e as pacientes podem sentir dor no quadrante superior direito ou no flanco direito.8

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O que já sabemos sobre esta entidade clínica?

p>Apendicite é a causa mais comum de cirurgias de emergência não ginecológicas ou obstetrícia.

O que torna esta apresentação da doença relatável?

Esta apresentação é relatável dada a prevalência de apendicite e o grau de vigilância necessário para assegurar o diagnóstico e tratamento adequados.

Qual é o principal ponto de aprendizado?

Ressonância magnética é a última modalidade de diagnóstico por imagem recomendada. As apendicectomias continuam sendo a terapia preferida em relação às abordagens não-operatórias.

Como isso pode melhorar a prática da medicina de emergência?

Aumento da consciência da possibilidade de apendicite entre a população grávida, na qual os sintomas podem ser obscurecidos, poderia melhorar a prática da medicina de emergência.

Técnicas de exame físico convencionalmente utilizadas no diagnóstico, como os sinais de Rovsing e psoas, são ineficazes no caso de pacientes grávidas.10 Além disso, a leucocitose não é uma métrica confiável para pacientes grávidas, pois ocorre fisiologicamente durante a gravidez.9,10 A piúria é observada em 10%-20% das pacientes e pode ser concomitante com bacteriúria assintomática ou sintomática encontrada na população grávida.11 É importante considerar outros diagnósticos gastrointestinais, obstétricos e ginecológicos que apresentam sintomas semelhantes. Sistemas de pontuação não-imagem são ferramentas de diagnóstico úteis para estratificar pacientes com suspeita de apendicite. A pontuação de Alvarado é aquela que foi validada e um corte de pontuação de cinco pode ser útil para descartar o diagnóstico de apendicite. 12,13

Para pacientes não grávidas, a TC tem demonstrado ser o método de diagnóstico mais preciso. As TCs com contraste têm precisão diagnóstica variando entre 91%-95% com especificidade de 90%-95%. Infelizmente, uma TC padrão expõe uma mulher grávida e seu feto a radiações indesejáveis. No caso de uma paciente grávida, o Colégio Americano de Radiologia recomenda a aquisição inicial de imagens usando os EUA, que oferece 67%-86% de sensibilidade e 76%-88% de especificidade quando a aquisição de imagens de pacientes não grávidas.6 O uso dos EUA é freqüentemente dependente do operador e a identificação de apendicite em mulheres grávidas pode ser facilmente prejudicada por gás intestinal e obesidade.14 Para pacientes em seu segundo ou terceiro trimestre tardio, recomenda-se que sejam colocadas na posição oblíqua posterior esquerda ou decúbito lateral esquerdo para permitir o deslocamento do útero aumentado e facilitar o uso de técnicas de compressão graduada.15

Em um estudo retrospectivo de pacientes grávidas, a US foi considerada eficaz na visualização do apêndice apenas em 7% dos casos com 18% de sensibilidade e 99% de especificidade.16 Se um diagnóstico de US de apendicite aguda for indeterminado em uma paciente grávida, a RM deve ser usada. A RM visualiza o apêndice com 100% de sensibilidade e 98% de especificidade.16 A RM não emite radiação ionizante e não tem efeitos adversos conhecidos sobre a mãe ou o feto.17,18 Outros estudos mostraram que a RM tem um valor preditivo positivo de 90,4% e negativo de 99,5%, se o apêndice puder ser identificado.6 A RM é o padrão-ouro atual para o diagnóstico preciso de apendicite em pacientes grávidas após um US inconclusivo.6

A gravidez acrescenta uma camada adicional de desafios de tratamento quando se trata de apendicite. Diagnósticos precisos são importantes para mulheres grávidas que apresentam dor abdominal devido a possíveis complicações decorrentes de uma apendicectomia atrasada ou negativa. Os falsos diagnósticos positivos e as cirurgias subsequentes colocam as mulheres grávidas em risco desnecessário. Um grande estudo retrospectivo demonstrou evidências de uma taxa de perda fetal de 4% e uma taxa de parto precoce de 10% para apendicectomias negativas.3 Dados os riscos associados ao diagnóstico tardio, a prática atual quando se suspeita altamente de apendicite aguda é realizar uma apendicectomia imediata porque qualquer atraso na cirurgia poderia levar a uma ruptura do apêndice e ao aumento da mortalidade fetal.11

O tratamento conservador da apendicite com antibióticos ganhou recentemente atenção como opção alternativa de tratamento, Salminen et al. foram incapazes de demonstrar não-inferioridade em comparação com apendicectomias entre pacientes de 18-60 anos de idade com apendicite aguda sem complicações. Uma abordagem não cirúrgica pode reduzir as taxas de complicações, mas atualmente a eficácia da cirurgia ainda é significativamente maior.20 Portanto, atualmente tanto as apendicectomias abertas quanto as laparoscópicas são consideradas técnicas cirúrgicas apropriadas; entretanto, alguns estudos têm demonstrado que as intervenções laparoscópicas não devem ser realizadas no terceiro trimestre.21

CONCLUSÃO

Quando uma paciente grávida chega à DE com sintomas indicativos de apendicite, a ultra-sonografia é recomendada como primeira linha de diagnóstico. Entretanto, devido à dificuldade de visualizar o apêndice em uma paciente grávida usando ultra-som, a RM é a melhor ferramenta para o diagnóstico. A RM não apresenta o mesmo risco de radiação para o feto que a TC e fornece um poder diagnóstico comparável. Não é raro que a RM não esteja disponível em uma DE, ou tenha disponibilidade limitada durante a noite, o que exigiria uma decisão antecipada para a transferência do paciente para obter estudos diagnósticos de maior nível de cuidado. É importante determinar rapidamente um diagnóstico correto, uma vez que apendicectomias retardadas podem levar a rupturas e, posteriormente, a taxas de mortalidade fetal mais elevadas. O padrão de cuidados após o diagnóstico de apendicite aguda em uma paciente grávida é a consulta cirúrgica para uma apendicectomia de emergência, pois a eficácia e segurança do manejo não-operatório com antibióticos em pacientes grávidas permanece por esclarecer.

p>Consentimento Informado da Paciente e/ou aprovação do Comitê de Revisão Institucional foi obtida e arquivada para publicação deste relato de caso.

Notas de pés

Editor de Seção: Rick A. McPheeters, DO

Texto completo disponível através de acesso aberto em http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Endereço para Correspondência: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Email: [email protected]. 2:112 – 115

Histórico de submissão: Revisão recebida em 26 de agosto de 2017; Enviada em 26 de agosto de 2017; Aceite em 19 de janeiro de 2018

Conflitos de interesse: Pelo acordo de submissão de artigos do CPC-EM, todos os autores são obrigados a divulgar todas as afiliações, fontes de financiamento e relações financeiras ou de gestão que possam ser percebidas como potenciais fontes de enviesamento. Os autores não divulgaram nenhuma.

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