What is Dynamic Systems Theory?
Dynamic Systems Theory (DST) is een theorie over motorische ontwikkeling die kan worden toegepast op de behandeling van kinderen met Cerebrale Parese (CP; Darrah & Bartlett, 1995). Het is vooral nuttig om te begrijpen hoe beweging zich ontwikkelt en verandert (Smith & Thelen, 1993), en kan inzicht verschaffen in de bereidheid van een kind om nieuwe motorische vaardigheden te verwerven. Deze theorie stelt voor dat beweging wordt geproduceerd uit de interactie van meerdere subsystemen binnen de persoon, de taak en de omgeving (Thelen, 1989). Alle subsystemen organiseren zich spontaan, of komen samen en interageren op een specifieke manier, om de meest efficiënte bewegingsoplossing voor elke specifieke taak te produceren (Thelen, 1989). DST stelt ook voor dat geen enkel subsysteem het belangrijkst is in dit proces (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Dus, clinici moeten alle aspecten van de taak, de persoon en de omgeving overwegen en evalueren wanneer zij proberen een kind te helpen een nieuwe motorische vaardigheid te leren.
Volgens DST is ontwikkeling een niet-lineair proces (Thelen, 1989). Dit suggereert dat beweging niet wordt ontwikkeld op een continue manier, in een gestaag tempo. Integendeel, een kleine, maar kritische verandering in één subsysteem kan het hele systeem doen verschuiven, resulterend in een nieuw motorisch gedrag (Smith & Thelen, 1993). Deze faseverschuiving, of overgangsperiode, is cruciaal voor de toepassing van DST op de motorische ontwikkeling.
DST kan worden gebruikt als een raamwerk om interventie te begeleiden bij veel kinderen die motorische uitdagingen hebben. In dit overzicht zal DST worden beschouwd als een raamwerk voor het begeleiden van interventie bij kinderen met CP.
Waarom is DST belangrijk voor kinderen met CP?
CP is een aandoening die invloed heeft op beweging en houding, met mogelijke beperkingen in activiteit en participatie (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Kinderen met CP krijgen vaak revalidatiediensten vanaf het moment dat de diagnose wordt gesteld, in de eerste paar levensjaren, tot aan de volwassenheid. Deze diensten voor kinderen met CP en hun families omvatten gewoonlijk verschillende vormen van interventie, consultatie, onderwijs en ondersteuning. De doelen van kinderrevalidatie zijn uiteindelijk het bevorderen van de veilige participatie van het kind in zijn of haar thuis-, school- en gemeenschapsomgeving, terwijl het functionele activiteiten leert (Russell, 2005). Fysiotherapeutische interventie richt zich meestal op de ontwikkeling en het bereiken van motorische vaardigheden, of het “vermogen van het kind om een beweging uit te voeren” (Bartlett & Palisano, 2000, p. 599). Functionele mobiliteit wordt gezien als een belangrijk resultaat van fysiotherapeutische interventie voor kinderen met CP (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Fysiotherapeutische diensten zijn ook gericht op het bevorderen van de gezondheid op de lange termijn en het voorkomen van verdere beperkingen naarmate het kind groeit en verandert (Bartlett & Palisano, 2000).
Evaluaties van fysiotherapiepraktijken laten zien dat kinderen met CP gewoonlijk jarenlang één sessie fysiotherapie per week krijgen, ongeacht hoe hun motorische vaardigheden veranderen of hun bereidheid om nieuwe taken te leren (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). Verschillende studies hebben onderzocht of deze benadering van fysiotherapie kan worden veranderd, en of in plaats daarvan intensieve therapie-uitbarstingen gedurende een bepaalde periode kunnen worden aangeboden, gevolgd door een rustperiode.
Dit type therapieschema blijkt een aantal voordelen te hebben, waaronder:
- Betere motorische resultaten tijdens intensieve stoten (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Behoud van motorische vaardigheden of zelfs voortgezette verbeteringen van motorische uitkomsten tijdens rustpauzes als het kind de nieuwe vaardigheden in verschillende settings kan oefenen (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Verbeterde communicatie tussen therapeuten en gezinnen (Trahan & Malouin, 2002)
- Bevordering van gezinsgerichte zorg (Trahan & Malouin, 2002)
- Betere kosteneffectiviteit (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Hoewel deze benadering veel voordelen blijkt te bieden, blijft het onduidelijk wanneer intensieve therapie moet worden gegeven. Hoe weten artsen wanneer een kind klaar is voor intensieve therapie? Als we deze veranderingsbereidheid bij kinderen met CP klinisch kunnen vaststellen, kunnen we de motorische resultaten en de efficiëntie van de therapie optimaliseren.
Overgangsperioden kunnen worden geïdentificeerd door een tijd van verhoogde variabiliteit (Thelen, 1989), waarin nieuwe bewegingen het meest waarschijnlijk ontstaan (Darrah & Bartlett, 1995). Dit is van cruciaal belang voor therapeutische diensten. Law en collega’s (1998) relateerden het concept van overgangsperioden aan dat van ontwikkelingsbereidheid voor verandering in motorische vaardigheden, suggererend dat overgangsperioden kunnen fungeren als een indicator van gereedheid. DST suggereert dat interventie het meest gunstig zal zijn tijdens deze overgangsperioden, omdat het de tijd is waarin we de meeste kans hebben om verandering te bewerkstelligen, en nieuwe motorische vaardigheden te ontwikkelen. Kortom, DST kan worden gebruikt als een belangrijk kader voor kinderen met CP omdat het voorstelt dat er een verhoogde variabiliteit zal zijn tijdens overgangsperioden (Thelen, 1989), wat betekent dat kinderen zullen experimenteren met bewegingsmogelijkheden, waardoor ze mogelijk variabiliteit in hun motorische prestaties zullen laten zien.
Wat weten we over variabiliteit?
Onderzoekers hebben gesuggereerd dat een zekere mate van variabiliteit belangrijk is voor een gezond systeem en verandering in motorisch gedrag mogelijk maakt (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Dezelfde onderzoekers stelden dat er een “optimale” hoeveelheid variabiliteit is die ons in staat stelt flexibel te zijn in onze bewegingsopties en ons aan te passen aan veranderingen in taken en omgevingen. We weten ook dat te veel variabiliteit (instabiliteit) en te weinig variabiliteit (rigiditeit) beide resulteren in ongezonde systemen die zich niet kunnen aanpassen aan veranderingen (Stergiou et al., 2006).
Er is ook bewijs dat er variabiliteit is in de ontwikkeling. Darrah en collega’s (1998) ontdekten dat typische zuigelingen variabele patronen in de motorische ontwikkeling laten zien, zoals gemeten door de Alberta Infant Motor Scale. Deze onderzoekers toonden aan dat er “pieken en dalen” zijn in de typische ontwikkeling. Dit betekent dat er perioden zijn in de typische motorische ontwikkeling waarin een zuigeling geen nieuwe vaardigheden leert, gevolgd door perioden waarin hij plotseling verschillende nieuwe motorische vaardigheden ontwikkelt (Darrah et al., 1998). Als kinderen met CP deze zelfde trends in motorische ontwikkeling laten zien, dan suggereert dit dat therapie gegeven moet worden voordat het kind een piek ervaart. Therapeuten kunnen deze “pieken” gebruiken om kinderen te helpen nieuwe motorische vaardigheden te leren, en vervolgens mogelijkheden opzetten voor het kind om deze nieuwe vaardigheden te oefenen tijdens de “dalen” in de motorische ontwikkeling.
Wat weten we nog niet?
We weten nog niet hoe we overgangstoestanden klinisch kunnen identificeren. Er zijn nog verschillende onbeantwoorde vragen hierover. Zijn er bepaalde klinische tekenen waar we op kunnen letten om te weten wanneer een kind op het punt staat nieuwe taken te leren, of klaar is om nieuwe vaardigheden te ontwikkelen? We weten niet hoe we de variabiliteit klinisch kunnen meten. Wat wordt als optimale variabiliteit beschouwd? Hoeveel variabiliteit is nodig om een motorisch gedrag te veranderen? We begrijpen niet volledig wat bijdraagt tot de veranderingsbereidheid van een kind of welke factoren daarop van invloed kunnen zijn. Zijn er bepaalde eigenschappen of kenmerken bij een kind die van invloed kunnen zijn op hun bereidheid om nieuwe motorische vaardigheden aan te leren, zoals motivatie? Zijn er factoren in de omgeving van een kind die kunnen worden aangepast, zodat een kind meer klaar is om nieuwe motorische taken te leren?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) dat ouders in staat waren om signalen te herkennen dat hun kind “klaar” was om zelfstandig te gaan lopen, zoals meer kruipen, of vaker de hand van de ouder loslaten tijdens het lopen.
Hoe is dit van toepassing op de klinische praktijk?
Als clinici, ouders en onderzoekers kunnen bepalen wanneer een kind op het punt staat een overgangsperiode door te maken, dan is het volgens DST het meest klaar om nieuwe motorische taken te leren. Therapie kan dan in een intensieve periode worden gegeven, waarbij nieuwe motorische vaardigheden worden gestimuleerd wanneer het kind daar het meest klaar voor is. Dit kan dan worden gevolgd door een rustperiode, waarin het kind de kans krijgt de nieuwe motorische vaardigheden te oefenen in een verscheidenheid van settings. In theorie zou dit het optimale therapieschema zijn om de beste motorische resultaten voor kinderen met CP te bevorderen.
Waar gaan we nu verder?
Er moet nog meer worden gedaan om te begrijpen hoe een overgangsperiode klinisch kan worden vastgesteld. Therapeuten hebben meer klinische instrumenten nodig om de variabiliteit te meten, en richtlijnen over welke hoeveelheid variabiliteit optimaal is, en wat aangeeft dat iemand klaar is voor verandering. We hebben ook meer onderzoek nodig om te onderzoeken welke factoren samenhangen met de veranderingsbereidheid van een kind. Als we deze factoren kunnen bepalen, kunnen we vervolgens bepalen of klinische aanpassingen van een van deze factoren de motorische resultaten verbeteren.
Samenvatting
Revalidatiemedewerkers willen kinderen met CP helpen om deel te nemen aan het leven, thuis, op school en in de gemeenschap. Een van de speerpunten van de therapie is het bevorderen van de motoriek. DST biedt een kader om te bepalen wanneer een kind het meest klaar is om nieuwe motorische vaardigheden te leren. DST suggereert ook dat de motorische ontwikkeling niet-lineair is, en dat er “pieken en dalen” zijn. Door klinisch vast te stellen wanneer een kind het meest toe is aan motorische verandering, kunnen we de therapie voor kinderen met CP optimaliseren. Er is veel bekend over de voordelen van intensieve therapie, gevolgd door rustpauzes; er moeten echter meer vragen worden beantwoord om te bepalen wanneer deze intensieve therapie het beste kan worden aangeboden. Door het onderzoeken van factoren die samenhangen met de bereidheid om te veranderen, kunnen therapeuten meer kennis opdoen over hoe ze kinderen met CP het beste kunnen bieden, om een veilige en volledige participatie te bevorderen.