Een 31-jarige Thaise cassaveboerin uit Prachinburi, een provincie in de oostelijke regio van Thailand, meldde zich bij een University Teaching Hospital in Bangkok met koorts en buikpijn sinds een maand (zie Additional file 1: figuur S1). Haar gynaecologische voorgeschiedenis was opmerkelijk voor drie keizersneden en een tuba ligatie. Ze had regelmatig geslachtsgemeenschap met haar man. Ze had geen andere medische aandoening. Ze ontwikkelde een maand lang een constante doffe, ernstige buikpijn in het gebied van het linker onderkwadrant. Ze had ook aanhoudende hoge koorts zonder koude rillingen. Zij klaagde over pijn, zwelling en roodheid van de genitaliën zonder enige zweer. Ze had ook een matige hoeveelheid geurloze witachtige vaginale afscheiding. Ze was binnen een maand ongewild acht kilo afgevallen. Ze bezocht de gynaecoloog en kreeg twee weken orale doxycycline en metronidazol voorgeschreven. Haar gezwollen genitaliën verdwenen, maar ze had nog steeds buikpijn, vaginale afscheiding en hoge koorts. Als cassaveboerin zat ze vaak op de grond in het veld en zwom ze in de vijver.
Bij de presentatie had de patiënte een body mass index van 48 kg/m2. Haar vitale functies waren als volgt: lichaamstemperatuur, 39,5 °C; bloeddruk, 120/60 mmHg; pols, 98 slagen/min; ademhalingsfrequentie, 20 ademhalingen/min. Bij lichamelijk onderzoek waren de huid, de ademhaling en het cardiovasculaire systeem klinisch normaal. Geen lymfadenopathie. Het abdominale onderzoek toonde een transversaal laag abdominaal chirurgisch litteken, een licht opgezwollen, normoactief darmgeluid, matige gevoeligheid in het linker onderkwadrant, geen rebound gevoeligheid, geen waakzaamheid, geen palpabele massa. Lever en milt waren niet palpabel. Splenic saaiheid was negatief. Het genitale onderzoek toonde mild erytheem van de grote schaamlippen, geen zweer. Het bekken onderzoek toonde milde erytheem uitwendige genitaliën, minimale bruinachtige afscheiding binnen vagina en prikkelende pijn aan de linkerkant van haar baarmoederhals.
Initiële laboratorium resultaten. Het volledige bloedbeeld toonde een aantal witte bloedcellen van 15.300 cellen/mm3 met 79% neutrofielen. Hematocriet van 28%, hemoglobine concentratie van 8,8 g/dL, aantal bloedplaatjes van 531.000 cellen/mm3, BUN 6 mg/dL, Cr 0,55 mg/dL, nuchtere glucose van 305 mg/dL, HbA1C van 13,94%. Leverfunctietest toonde AST 33 U/L, ALT 13 U/L, ALP 266 U/L, TB 0,5 mg/dL, DB 0,3 mg/dL, alb 18,7 g/L, glob 39,0 g/L (tabel 1).
Haar röntgenfoto’s van de borstkas waren normaal. Bij haar werd diabetes mellitus type 2 vastgesteld en ze had een glycemische controle met insuline-injectie. Transvaginale ultrasonografie toonde een groot links tubo-ovarium abces van 9,4 × 4,8 cm gelegen aan de voorzijde van haar baarmoeder (Fig. 1). De hemocultuur toonde geen groei van het organisme. Ze kreeg gentamicine en clindamycine intraveneus empirisch gedurende negen dagen; echter, ze verbeterde niet. Een exploratieve laparotomie toonde een linker hydrosalpinx met een pusverzameling van 100 ml tussen de voorwand van de baarmoeder en de linker eileider, die zich uitstrekte tot de voorste rectusschede en de rectusspier. De pus werd afgevoerd en opgestuurd voor een bacteriële kweek en onderzoek naar de gevoeligheid voor antibiotica. De eerste kweekresultaten toonden een schaarse groei van Burkholderia pseudomallei. De behandeling werd vervolgens gestart volgens het gevoeligheidspatroon op dag 14 van de opname. Serum antilichamen tegen melioid antigen met behulp van een in-house indirecte hemagglutinatie (IHA) test waren positief met een titer van 1:2560. Verder onderzoek met computertomografie van het hele abdomen toonde meervoudige splenische abcessen van 0,5-1,3 cm groot en een leverabces van 0,8 cm (Fig. 2). On day 17 of admission she developed surgical wound dehiscence and underwent the second exploratory laparotomy. Operative findings revealed left tubo-ovarian abscess size 4 × 5 cm adhered to left pelvic wall with pus loculated between left rectus sheath and muscle amount of 20 ml.
Transvaginal ultrasonography demonstrating a large left tubo-ovarian abscess size 9.4 × 4.8 cm located at anterior of the uterus
Computer tomography of whole abdomen demonstrating multiple small-size splenic abscesses
The left salpingo-oophorectomy and pus drainage were done (Fig. 3). The pathological examination of excised left adnexa revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue (Fig. 4). After 4 weeks of intravenous ceftazidime, her clinical symptom was improved and repeated ultrasonography of whole abdomen revealed resolution of pelvic collections and hepatosplenic abscesses. She was discharged from the hospital and continue oral co-trimoxazole for 20 weeks.
Gross appearance of the left adnexa demonstrating tumor-like lesion coated with old blood and fibrinous material
Histopathology of left fallopian tube and ovary. Power photomicrograph: revealed chronic and acute suppurative inflammation with necrotic tissue
The final diagnosis was disseminated melioidosis with left tubo-ovarian abscess and hepatosplenic abscesses in newly diagnosed diabetic patient.