Latest Considerations in Diagnosis and Treatment of Appendicitis During Pregnancy

Inleiding
Casusverslag
Discussie
Conclusie

INLEIDING

Appendicitis bij zwangere vrouwen is de meest voorkomende oorzaak van niet gynaecologische of obstetrisch-gerelateerde spoedoperaties.1 Appendicitis komt voor bij 0,05% tot 0,07% van de zwangerschappen, met de hoogste frequentie van gevallen tijdens het tweede trimester van de zwangerschap.2 Zwangere vrouwen hebben een grotere kans op perforatie van de appendix, met percentages tot 55%, in vergelijking met 4% – 19% in de algemene bevolking.2 Tijdens de zwangerschap kunnen de symptomen van appendicitis schijnbaar normaal lijken en anatomische veranderingen kunnen de klassieke tekenen vertroebelen, waardoor de diagnose van appendicitis wordt vertroebeld.1 Naast problemen bij de opsporing kunnen onjuiste diagnoses leiden tot negatieve appendectomieën, waardoor foetussen een onnodig risico lopen op spontane abortussen en vroegtijdige bevallingen.3

Wanneer een niet-zwangere patiënt symptomen vertoont die wijzen op appendicitis, zijn transabdominale sonografie en computertomografie (CT) gewoonlijk de beeldvormingsmodaliteiten van keuze. Echografie (US) is een snel en gemakkelijk beschikbaar initieel instrument, maar kan niet doorslaggevend zijn door factoren zoals de vaardigheid van de operateur, de lichaamsbouw van de patiënt, en de intrinsieke resolutie. CT daarentegen heeft een sensitiviteit van 91% en een specificiteit van 90% bij het diagnosticeren van appendicitis.4 Hoewel CT nauwkeuriger is dan US, verschuift de voorkeur van radiologen, om het risico op complicaties bij de foetus als gevolg van blootstelling aan straling te verminderen, naar CT met lage doses en, voornamelijk, magnetische resonantie beeldvorming (MRI) wanneer een eerste US niet diagnostisch is.5,6 Het is niet ongebruikelijk dat MRI niet beschikbaar is op een spoedeisende hulpafdeling, of ’s nachts beperkt beschikbaar is, waardoor een vroege beslissing voor overplaatsing van de patiënt nodig is om diagnostisch onderzoek van een hoger niveau te verkrijgen.

In termen van behandeling is het uitvoeren van een appendectomie de huidige behandeling van keuze. In recent onderzoek wordt een conservatieve, niet-operatieve, antibiotische behandeling als optie onderzocht, maar deze praktijk wordt niet algemeen aanvaard en kan leiden tot recidiverende appendicitis.7 Wij beschrijven overwegingen bij de diagnose en behandeling van vermoedelijke appendicitis bij een zwangere vrouw met een voorgeschiedenis van lupus, nierziekte en hypertensie. Wij beschrijven ook haar zorg met betrekking tot de meest recente richtlijnen in verband met de behandeling van acute appendicitis tijdens de zwangerschap. Omdat de symptomen van appendicitis vergelijkbaar kunnen zijn met die van zwangerschap, kan de diagnose een uitdaging zijn gezien de noodzaak om bestraling te vermijden. Dit rapport bevat actuele informatie over aanbevelingen voor behandeling tijdens de zwangerschap. We gaan in op de diagnostische en behandelingsuitdagingen waarmee clinici bij een dergelijke patiëntenpresentatie worden geconfronteerd.

CASE REPORT

Een 23-jarige vrouw met een zwangerschapsduur van 13 weken en drie dagen meldde zich op de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) met acute buikpijn en dyspneu. De patiënte werd om 5.00 uur wakker met plotselinge epigastrische pijn die verergerde en meer diffuus werd tegen de tijd dat ze zich om 8.33 uur meldde. De patiënte had een voorgeschiedenis van lupus met daaraan gekoppeld stadium I nierziekte en hypertensie.

Een lichamelijk onderzoek toonde aan dat de patiënte een temperatuur had van 36,7° Celsius, een hartslag van 93 slagen per minuut, een bloeddruk van 123/93 millimeter kwik, een ademhalingsfrequentie van 18 ademhalingen per minuut en een zuurstofsaturatie in het bloed van 100%. De patiënte was in lichte nood door de pijn, die sinds het begin was toegenomen van 6/10 tot 8/10. Zij ontkende soortgelijke pijn tijdens haar enige vorige zwangerschap. Ze had twee episodes van emesis met lichtgeel braaksel sinds ze wakker was geworden. De patiënte had normale darmgeluiden, geen gevoeligheid op het McBurney’s punt, geen suprapubische gevoeligheid, en geen costovertebrale hoek gevoeligheid. Ze beschreef pijn rond haar navel, die volgens haar van een andere aard en locatie was dan haar lupusopflakkeringen, die vaak worden gekenmerkt door migraine en misselijkheid.

Er werd een Amerikaanse beeldvorming uitgevoerd van het rechter onderkwadrant, maar de appendix werd niet gevisualiseerd. US bevestigde met succes een levende intra-uteriene zwangerschap. Een transvaginaal onderzoek van het bekken toonde normale eierstokken, en de biometrische metingen van de foetus waren consistent met de data. Na toediening van morfine nam de pijn van de patiënte af en werd gelokaliseerd in het rechter onderkwadrant. Een chirurg werd vervolgens geraadpleegd en adviseerde een MRI van het abdomen en bekken zonder contrast om de appendix te evalueren. De MRI van het abdomen toonde een borderline appendicitis met stranding, lichte wandverdikking, vrij vocht, maar geen abces (afbeeldingen 1-2). De patiënt werd gediagnosticeerd met acute appendicitis en werd opgenomen in de chirurgische dienst. Het chirurgisch team voerde met succes een laparoscopische appendectomie uit en zij werd de volgende dag ontslagen. Het pathologisch rapport bevestigde de initiële diagnose van acute appendicitis na microscopie van de appendix.

DISCUSSIE

Appendicitis manifesteert zich met soortgelijke symptomen als die van zwangerschap; hoewel zeldzaam, treft het ongeveer één op 1.500 zwangerschappen. Het is de meest voorkomende oorzaak van spoedoperaties bij zwangere vrouwen die niet gynaecologisch en niet obstetrisch zijn.8 Appendicitis is moeilijk te herkennen bij zwangere patiënten vanwege de kenmerken van de patiënt die anders klassieke tekenen of symptomen vertroebelen. De belangrijkste symptomen zijn braken, anorexie, misselijkheid, pyrexie, tachycardie en pijn in het kwadrant rechtsonder.9 De appendix kan tijdens de zwangerschap naar boven verschuiven en patiënten kunnen pijn in het kwadrant rechtsboven of in de rechterflank ervaren.8

CPC-EM Capsule

Wat weten we al over deze klinische entiteit?

Appendicitis is de meest voorkomende oorzaak van niet-gynecologische of obstetrisch-gerelateerde spoedoperaties.

Wat maakt deze ziektepresentatie rapporteerbaar?

Deze presentatie is meldbaar gezien de prevalentie van appendicitis en de mate van waakzaamheid die nodig is voor een juiste diagnose en behandeling.

Wat is het belangrijkste leerpunt?

Magnetische resonantie beeldvorming is de meest recente aanbevolen diagnostische beeldvormingsmodaliteit. Appendectomieën blijven de voorkeur genieten boven niet-operatieve benaderingen.

Hoe kan dit de praktijk van de spoedeisende hulp verbeteren?

Het vergroten van het bewustzijn van de mogelijkheid van appendicitis bij de zwangere populatie, waarbij de symptomen verborgen kunnen blijven, kan de praktijk van de spoedeisende hulp verbeteren.

Lichamelijke onderzoekstechnieken die gewoonlijk bij de diagnose worden gebruikt, zoals de Rovsing- en psoas-tekens, zijn ineffectief bij zwangere patiënten.10 Bovendien is leukocytose geen betrouwbare metriek voor zwangere patiënten omdat het fysiologisch voorkomt tijdens de zwangerschap.9,10 Pyurie wordt waargenomen bij 10%-20% van de patiënten en kan samengaan met asymptomatische of symptomatische bacteriurie die wordt aangetroffen bij de zwangere populatie.11 Het is belangrijk om andere gastro-intestinale, obstetrische en gynaecologische diagnoses in overweging te nemen die zich presenteren met vergelijkbare symptomen. Niet-beeldvormende scoringssystemen zijn nuttige diagnostische hulpmiddelen om patiënten met verdenking op appendicitis te stratificeren. De Alvarado score is er een die gevalideerd is en een score cut-off van vijf kan nuttig zijn om de diagnose appendicitis uit te sluiten. 12,13

Voor niet-zwangere patiënten is de CT de meest accurate methode voor de diagnose gebleken. CT’s met contrastversterking hebben een diagnostische nauwkeurigheid die varieert van 91%-95% met een specificiteit van 90%-95%. Helaas stelt een standaard CT een zwangere vrouw en haar foetus bloot aan ongewenste straling. In het geval van een zwangere patiënte beveelt het American College of Radiology een eerste beeldvorming met US aan, die een sensitiviteit van 67%-86% en een specificiteit van 76%-88% biedt bij beeldvorming van niet-zwangere patiënten.6 Het gebruik van US is vaak afhankelijk van de operateur, en de identificatie van appendicitis bij zwangere vrouwen kan gemakkelijk worden belemmerd door darmgas en zwaarlijvigheid.14 Voor patiënten in hun late tweede of derde trimester wordt aanbevolen hen in de linker posterior oblique of linker laterale decubitus positie te plaatsen om verplaatsing van de vergrote baarmoeder mogelijk te maken en het gebruik van graded compression technieken te vergemakkelijken.15

In een retrospectieve studie van zwangere patiënten bleek US slechts in 7% van de gevallen effectief te zijn in het visualiseren van de appendix met 18% sensitiviteit en 99% specificiteit.16 Als een US diagnose van acute appendicitis onbepaald is bij een zwangere patiënt, dient MRI te worden gebruikt. MRI brengt de appendix in beeld met 100% sensitiviteit en 98% specificiteit.16 MRI zendt geen ioniserende straling uit en heeft geen bekende nadelige gevolgen voor moeder of foetus.17,18 Andere studies hebben aangetoond dat MRI een positief voorspellende waarde heeft van 90,4% en een negatief voorspellende waarde van 99,5%, indien de appendix kan worden geïdentificeerd.6 MRI is de huidige gouden standaard voor het accuraat diagnosticeren van appendicitis bij zwangere patiënten na een niet-sluitende US.6

Zwangerschap voegt een extra laag van behandelingsuitdagingen toe bij de aanpak van appendicitis. Nauwkeurige diagnoses zijn belangrijk voor zwangere vrouwen met buikpijn vanwege de mogelijke complicaties als gevolg van een vertraagde of negatieve appendectomie. Fout-positieve diagnoses en daaropvolgende operaties vormen een onnodig risico voor zwangere vrouwen. Een grote retrospectieve studie toonde een foetaal verlies van 4% en een vroeggeboorte van 10% aan bij een negatieve appendectomie.3 Gezien de risico’s die verbonden zijn aan een vertraagde diagnose, is de huidige praktijk om bij een sterk vermoeden van acute appendicitis onmiddellijk een appendectomie uit te voeren, omdat elk uitstel van de operatie kan leiden tot een gescheurde appendix en een verhoogde foetale sterfte.11

Hoewel conservatieve behandeling van appendicitis met antibiotica recent de aandacht heeft gewonnen als alternatieve behandelingsoptie, konden Salminen et al. geen non-inferioriteit ten opzichte van appendectomie aantonen bij patiënten van 18-60 jaar met ongecompliceerde acute appendicitis. 19 Een niet-chirurgische aanpak kan het aantal complicaties verminderen, maar de werkzaamheid van chirurgie is momenteel nog steeds aanzienlijk hoger.20 Daarom worden momenteel zowel open als laparoscopische appendectomieën als geschikte chirurgische technieken beschouwd; sommige studies hebben echter aangetoond dat laparoscopische interventies niet in het derde trimester moeten worden uitgevoerd.21

CONCLUSIE

Wanneer een zwangere patiënt op de spoedeisende hulp komt met symptomen die wijzen op appendicitis, wordt echografie aanbevolen als de eerste lijn voor de diagnose. Omdat het echter moeilijk is de appendix bij een zwangere patiënte met behulp van echografie te bekijken, is MRI het beste hulpmiddel voor de diagnose. MRI brengt niet hetzelfde stralingsrisico voor de foetus met zich mee als CT en biedt een vergelijkbaar diagnostisch vermogen. Het is niet ongebruikelijk dat MRI niet beschikbaar is op de spoedeisende hulp, of ’s nachts beperkt beschikbaar is, zodat snel moet worden besloten de patiënt over te plaatsen om diagnostisch onderzoek van een hoger niveau te laten verrichten. Het is belangrijk om snel een juiste diagnose te stellen omdat uitgestelde appendectomie kan leiden tot scheuren en vervolgens tot een hogere foetale sterfte. Standaardzorg na de diagnose acute appendicitis bij een zwangere patiënte is chirurgische consultatie voor een nood-apendectomie, aangezien de werkzaamheid en veiligheid van niet-operatieve behandeling met antibiotica bij zwangere patiënten nog moet worden opgehelderd.

Gedocumenteerde geïnformeerde toestemming van de patiënt en/of goedkeuring van de Institutional Review Board is verkregen en ingediend voor publicatie van dit casusverslag.

Footnotes

Sectie-editor: Rick A. McPheeters, DO

Volledige tekst beschikbaar via open access op http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adres voor correspondentie: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. E-mail: [email protected]. 2:112 – 115

Submission history: Revisie ontvangen 26 augustus 2017; Ingediend 26 augustus 2017; Geaccepteerd 19 januari 2018

Conflicts of Interest: Door de CPC-EM artikel indieningsovereenkomst, zijn alle auteurs verplicht om alle affiliaties, financieringsbronnen en financiële of management relaties die kunnen worden opgevat als potentiële bronnen van bias bekend te maken. De auteurs maakten er geen bekend.

1. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnanc:, diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.

2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.

3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women Is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.

4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97-106.

5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.

6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-verdachte appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.

7. 2017. Beschikbaar op: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Accessed on July 12, 2017.

8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: Nieuwe informatie die lang gekoesterde klinische overtuigingen tegenspreekt. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.

9. Cappell MS, Friedel D. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.

10. Al-Mulhim AA. Acute appendicitis in pregnancy. Een overzicht van 52 gevallen. Int Surg. 1996;81:295-7.

11. Augustin G. Acuut abdomen tijdens de zwangerschap. 2016:11-7.

12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systemic review. BMC Med. 2011;9:139.

13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Acute appendicitis: diagnostische nauwkeurigheid van Alvarado scoringssysteem. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Concurrent ruptured ectopic pregnancy and appendicitis. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.

15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: first-line imaging modality for pregnant patients with suspected appendicitis. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.

17. Bulas D, Egloff A. Voordelen en risico’s van MRI in de zwangerschap. Semin Perinatol. 2013;37(5):301-4.

18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the foetus. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.

19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibioticatherapie versus appendectomie voor de behandeling van ongecompliceerde acute appendicitis. JAMA. 2015;313(23):2340-8.

20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Chirurgie versus conservatieve antibiotische behandeling bij acute appendicitis: een systematische review en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde trials. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.

21. Malangoni M. Gastro-intestinale chirurgie en zwangerschap. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.