Holmium laser enucleatie van de prostaat: Modified Two-Lobe Technique versus Traditional Three-Lobe Technique-A Randomized Study

Abstract

Achtergronden. Holmium laser enucleatie van de prostaat (HoLEP) wordt beschouwd als de standaard endoscopische behandeling van benigne prostaathyperplasie (BPH), maar de traditionele HoLEP operatie veroorzaakt een aantal postoperatieve complicaties. Deze studie trachtte de veiligheid en doeltreffendheid te evalueren van de gemodificeerde twee-lob techniek versus de traditionele drie-lob techniek van HoLEP voornamelijk gericht op het voorkomen van retrograde ejaculatie (RE) en urine incontinentie (UI). Methoden. Van maart 2014 tot februari 2017 werden 191 mannen met BPH willekeurig toegewezen aan twee groepen: 97 ondergingen gemodificeerde twee-lobe techniek; 94 ondergingen traditionele drie-lobe techniek. Alle patiënten werden gedurende 12 maanden gevolgd. Primaire uitkomsten waren incidenties van RE en UI, en secundaire uitkomsten waren international prostate symptom score (IPSS), kwaliteit van leven (QOL), maximale urinestroomsnelheid (MFR), en residuele urine bij de onderzochte patiënten. Resultaten. Vergeleken met de traditionele techniek hadden patiënten in de gemodificeerde groep een statistisch significante afname in frequentie van UI (1,03% vs 8,51%, ) en RE in de 6e maand (33,33% vs 63,64%, ) en 12e maand (13,33% vs 50%, ) en een significante toename in ejaculatoir volume in de 6e maand () en 12e maand (). Bovendien was de gemodificeerde HoLEP gunstiger voor patiënten volgens de verandering van de QoL score op 1 maand (), 3 maanden (), 6 maanden (), en 12 maanden (). Conclusies. De gemodificeerde tweelobtechnologie van HoLEP verminderde de incidentie van RE en UI, waardoor de levenskwaliteit van de patiënten na de operatie verbeterde in vergelijking met de traditionele drielobtechnologie. Deze studie is geregistreerd onder ChiCTR1800018553.

1. Inleiding

Benigne prostaathyperplasie (BPH) is een veel voorkomende medische aandoening bij oudere mannen, en hoewel het kan worden beheerd met medicatie, blijft chirurgie de steunpilaar van de behandeling. Tegenwoordig hebben vele studies de voordelen van HoLEP aangetoond bij het wegsnijden van een grotere hoeveelheid weefsel in vergelijking met transurethrale resectie van de prostaat (TURP) en fotovaporisatie van de prostaat (PVP).

Noch, lange termijn gegevens gaven aan dat enucleatie postoperatieve complicaties kan veroorzaken, waaronder retrograde ejaculatie (RE) en urine incontinentie (UI) . Shigemura et al. meldden dat onder 497 patiënten die door 39 chirurgen waren behandeld, de incidentie van UI >10% bedroeg. Een recente studie meldde een percentage van 73,1% RE na HoLEP . Urologen dachten dat de RE of UI van patiënten na HOLEP waarschijnlijk het gevolg was van overmatige schade aan de blaashals en ander normaal weefsel tijdens de operatie. Wij hebben getracht een aantal aangepaste technieken van HoLEP te introduceren om de incidentie van RE en UI te verminderen op basis van anatomie en fysiologie .

2. Methoden

2.1. Studieopzet

De inclusiecriteria waren als volgt: patiënten van >50 jaar, refractaire LUTS secundair aan BPH, International Prostate Symptom Score (IPSS) van >15, maximale urinestroom (Qmax) van <15 ml/s of patiënten met acute urineretentie secundair aan BPH, wiens poging tot urineren was mislukt, en prostaatgrootte op preoperatieve transrectale ultrasonografie (TRUS) 40-150 ml was. Exclusiecriteria waren de voorgeschiedenis van eerdere prostaat- of urethrale chirurgie en voidingstoornissen die geen verband hielden met benigne prostaathyperplasie. Bij verdenking werd prostaatcarcinoom uitgesloten door biopsie.

Tweehonderd patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria met BPH werden gerekruteerd van maart 2014 tot februari 2017. Patiënten die deelnamen aan de studie werden willekeurig verdeeld in 2 groepen (met behulp van opeenvolgend genummerde enveloppen met de toegepaste behandeling). In de loop van de experimenten werden 3 en 6 patiënten uitgesloten in respectievelijk de gemodificeerde en traditionele groep (figuur 1). De leeftijd van de patiënt, het prostaatvolume, prostaat-specifiek antigeen (PSA), postvoidaal residueel urinevolume (PVR), Qmax, IPSS, Qol score, en International Index Of Erectile Function (IIEF) werden vóór de operaties genoteerd. Peri-operatieve uitkomsten, zoals operatietijd, transfusie frequentie, katheter duur, verblijf in het ziekenhuis, en daling van het HGB niveau werden ook verzameld. Na de operatie werd de follow-up gepland door de onderzoeker die blind was voor de behandelingsgroep op 1, 3, 6 en 12 maanden. Het follow-up protocol omvatte controle van PVR, IPSS, QoL score, Qmax vragenlijsten, IIEF score, UI die werd gediagnosticeerd door een grondige anamnese en padgebruik, urineretentie, ejaculatoir volume en RE die werd geëvalueerd door semenanalyse, en postejaculatoir urineonderzoek. In geval van een significante verslechtering van de micturitieparameters werden verdere onderzoeken uitgevoerd en werden herhalingsoperaties uitgevoerd indien geïndiceerd.

Figuur 1

Stroom van deelnemers door de studie.

2.2. Chirurgische procedures

Alle chirurgische procedures werden uitgevoerd onder algehele anesthesie door één enkele chirurg met 8 jaar ervaring in HoLEP, die 500 HoLEP procedures heeft uitgevoerd. Holmium: YAG laser (vezelgrootte 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Calif.) met een vermogensinstelling van 2 J/40-50 Hz en een 26-F Olympus continu vloeistof irrigatie resectoscoop met 0,9% zoutoplossing als irrigatievloeistof werden gebruikt voor HoLEP. Aan het einde van de operatie werd een 20-F driewegkatheter ingebracht en in situ gehouden tot de urine helder was.

2.2.1. Traditionele HoLEP

HoLEP werd uitgevoerd volgens de procedure eerder vermeld door Tan en Gilling .

Stap 1 (enucleatie van de lobben). Bilaterale insnijdingen in de blaashals werden gemaakt op de posities 5 en 7 uur, en de diepte werd vergroot totdat alle cirkelvormige vezels waren gesplitst. De incisies werden net naast het verumontanum naar beneden verlengd. De distale uiteinden van de insnijdingen in de blaashals werden vervolgens samengevoegd net proximaal van het verumontanum met een transversale insnijding, en de mediane kwab werd ontleed op het kapsel op een retrograde manier in de richting van de blaashals. Vervolgens werden de laterale kwabben aan beide zijden ondermijnd door de initiële incisie van de blaashals lateraal en omtreksgewijs uit te breiden bij de apex, werkend naar de 2 en 10 uur posities. Het vlak werd ontwikkeld vanaf de apex naar de blaashals toe. Er werd ook een incisie in de blaashals gemaakt op de 12-uurspositie, omlaag naar het kapsel. Met een vegende beweging werd de incisie circumferentieel, lateraal en distaal voortgezet, totdat de resectoscoop gedeeltelijk kon worden teruggetrokken, en de bovenste en onderste resectievlakken konden worden gevisualiseerd en verbonden. Zodra elk van de laterale lobben van de blaashals was bevrijd, werd hemostase uitgevoerd met een ongerichte laserstraal.

Stap 2 (morcellatie van de prostaatfragmenten). Een mechanische morcellator verwijderde het weefsel met behulp van heen en weer bewegende bladen en een krachtige afzuiging in de blaas. Fragmenten van het weefsel gingen door de afzuigslang met behulp van een rollerpomp en werden opgevangen in een speciale sok die over het uiteinde van de slang paste.

2.2.2. Gemodificeerde HoLEP

Stap 1 (enucleatie van de lobben). De eerste incisie werd omtreksgewijs gemaakt van de 7-uurspositie tot de 11-uurspositie in de buurt van het verumontanum, en de diepte werd uitgebreid tot het oppervlak van de klieren (figuur 2 stap 1). Vervolgens werden de incisies verlengd tot de 11-uurspositie, ongeveer 1 cm van de blaashals (figuur 2, stap 2). Een vegende beweging werd gebruikt om de incisie voort te zetten tot de 7 uur positie proximaal van de blaashals, lateraal (figuur 2 stap 3). Hierna werden de incisies samengevoegd op de 7-uurspositie nabij het verumontanum (figuur 2 stap 4). Na de incisies werd de laterale kwab grondig enucleated. Zodra de eenzijdige kwab was vrijgemaakt, was er meer ruimte beschikbaar voor het enucleeren van de overige kwabben.
Daarna werd de incisie gemaakt, beginnend vanaf de vorige 7 uur positie proximaal van het verumontanum naar de 1 uur positie, en de diepte werd uitgebreid tot in het oppervlak van de klieren (Figuur 2 Stap 5). Vervolgens, op de 1 uur positie, ongeveer 1 cm van de blaashals, werden de incisies uitgebreid naar binnen (figuur 2 stap 6). Een vegende beweging werd gebruikt om de incisie voort te zetten tot de vorige 7 uur positie proximaal van de blaashals, lateraal (figuur 2 stap 7). Na de incisies werden de resterende kwabben grondig enucleated.
Voorzichtigheid was vereist tijdens de operatie om beschadiging van het slijmvlies van de blaashals en een deel van de membraneuze urethra, evenals de circulaire vezels van de interne urethrale sluitspier te voorkomen (figuur 2(f)). Het slijmvlies van de prostaat urethra van de 11 uur tot 1 uur posities werden bewaard zo veel mogelijk (figuur 2 (g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.

(a)

(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)

Figuur 2

chirurgische procedures van de gewijzigde twee-kwab techniek. (a) Stap 1: De incisie wordt omtreksgewijs gemaakt van de 7-uurspositie tot de 11-uurspositie in de buurt van het verumontanum. (a, b) Stap 2: de incisie wordt verlengd tot 11 uur, ongeveer 1 cm van de blaashals. (b) Stap 3: De insnijding wordt lateraal gemaakt tot op de 7 uur positie nabij de blaashals. (a, b) Stap 4: De incisie wordt terug gemaakt naar het beginpunt. (c) Blaashals nadat de unilaterale kwab is vrijgemaakt. (d) Stap 5: de insnijding wordt omtreksgewijs gemaakt van de 7-uurspositie naar de 1-uurspositie nabij het verumontanum. (d, e) Stap 6: de incisie wordt verlengd tot 1 uur, ongeveer 1 cm van de blaashals. (e) Stap 7: de insnijding wordt teruggebracht tot 7 uur in de buurt van het verumontanum. (f) Blaashals nadat drie lobben zijn losgemaakt. (g) De slijmvliezen van de prostaat urethra van de 11 uur tot 1 uur posities worden behouden.

Stap 2 (morcellatie van de prostaatfragmenten). Morcellatie werd uitgevoerd zoals vermeld in stap 2 van paragraaf 2.2.1. Voor het einde van de operatie werd routinematig 20 mg IV furosemide toegediend; vervolgens werd een 22-F drieweg Foley katheter in de blaas geplaatst en aangesloten op een drainagezak.

2.3. Statistische analyse

Ononderbroken gegevens werden genoteerd als gemiddelde ± SD, indien normaal verdeeld, of als gemiddelde rang, indien niet normaal verdeeld. Normaal verdeelde gegevens werden geanalyseerd met de Student’s t test, terwijl de Wilcoxon rank sum test werd gebruikt voor gegevens die niet normaal verdeeld waren. Categoriale gegevens werden vergeleken met de chi-kwadraat toets of Fisher’s exact test (verhoudingen). waarden van <0.05 werden als statistisch significant beschouwd. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).

3. Results

As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).

Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).

Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.

Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.

4. Discussion

In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Een groot aantal studies bevestigt dat het behoud van de blaashals een snelle terugkeer van de urinaire continentie bevordert. Het preprostatische deel van de urinebuis is ongeveer 1 cm lang, strekt zich uit van de blaasbasis tot de prostaat, en is verbonden met een cirkelvormig manchet van gladde spiervezels (de interne urethrale sluitspier) . Bovendien heeft onderzoek aangetoond dat er een fibromusculaire weefsel genaamd anterior kwab, die minder klierweefsel dan andere in de buik van de prostaat urethra bevat . Bovendien verhoogt het selectieve behoud van partiële epithelia in de voorwand van de urinewegen de epithelialisatie van de urinewegen na chirurgisch trauma en minimaliseert aldus de irritatie van de operatiewond door urine en vermindert littekenvorming . Bovendien heeft het urethrale membraan, dat niet werd doorgesneden tussen de 11 en 1 uur positie, naar onze mening de vorm van de prostaatfossa behouden en bijgedragen aan het versnellen van de prostaatcontracties. In de huidige studie biedt selectieve transurethrale resectie van de prostaat, waarbij het urethrale membraan tussen de 11- en 1-uurspositie behouden blijft, een effectiever en veiliger alternatief voor TURP voor BPH-patiënten met een klein volume.

De resultaten toonden aan dat het optreden van RE en UI laag was met respectievelijk 33,33% en 1,03% in de gemodificeerde groep. De verandering van de QoL score was beter in de gemodificeerde groep dan in de traditionele groep op de 1e, 3e, 6e, en 12e maand na de operatie. Een grootschalig multinationaal onderzoek onder ongeveer 14.000 mannen tussen de 50 en 80 jaar, benadrukte dat de ejaculatie functie een belangrijke rol speelt in de QoL, zelfs bij oudere mannen met symptomatische BPH . Ook meldden sommige artikelen dat patiënten met RE een hogere QoL-score hadden en dit kwam overeen met onze resultaten. De verandering van de maximale urinestroom was significant lager in de gemodificeerde groep dan in de traditionele groep. Wij denken dat dit komt doordat in de gemodificeerde groep meer detrusorweefsel en urethraal membraan behouden bleven dan in de traditionele groep, wat resulteerde in een hogere stromingsweerstand. Hoewel de afname van de maximale urinestroom wees op de mogelijkheid van strictuur of obstructie van de urethra, was de Qmax van beide groepen nog steeds binnen het normale bereik. Bovendien vertoonde de frequentie van postoperatieve urineretentie geen significante verschillen tussen de twee groepen.

Echter, een recente studie dacht dat het sluiten van de blaashals misschien niet belangrijk was voor het behouden van antegrade ejaculatie. Kim et al. vermeldden twee artikelen , die hebben aangetoond dat retrograde ejaculatie optrad bij patiënten na retroperitoneale lymfadenectomie voor testis tumor met een gesloten blaashals. Echter, deze twee artikelen zeiden niet dat RE niet zou optreden wanneer de blaashals was vernietigd. Kim et al. noemden ook drie andere artikelen om uit te leggen dat patiënten orthostatische ejaculatie konden ondergaan na prostaatsparende cystectomie en neobladdervorming. Echter, in al deze drie artikelen waren er patiënten die retrograde ejaculatie hadden na de operatie. Naar onze mening konden we bij gebrek aan vergelijking niet de conclusie trekken dat RE geen correctie had met de structuur van het blaashalsgebied. In onze studie hebben wij selectief het slijmvlies van de blaashals, de cirkelvormige vezels van de interne urethrale sluitspier, en het urethrale membraan tussen de 11 en 1 uur positie behouden in de gemodificeerde HOLEP groep, maar niet in de traditionele groep. De resultaten toonden 33,33% RE in de gemodificeerde groep, maar 63,64% in de traditionele groep. Dit zou het gevolg kunnen zijn van het sluitingsmechanisme van de blaashals en het behoud van de vorm van de prostaatfossa.

Verschillende studies hebben aangetoond dat HoLEP een steilere leercurve heeft dan TURP, wat leidt tot aarzeling bij urologen om HoLEP te leren. Placer et al. vonden dat UI werd gezien in de vroege stadia van de autodidactische leercurve hoewel de procedure effectief bleef . Een andere studie toonde aan dat een ervaring van meer dan 20 gevallen een chirurg significant hielp om de post-HoLEP urine-incontinentie van patiënten te verminderen . Gong et al. introduceerden een gewijzigde tweelobbige enucleatietechniek van HoLEP die het werk gemakkelijker te verrichten maakte en de operatietijd verkortte. In hun studie was de incidentie van voorbijgaande incontinentie 2% vanwege het behoud van de externe sfincter. Onlangs presenteerden Miernik en Schoeb een “3-paardsschoen-achtige incisie” HoLEP voor het sparen van de blaashals die gemakkelijker te leren was, maar de incidentie van postoperatieve UI en RE werd niet geregistreerd en bestudeerd.

HoLEP blijft een haalbare behandelingsoptie voor BPH. Verschillen tussen de chirurgische procedures kunnen factoren zijn die de therapeutische uitkomsten beïnvloeden. Onze studie trachtte een nieuwe procedure voor HoLEP te introduceren om de incidentie van UI en RE te verminderen. Zij had echter verschillende beperkingen. Veel patiënten staakten de postoperatieve follow-ups, maar de redenen voor de uitval werden niet onderzocht. Het is mogelijk dat sommige van de afhakers ernstige complicaties ontwikkelden, BPH recidiveerden, of elders behandeling zochten. Bovendien was deze studie een single-center studie waarvan de generaliseerbaarheid bezorgd moet zijn. Vervolgens zal het in de andere instellingen worden opgestart.

5. Conclusie

Wij vonden dat de patiënten in de gemodificeerde groep minder last hadden van postoperatieve urine-incontinentie. Hoewel UI geen significant verschil had tussen de twee groepen in de 12e maand, was er een dalende trend in de cijfers van UI in de gemodificeerde groep. Bovendien hadden RE en het ejaculatievolume een significant verschil in de 6e en 12e maand. In de kliniek stelden we ook vast dat de patiënten in de gemodificeerde groep hun urinaire controle snel herstelden, waardoor ze bijval kregen en de tegenspraak tussen patiënten en artsen afnam.

Afkortingen

Data Availability

The supplementary material contains the original data of this study.

Ethical Approval

This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Alle procedures uitgevoerd in studies met menselijke deelnemers waren in overeenstemming met de ethische normen van de institutionele en / of nationale onderzoekscommissie en met de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen.

Belangenconflicten

De auteurs hebben geen belangenconflicten aan te geven.

Bijdragen van de auteurs

Yichun Zheng was verantwoordelijk voor de projectadministratie. Congcong Xu schreef het oorspronkelijke ontwerp. Caixiu Lin en Zhen Xu waren betrokken bij de visualisatie. Sheng Feng, Mingwei Sun, en Jijun Chen deden de data curatie.

Acknowledgments

Deze studie werd gefinancierd door de Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) en National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).

Supplementary Materials

Het aanvullende bestand zijn de originele gegevens voor de resultaten van alle patiënten. Blad1: gemodificeerde groep. Sheet2: traditionele groep. (Aanvullende materialen)