Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Daarom wordt bij deze patiënten dobutamine-stressechocardiografie aanbevolen. Surveillance TTE voor asymptomatische patiënten dient elke 3-5 jaar te worden uitgevoerd voor milde AS, elke 1-2 jaar voor matige AS, en elke 6-12 maanden voor ernstige AS. Herhaalde TTE is ook geïndiceerd bij nieuwe of versnelde symptomen.

12-lead elektrocardiogram (ECG) kan linkerventrikelhypertrofie of geleidingsafwijkingen aantonen.

Cardiale katheterisatie wordt minder vaak gebruikt om de diagnose te stellen, maar coronaire angiografie wordt meestal uitgevoerd om te evalueren op concomitante CAD bij oudere patiënten vóór valvulaire interventies.

Het gebruik van cardiale magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) en computertomografie (CT) is toegenomen, maar deze modaliteiten worden nog niet op grote schaal toegepast.

De aanwezigheid van bicuspide AV rechtvaardigt verdere evaluatie van de aortawortel met CT of MRI. Jaarlijks onderzoek wordt aanbevolen als de diameter van de aortawortel of de ascenderende aorta meer dan 40 mm bedraagt.

F. Overbenutte of “verspilde” diagnostische tests in verband met deze diagnose.

Een studie uit 2013 naar echocardiografie in één centrum toonde aan dat 8% ten onrechte werd besteld wanneer de criteria voor gepast gebruik in aanmerking werden genomen. Slechts 20% veranderde het klinisch beheer, maar er is enige discussie over het gebruik van deze metriek om verspilling te bepalen.

III. Default Management.

Medische therapie

Tot op heden is er geen medicatie waarvan bewezen is dat het de progressie van aortaklepziekte voorkomt of vertraagt. Het belangrijkste doel van de behandeling van asymptomatische patiënten is het monitoren van de ziekteprogressie en het vroegtijdig opsporen van symptomen, alsmede het behandelen van cardiovasculaire risicofactoren, met name hypertensie. Inspannende lichaamsbeweging moet worden vermeden bij patiënten met ernstige aortavalvulaire aandoeningen.

• Diuretica moeten worden vermeden, of met voorzichtigheid worden gebruikt indien nodig voor het handhaven van euvolemie bij congestief hartfalen (CHF), aangezien patiënten met ernstige AS voor hemodynamische stabiliteit afhankelijk zijn van de preload.

• Digoxine moet worden gereserveerd voor patiënten met atriumfibrillatie of een slechte LV-systolische functie.

• Angiotensine-converting enzyme (ACE)-remmers worden traditioneel vermeden omdat men vreest dat verlaging van de afterload tot hypotensie zou leiden in het geval van een vaste obstructie aan de AV. Behandeling van hypertensie wordt echter aanbevolen bij patiënten met asymptomatische AS, en ACE-remmers kunnen de remodellering van de LV bevorderen en zelfs een overlevingsvoordeel bieden. De patiënten moeten nauwlettend worden gevolgd.

• Er is geen endocarditisprofylaxe geïndiceerd voor patiënten met AS.

• Statines zijn onderzocht, maar er is onvoldoende klinisch bewijs voor het gebruik van lipidenverlagende middelen om de progressie van calcific aortic sclerosis te vertragen. De genetische aanleg voor een hoog LDL-gehalte is echter in verband gebracht met zowel aortaklepcalcium als AS, zodat prospectieve studies naar de preventie van AS door het gebruik van statines waarschijnlijk zullen volgen.

• Standaardrichtlijnen moeten worden gevolgd voor de behandeling van cardiovasculaire comorbiditeiten zoals coronaire aandoeningen en atriumfibrilleren, waaronder zorgvuldig gebruik van bètablokkers en statines.

chirurgische behandeling

• Aortaklepvervanging (AVR) is de enige effectieve behandelingsoptie. Het chirurgische sterftecijfer voor AVR is 2-5% en neemt verder toe na de leeftijd van 70 jaar, hoewel leeftijd op zich geen contra-indicatie is voor AVR. Er zijn twee verschillende soorten kleppen in gebruik, mechanische kleppen waarvoor levenslange antistolling nodig is en bioprothetische kleppen, waarvoor geen antistolling nodig is, maar die sneller degenereren en waarvoor mogelijk een nieuwe operatie nodig is.

  Transkatheter AV-vervanging (TAVR):

  Percutane aortaballondilatatie dient het best als palliatieve therapie bij AS-patiënten die geen AVR kunnen ondergaan, secundair aan ernstige comorbide aandoeningen of als overbrugging naar chirurgie bij hemodynamisch instabiele patiënten.

Klasse 1 indicaties voor aortaklepvervanging (American College of Cardiology/American Heart Association richtlijnen 2014). Indicaties van klasse IIa en IIb kunnen eventueel in deze richtlijnen worden opgezocht.

• Symptomatische patiënten met ernstige AS.

• Zware AS en LV systolische disfunctie (ejectiefractie minder dan 50%).

• Zware AS die andere cardiale chirurgie ondergaan (coronaire arterie bypass graft, aorta of andere hartkleppen).

A. Onmiddellijke behandeling.

Symptomatische AS moet indien mogelijk worden behandeld met een chirurgische ingreep om de symptomen te verbeteren en het leven te verlengen. Als patiënten met ernstige AS klinisch decompenseren, moet de behandeling gericht zijn op het minimaliseren van de belasting van het hart terwijl de euvolemie gehandhaafd blijft en de symptomen worden behandeld. Voorbeelden hiervan zijn het corrigeren van koorts, anemie, hypoxemie en het behandelen van infecties of trombo-embolische voorvallen. Hypotensie bij een patiënt met kritieke AS is een noodgeval. Deze patiënten moeten onmiddellijk naar een ziekenhuis voor tertiaire zorg worden overgebracht en worden ondersteund met inotrope middelen.

B. Tips voor lichamelijk onderzoek als richtlijn voor behandeling.

Patiënten met ernstige AS verdragen mogelijk geen atriale fibrillatie (AF), wat decompensatie tot hartfalen kan veroorzaken, dus patiënten moeten worden gecontroleerd op AF.

C. Behandeling op lange termijn.

De gemiddelde snelheid van progressie van AS is een jaarlijkse afname van het aortaklepoppervlak met ongeveer 0,1 cm2 per jaar. De mate van progressie is echter zeer variabel en moeilijk te voorspellen bij individuele patiënten. Daarom wordt regelmatige follow-up aanbevolen. Een TTE moet om de 3-5 jaar worden uitgevoerd bij patiënten met milde AS, om de 1-2 jaar bij matige AS en om de 6-12 maanden bij patiënten met ernstige AS.

Asymptomatische patiënten met significante AS op echocardiografisch onderzoek moeten worden doorverwezen naar een cardioloog voor verdere evaluatie, terwijl symptomatische patiënten moeten worden doorverwezen voor chirurgische evaluatie.

Bloedwaardes moeten regelmatig worden gecontroleerd bij patiënten met AS vanwege verhoogde prevalentie van intestinale angiodysplasie en verworven coagulopathie (Heyde-syndroom).

Volwassenen met asymptomatische ernstige AS kunnen een niet-cardiale operatie ondergaan met zorgvuldige hemodynamische monitoring.

D. Veel voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling

Bètablokkers, calciumkanaalblokkers en andere negatieve inotrope medicatie dienen te worden vermeden of met voorzichtigheid te worden gebruikt bij de behandeling van angina pectoris bij patiënten met ernstige AS. Diuretica moeten met voorzichtigheid worden gebruikt.

IV. Behandeling bij co-morbiditeiten

Geen verandering in de standaardbehandeling, behalve dat nierinsufficiëntie agressief moet worden behandeld omdat nierinsufficiëntie in het eindstadium een precipiterende factor is voor AS.

B. Leverinsufficiëntie.

Geen verandering in de standaardbehandeling.

C. Systolisch en diastolisch hartfalen

EAC-remmers kunnen de behandeling van systolisch hartfalen vergemakkelijken, maar moeten bij AS met voorzichtigheid worden gebruikt. Bètablokkers en andere negatieve inotrope medicatie dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt bij de behandeling van angina pectoris bij patiënten met ernstige AS.

D. Coronaire arteriële aandoeningen of perifere vaatziekten

Bijna 50% van de patiënten met AS en angina heeft aanzienlijke geassocieerde CAD. Daarom moet bij patiënten met matige of ernstige AS (ongeacht de symptoomstatus) die zich voor coronaire bypass-transplantatie melden, gelijktijdige vervanging van de aortaklep worden overwogen.

E. Diabetes of andere endocriene problemen

Diabetes moet agressief worden aangepakt, omdat het een risicofactor is voor calcificerende aortasclerose.

F. Maligniteit

Voordat een AVR wordt uitgevoerd, moet de levensverwachting van de patiënt in aanmerking worden genomen.

G. Immunosuppressie (HIV, chronische steroïden, enz.).

Geen verandering in de standaardbehandeling.

H. Primaire longaandoeningen (COPD, astma, ILD)

Geen verandering in standaardbehandeling, maar agressieve preventieve zorg met adequaat medicatiebeheer van longaandoeningen, evenals griep- en pneumokokkenvaccins kunnen helpen decompensatie van hemodynamiek gerelateerd aan AS te voorkomen.

I. Maagdarm- of voedingsproblemen

Eldere patiënten met AS hebben een grotere kans op intestinale angiodysplasie en daardoor een verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen.

J. Hematologische of Coagulatieproblemen

Geen verandering in de standaardbehandeling.

K. Dementie of psychiatrische aandoeningen/behandeling

Geen verandering in de standaardbehandeling.

A. Sign-out Considerations While Hospitalized.

Patiënten met gevorderde AS zijn vochtgevoelig, met een neiging tot zowel longoedeem door overbelasting als hypoperfusie door hypovolemie. Neem lichtheid in het hoofd, pijn op de borst en dyspneu zeer serieus, beoordeel het ritme op atriumfibrilleren en beoordeel de volumestatus. Corrigeer afwijkingen in de volumestatus met de nodige voorzichtigheid.

B. Verwachte verblijfsduur.

N.v.t.

C. Wanneer is de patiënt klaar voor ontslag?

Ontslag moet worden overwogen zodra de onderliggende oorzaak van de ziekenhuisopname, zoals infecties, anemie of longembolie, onder controle is en de volumestatus van de patiënt is geoptimaliseerd.

D. Het regelen van klinische follow-up

N/A

Wanneer moet klinische follow-up worden geregeld en met wie?

AS-patiënten moeten na ziekenhuisopname nauwlettend in de gaten worden gehouden en binnen 1-2 weken een follow-up hebben met hun huisarts/cardioloog.

Welke onderzoeken moeten voor ontslag worden uitgevoerd om het beste eerste bezoek aan de kliniek mogelijk te maken?

Een nieuw gediagnosticeerde patiënt met AS moet ten minste een compleet bloedbeeld (CBC), basismetabool panel (BMP), ECG, röntgenfoto van de borst en TTE hebben. Overweeg BNP voor de prognose.

Welke onderzoeken moeten poliklinisch worden besteld voorafgaand aan of op de dag van het polikliniekbezoek?

Als patiënten worden gestart met diuretica of ACE-remmers of als de dosering wordt gewijzigd, moeten de elektrolyten en de nierfunctie worden gecontroleerd.

E. Plaatsingsoverwegingen.

N.v.t.

F. Prognose en patiëntenvoorlichting.

Er zijn geen gegevens die de rol van medische therapie bij de verlenging van het leven van patiënten met AS ondersteunen. De gemiddelde overleving na het ontstaan van symptomen is zeer slecht: 60 maanden voor angina pectoris, 36 maanden voor syncope en 24 maanden voor hartinsufficiëntie. Patiënten met ernstige symptomatische AS hebben ongeveer 5% jaarlijks risico op plotselinge hartdood (SCD), maar dit is zeldzaam bij asymptomatische patiënten.

Patiënten moeten worden voorgelicht over het belang van het volgen van dagelijkse gewichten en de mogelijke schadelijke effecten van overmatige natrium- en vochtinname. Het is van het grootste belang dat de patiënt en zijn familie worden voorgelicht over het natuurlijke verloop van de ziekte, de behandelingsmogelijkheden en de zorg aan het einde van het leven.

A. Core Indicator Standards and Documentation.

N/A

B. Passende profylaxe en andere maatregelen om heropname te voorkomen.

• Monitor dagelijks gewicht en beenzwelling – Indien toename, bel een huisarts

• Een jaarlijkse griepvaccinatie

• Pneumokokkenvaccinatie

VII. What’s the evidence?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (In deze single-center studie uit Noorwegen werden gedurende 14 jaar 3.273 patiënten gevolgd om de incidentie en prognose van AS in een algemene populatie met chirurgie als behandelingsoptie te documenteren. Zij stelden vast dat AS toeneemt met de leeftijd, en dat de mortaliteit gelijk was bij patiënten met asymptomatische AS, bij patiënten met een aortaklepvervanging en bij de algemene bevolking.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Deze single-center studie uit Japan beoordeelde retrospectief 108 patiënten en toonde aan dat degenen met zeer ernstige AS een lagere overleving en klepgerelateerde gebeurtenisvrije overleving na 3 jaar hebben dan degenen met ernstige AS, zelfs wanneer zij asymptomatisch zijn.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. “5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high chirurgic risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial”. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Dit artikel doet verslag van de follow-up van de internationale multi-site RCT van TAVR versus SAVR voor patiënten met ernstige AS en een hoog chirurgisch risico en toonde aan dat de all-cause mortaliteit op 5-jaar hoog is in beide groepen. Het risico van overlijden na 5 jaar was 62% in de SAVR-groep en 68% in de TAVR-groep, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Deze retrospectieve studie bundelde genoomwijde associatiegegevens over genetische aanleg voor een hoger LDL-cholesterol uit verschillende cohorten met in totaal 6.942 patiënten met subklinisch aortaklepcalcium en meer dan 28.000 patiënten met AS en meer dan 15 jaar follow-up. Zij vonden dat genetische verhoging van LDL geassocieerd is met zowel aortaklepcalcium als AS.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Retrospectief cohortonderzoek in Schotland waarbij een database van meer dan 110.000 TTE’s werd gecombineerd om 2.117 patiënten met AS te identificeren en waarbij deze patiënten werden vergeleken met de bevolkingsdatabase met voorschrijfinformatie en uitkomsten om aan te tonen dat het gebruik van ACEi of ARB’s geassocieerd was met een betere all-cause overleving, zelfs na propensity score analyse.)

Freeman, RV, Otto, CM. “Spectrum van calcificerende aortaklepziekte: Pathogenesis, disease progression and treatment strategies”. Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Uit dit artikel bleek dat aortastenose een complex biologisch proces is, vergelijkbaar met atherosclerose, met accumulatie van lipide deeltjes, chronische ontsteking en actieve calcificatie.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. “Natural history of very severe aortic stenosis”. Circulation. vol. 121. 2010. pp. 151-156. (Deze Europese prospectieve studie met 116 patiënten met asymptomatische, ernstige, geïsoleerde AS en een mediane follow-up van 41 maanden toonde aan dat patiënten met zeer ernstige aortastenose, ondanks het feit dat ze symptoomvrij zijn, een verhoogd risico lopen op myocardinfarct, plotse dood, CHF, en snelle functionele achteruitgang. Deze studie ondersteunt de rol van vroegtijdige electieve aortaklepvervanging bij asymptomatische, ernstige en geïsoleerde patiënten met aortastenose.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Dit zijn de bijgewerkte richtlijnen voor de behandeling van AS door ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. “Randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. pp. 2389-2397. (Deze Britse dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie met een mediane follow-up van 25 maanden toonde aan dat agressieve lipidenverlagende therapie (Lipitor) de progressie van calcificerende AS niet vertraagt.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Dit artikel suggereert dat slechts 20% van de TTE’s het klinisch management verandert, maar dat meer dan 90% voldeed aan de criteria voor gepast gebruik. Er was 8% overmatig gebruik en ook de mogelijkheid dat zelfs de richtlijnen enigszins conservatief zijn.)