Wat is de Craniale Cruciate Ligament?
De Craniale Cruciate Ligament, ook wel de Anterior Cruciate Ligament genoemd, is een taaie weefselband die de twee belangrijkste botten van het kniegewricht met elkaar verbindt. Het bovenste deel van het gewricht wordt het dijbeen (Femur) genoemd en het onderste deel van het gewricht wordt het scheenbeen (Tibia) genoemd. De Craniale Cruciate Ligament (kruisband) verbindt het achterste (achterste deel) van het onderste dijbeen met het voorste (voorste deel) van het scheenbeen. Dit ligament helpt buitensporige beweging tussen deze twee botten te voorkomen. Breuk van dit ligament is het meest voorkomende orthopedische letsel bij honden en resulteert in een pijnlijk, instabiel gewricht. Als dit letsel niet wordt behandeld, leidt het tot degeneratieve gewrichtsaandoeningen (artritis).
Wat gebeurt er als een kruisband scheurt?
Als een kruisband scheurt, ervaart de hond plotseling pijn en houdt hij vaak zijn poot omhoog. De hond kan de poot binnen een dag of zo neerzetten en weer gaan gebruiken, maar zal enkele weken mank blijven lopen. Na een aantal weken neemt de aanvankelijke pijn af en is de hond bereid zijn poot meer te gebruiken; het gewricht blijft echter instabiel.
Langere termijn: als uw hond zijn gewicht op de poot zet, schuift het scheenbeen (tibia) naar voren ten opzichte van het dijbeen (femur). U kunt zich voorstellen dat dit pijnlijk kan zijn als het kraakbeen van het gewricht afslijt, wat artritis kan veroorzaken. Deze beweging kan ook overmatige druk uitoefenen op de menisci (C-vormige stukjes kraakbeen in het kniegewricht), wat kan leiden tot schade of scheuren. Geen leuke plek voor Max om te zijn.
Waarom heeft mijn hond deze band gescheurd?
Hoewel dit de meest voorkomende orthopedische blessure bij honden is, is het nog steeds niet helemaal duidelijk waarom deze band scheurt. Er zijn veel theorieën geopperd. Zeker, trauma kan de oorzaak zijn van het scheuren van de gewrichtsband – dit is de meest voorkomende reden voor ligamentbreuk bij mensen. Bij honden lijkt dit echter niet de belangrijkste oorzaak te zijn. Het is bekend dat sommige honden een te grote Tibiale Plateau Hoek (TPA) hebben, maar onderzoek heeft aangetoond dat dit op zichzelf niet voldoende is om de ligamentband te doen scheuren. Sommige onderzoekers denken dat onder normale omstandigheden de spieren van het kniegewricht de belangrijkste krachten zijn die de bewegingen controleren en dat de kruisbanden er zijn als een veiligheidsfactor om overmatige beweging in bepaalde richtingen te voorkomen. Indien er een defect is in deze spiercontrole, zoals door deze onderzoekers wordt gepostuleerd, dan zullen de kruisbanden onder een meer continue spanning staan dan bij een normale hond, hetgeen zal leiden tot hun verslechtering. Inderdaad, de meeste gescheurde ligamenten die we zien zijn geen plotselinge scheuren. In plaats daarvan zijn het gedeeltelijke rupturen die tot volledige rupturen leiden. In de meeste gevallen, wanneer het gewricht geopend wordt, zelfs bij een “verse breuk”, is er duidelijk bewijs dat er al langere tijd artritis in het gewricht aanwezig is, wat wijst op abnormale beweging (en slijtage) gedurende een langere periode. Deze eerdere verslechtering is wat uiteindelijk leidt tot de uiteindelijke scheuring van de kruisband.
Waarom moet mijn hond geopereerd worden?
Als uw hond de kruisband scheurt, is een operatie helaas de enige echte optie. Als de kruisband is gescheurd, ontstaat er een schuifkracht wanneer uw hond gewicht probeert te dragen op de poot. Deze schuifkracht zorgt ervoor dat het dijbeen naar achteren glijdt over het oppervlak van het tibiale plateau. Deze abnormale beweging leidt tot overmatige slijtage van het kraakbeenoppervlak, wat verdere artritische veranderingen in het gewricht veroorzaakt. Bovendien beschadigt deze abnormale beweging vaak de kraakbeenkussentjes in het gewricht, bekend als de menisci. Beschadigde menisci leiden ook tot verdere artritische veranderingen. Veel honden ontwikkelen zo’n ernstige artritis dat hun poot constant pijn heeft. Pijn is zeker niet wat we voor onze huisdieren willen!
Waarom bevelen verschillende chirurgen verschillende procedures aan?
Al vele jaren stellen verschillende chirurgen verschillende procedures voor om een gescheurde craniale kruisband te repareren. Verscheidene procedures zijn terzijde geschoven, omdat gebleken is dat zij inferieur zijn aan nieuwere procedures. Onderzoekers hebben de follow-up-gegevens geanalyseerd en daaruit is gebleken dat bepaalde procedures niet zo goed zijn als aanvankelijk werd gedacht. Dit is een normale gang van zaken in de geneeskunde (zowel de menselijke als de veterinaire). Dit betekent niet dat de operaties die 20 jaar geleden, of zelfs 5 jaar geleden werden voorgesteld, verkeerd waren. Het betekent alleen dat wij, als goede chirurgen, er voortdurend naar streven om datgene voor te stellen waarvan wij (op dat moment) denken dat het de beste alternatieven zijn.
Welke operaties worden er op dit moment gedaan voor een gescheurde ACL?
The four most common techniques done today in Veterinary Practices:
- The extracaspular suture (MRIT)
- Tightrope CCL
- Tibial tuberosity advancement (TTA)
- Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO).
There are some commonalities between these techniques. All strive to achieve stability of the stifle joint. Keys to having a successful outcome with any of these techniques are:
- Case selection
- Knowledge of anatomic landmarks used for the technique
- Knowledge and proper application of the technique
- Appropriate postoperative and home care
- Appropriate rehabilitation
Potential complications that can be seen with any of these techniques include:
Infectie (incisie of implantaat gerelateerd)
- Failure of repair
- Persistente instabiliteit
- Implantaat Failure
- Progressie van artritis
- Ongaande kreupelheid
Wat is de laterale hechting procedure ( MRIT) voor stabilisatie van een ACL scheur bij de hond?
Bij de laterale hechting wordt hechtmateriaal gebruikt om het gescheurde ligament in een andere positie te plaatsen dan waar het normaal zit. Hoewel het de functie van het oorspronkelijke ligament nabootst, heeft het niet dezelfde biomechanische eigenschappen als het ligament, waardoor de knie niet in staat is om te presteren zoals het oorspronkelijk deed. Een deel van het normale bewegingsbereik gaat verloren. Uiteindelijk zal ook deze tijdelijke gewrichtsband breken. De theorie is dat uw hond littekenweefsel opbouwt rond het tijdelijke ligament in de knie om te fungeren als een stabilisator op lange termijn. Dit littekenweefsel zal op lange termijn resulteren in een verminderde bewegingsvrijheid van de knie van uw huisdier.
Wat zijn de voor- en nadelen van de Laterale Hechting?
Er zijn veel variaties van de Laterale Hechting, maar ze zijn in principe allemaal vergelijkbaar. Ze omvatten de plaatsing van een kunstvezel aan de buitenkant van het gewricht om te proberen de abnormale beweging te stabiliseren. Indien correct uitgevoerd, zal deze procedure vaak werken bij honden van kleine rassen. Deze procedure zal eerder mislukken bij honden van grotere rassen. Bij deze procedure is er een neiging om het kunstmatige ligament te strak aan te spannen om alle overmatige gewrichtsbeweging te elimineren. Tijdens dit proces is er vaak sprake van overmatige druk op het gewricht, wat leidt tot beschadiging van het kraakbeen en tot een afname van de normale bewegingsvrijheid. De meeste mensen denken dat deze kunstmatige ligamenten na verloop van tijd allemaal zullen breken, dus het echte voordeel kan zijn dat de poot in een gedwongen rustpositie wordt gehouden, terwijl het lichaam van de hond voldoende littekenweefsel rond het gewricht opbouwt, waardoor de abnormale beweging wordt beperkt. Hoewel deze procedure al lange tijd bestaat, wijken veel chirurgen af van deze procedure naar nieuwere procedures.
Wat is de Tightrope CCL Procedure voor gescheurde ACL?
De TightRope Procedure is een variatie op de laterale hechting procedure. Het kunstmatige ligament dat wordt gebruikt is ZEER sterk, maar het heeft het nadeel dat het een gevlochten materiaal is. Alle gevlochten materialen hebben het ongelukkige risico van het herbergen van bacteriën. Als besmetting optreedt tijdens de chirurgische ingreep, kan de resulterende infectie een grote ramp zijn.
Wat is de TPLO procedure?
TPLO staat voor tibial plateau leveling osteotomy. In de normale knie helt de bovenkant van het scheenbeen naar achteren. Hierdoor kan het dijbeen naar achteren glijden over deze tibiale helling. Het is dit glijden dat de pijn veroorzaakt wanneer de gewrichtsband scheurt. TPLO verwijdert deze achterwaartse helling van het scheenbeen en stabiliseert de knie. Het verwijderen van deze helling van het scheenbeen verandert de manier waarop de quadriceps spier aan het scheenbeen trekt en stelt de spier in staat om de taak van de gescheurde ACL over te nemen.
Wat zijn de voor- en nadelen van de TPLO procedure?
De TPLO procedure is ontworpen om de helling van het Tibiale Plateau te veranderen. Zoals eerder vermeld, heeft het Tibiale Plateau een neerwaartse helling. De voorstanders van deze procedure beweren dat een te grote helling de oorzaak is van de scheuring van de kruisband. Helaas heeft onderzoek dit niet kunnen staven. Onderzoek naar de Tibiale Plateau Hoek (TPA) van zowel honden als wolven, heeft aangetoond dat de graad van de TPA niet gecorreleerd is met een scheuring van de kruisband. Zou het veranderen van die hoek dan de juiste operatie zijn? Over die vraag wordt momenteel actief gedebatteerd. Tijdens deze operatie wordt de bovenkant van het scheenbeen (het gewichtdragende oppervlak) doorgesneden en een paar graden gedraaid om de helling van het Tibiaal Plateau te verkleinen. Dit doorgesneden bot wordt vervolgens weer vastgezet met een zware roestvrijstalen plaat en talrijke schroeven. Het is aangetoond dat honden vrij snel na de operatie gewicht op de poot kunnen dragen. Maar er is ook aangetoond dat er na de operatie nog wat artritis optreedt, wat erop wijst dat er nog wat abnormale beweging in het been kan zijn. Een zoektocht in de literatuur geeft aan dat er nog wat abnormale beweging kan blijven in de vorm van een Pivot Shift. Sommige van deze honden schijnen ongemak te ondervinden bij koud weer. Het is mogelijk dat de dikke roestvrij stalen plaat hiervoor verantwoordelijk is. Aangezien de snede in het bot op het gewichtdragende oppervlak van het scheenbeen is gemaakt, is het gebruik van een dikke plaat essentieel om de twee botten te helpen weer aan elkaar te genezen.
Wat is de TTA procedure?
TTA staat voor tibial tuberosity advancement. De procedure houdt in dat de aanhechting van de patellapees op het scheenbeen naar voren wordt verplaatst, waardoor de quadricepsspier de normale taak van de gescheurde ACL kan overnemen door naar voren aan het scheenbeen te trekken om de gescheurde ACL tegen te gaan.
Wat zijn de voor- en nadelen van de TTA procedure?
De TTA of Tibial Tuberosity Advancement procedure is gebaseerd op het onderzoek dat het Patellair Ligament het gewricht kan stabiliseren als het een hoek van 90 graden maakt ten opzichte van het Tibiaal Plateau. Het knieband is een van de sterkste banden in het lichaam en wordt volledig gecontroleerd door een van de grootste spieren in het lichaam, de quadriceps-spier aan de voorkant van het been. Door de tibiale tuberositas naar voren te schuiven, kunnen we de abnormale beweging van voren naar achteren die tibiale stuwing wordt genoemd, verhelpen en ook de neiging tot pivotverschuiving tegengaan. De huidige gedachte is dat deze procedure leidt tot minder artritische verandering in het gewricht. Deze procedure kan met succes worden uitgevoerd bij honden van elke grootte, en is momenteel de voorkeursbehandeling van veel chirurgen.
Waarom blijven sommige chirurgen TPLO operaties uitvoeren, terwijl is aangetoond dat de TTA een betere procedure is?
Er zijn verschillende antwoorden op deze vraag, Ten eerste, het is niet universeel aanvaard dat de ene procedure beter is dan de andere. Het lijkt erop dat de TTA-procedure de beste beschikbare procedure zal zijn, maar dat zullen we over twintig jaar zeker weten! De tweede reden is dat voor de operatie zeer gespecialiseerde apparatuur moet worden aangeschaft, en dat de chirurg bijgevolg een behoorlijke investering heeft gedaan. Het is nogal moeilijk om af te zien van een ingreep waarin je tijd en geld hebt geïnvesteerd. Een derde reden is dat de meeste TPLO chirurgen “goede” resultaten rapporteren. Het feit dat het TTA onderzoek er beter uitziet dan de TPLO betekent niet dat de TPLO operatie fout is. Op dezelfde manier rapporteerden chirurgen die veel van de oudere procedures voor kruisbandherstel deden ook goede resultaten. Zoals ik al zei, zullen de resultaten over twintig jaar duidelijker zijn.
Is de TTA procedure alleen voor honden van grote rassen?
De TTA procedure kan met succes worden uitgevoerd bij vrijwel elke grootte hond. Er worden implantaten gemaakt voor honden van 10 pond tot meer dan 120 pond.
Ik heb gehoord dat mijn hond later hetzelfde probleem kan krijgen aan de andere poot. Is dit waar?
De statistieken vertellen ons dat 35-40% van de honden een scheuring van de kruisband in de andere poot zal krijgen. Het is waarschijnlijk dat de onderliggende artritische verandering die tot de eerste breuk heeft geleid, al in de andere poot is begonnen.
Wat kan ik doen om de kans te verkleinen dat mijn hond aan de andere poot geopereerd moet worden?
Om dit te voorkomen, beperk de beweging tijdens het herstel, werk aan de revalidatie, en verminder het gewicht van uw huisdier.
Wat is de “beste” operatie voor een gescheurde ACL bij de hond?
Er is niet één beste operatie. Wat belangrijk is om te onthouden, is dat GEEN enkele chirurgische ingreep de hond volledig zal genezen. De behandeling van ACL letsel bij de hond is een levenslang proces, dat revalidatie, voeding (gewichtscontrole), en chronisch/intermitterend gebruik van pijnstillende medicatie en/of neutraceutische producten inhoudt. Honden die een TPLO- of TTA-operatie hebben ondergaan, kunnen en zullen vaak de rest van hun leven periodes van stijfheid en kreupelheid hebben, omdat geen enkele ingreep in staat is de artrose in de knie te stoppen en/of terug te draaien. Verrekkingen van ligamenten, spieren en littekenweefsel in de knie zijn een zeldzaam probleem voor de rest van het leven van uw hond. Ondanks al onze inspanningen zullen sommige honden nooit meer hun atletische status van voor de blessure terugkrijgen, vanwege de chroniciteit van het oorspronkelijke letsel aan hun poot.
Waarom bevelen dierenartsen de ene chirurgische ingreep aan boven de andere?
Veel dierenartsen hebben vertrouwen in het uitvoeren van de laterale hechting bij uw hond. Complicaties zijn gemakkelijker te behandelen in vergelijking met TTA of TPLO, en de TTA of TPLO kan worden gebruikt om de laterale hechting te vervangen als er iets mis mocht gaan. TTA en TPLO zijn beter in het herstellen van de normale biomechanica van de knie van de hond. Een dierenarts zal geneigd zijn de procedure aan te bevelen waar hij/zij zich het meest comfortabel bij voelt, en waarmee hij/zij het meeste succes heeft.
Waarom beveelt mijn arts een TTA NIET aan boven een TPLO?
TPLO is alleen geïndiceerd boven een TTA als uw hond een steile tibiale plateau hoek heeft (de bovenkant van het scheenbeen) of als uw hond kromme poten heeft Er zijn geen andere redenen om een TPLO uit te voeren dan een TTA, behalve voor het gemak van de arts om de ene procedure uit te voeren (of aan te bevelen) boven de andere. Veel artsen begrijpen de TTA nog niet.
Mijn hond heeft onlangs een TTA laten doen, en nu is de poot erg opgezwollen. Wat moet ik doen?
De zwelling bevindt zich meestal net voorbij de operatieplaats. Dit is meestal te wijten aan een uitgebreide bloeding van de bottransplantatieplaats in het scheenbeen om het geënte gebied op te vullen. Dit kan worden vermeden door een bottransplantaat van elders in het lichaam te gebruiken, of door een synthetisch product zoals Velocity(R) te gebruiken. Als u deze zwelling ziet, zorg er dan voor dat uw huisdier een paar dagen zo veel mogelijk van de poot afblijft, en dat u de poot de komende week 3-4 keer per dag ijs geeft. De zwelling zal verdwijnen. Als het te veel wordt, kan de incisie opzwellen.
Mijn dierenarts vertelde me dat mijn huisdier een “gescheurde ACL” heeft en dat hij een TPLO moet laten doen. Wat zijn mijn opties?
Niet alle honden hebben een TPLO nodig om de kniefunctie te herstellen. Bij honden die minder wegen dan 40 pond kan een andere techniek, vaak de “laterale hechttechniek” genoemd, even goed werken. Deze techniek is niet geschikt voor honden met overgewicht. Het herstel is trager, maar de meeste honden van deze grootte bereiken een bijna normale functie in het ledemaat. Deze procedure werkt niet zo goed bij grotere honden. Het is belangrijk dat, als u de laterale hechtingstechniek gaat gebruiken, deze hechtingen in een isometrische positie worden geplaatst, en idealiter worden bevestigd met behulp van bottunnels. Uw huisdier kan ook een zeer goede kandidaat zijn voor de TTA procedure.
Wanneer zou u TPLO verkiezen boven TTA?
Bij honden met een te grote tibiale plateau hoek van meer dan 30 graden, op verzoek of in afwachting van de klant, bij showhonden (TTA kan een misvorming ten opzichte van de normale poot laten zien)
of bij hoekige misvormingen van de ledematen moet TPLO worden uitgevoerd in plaats van TTA.
Wat zijn de voordelen van TTA boven TPLO?
- De TTA is minder invasief, maar is niet geschikt voor honden met zeer steile tibiale plateau hoeken of zeer grote/zeer kleine honden)
- De TTA is de nieuwste chirurgische procedure voor de behandeling van craniale kruisbanddeficiëntie bij de hond. TPLO komt vaker voor dan TTA, maar TTA werd pas in 2005 in de klinische praktijk gebracht, terwijl TPLO al sinds de jaren 1990 bestaat.
- De kosten variëren per kliniek, maar zijn vergelijkbaar tussen TTA en TPLO.
- Het grootste verschil tussen de twee procedures is dat TTA de tibiale tuberositeit craniaal verplaatst om te helpen de quadriceps te gebruiken om craniale tibiale stuwkracht te neutraliseren. TPLO ondersnijdt het gewrichtsoppervlak en roteert het zodat de stuwkracht wordt geneutraliseerd. Vanwege de snede en de dissectie is de TPLO invasiever dan de TTA, dus patiënten die een TTA hebben ondergaan zijn meestal sneller comfortabeler. TPLO veroorzaakt een toename van de krachten in de knie, permanent verlies van een deel van de bewegingsvrijheid, verschuiving van het draaipunt als gevolg van meer spierontleding, en de knie is moeilijker te strekken voor de patiënt na de operatie.
- TTA is sneller, gemakkelijker uit te voeren, en in de juiste handen zijn er zeer weinig complicaties
- Het is te vroeg om het resultaat op lange termijn van de TTA te voorspellen, maar tot nu toe ziet het er veelbelovend uit.
Mijn hond heeft slechte heupen en een gescheurde ACL. Moet ik doorgaan met opereren?
Absoluut. De heupen zijn zelden de oorzaak van acuut mank lopen. Als de ACL’s gescheurd zijn, zal uw huisdier alleen maar slechter worden.