Beta Dit is een nieuwe manier om begeleiding te tonen – uw feedback zal ons helpen deze te verbeteren.
Iedereen kan fouten maken, hoe goed getraind en gemotiveerd hij ook is. Op de werkplek kunnen de gevolgen van dergelijk menselijk falen echter ernstig zijn. Uit analyses van ongevallen en incidenten blijkt dat menselijk falen bijdraagt tot bijna alle ongevallen en blootstellingen aan stoffen die gevaarlijk zijn voor de gezondheid. Veel grote ongevallen, zoals Texas City, Piper Alpha en Tsjernobyl, zijn veroorzaakt door menselijk falen. Om ongevallen en gezondheidsproblemen te voorkomen, moeten bedrijven menselijk falen even goed beheersen als de technische en technische maatregelen die zij daarvoor gebruiken.
De uitdaging is om fouttolerante systemen te ontwikkelen en te voorkomen dat fouten worden geïnitieerd; om menselijke fouten proactief te beheren, moeten deze worden aangepakt als onderdeel van het risicobeoordelingsproces, waarbij:
- Significante potentiële menselijke fouten worden geïdentificeerd,
- Die factoren die fouten meer of minder waarschijnlijk maken worden geïdentificeerd (zoals slecht ontwerp, afleiding, tijdsdruk, werkdruk, competentie, moreel, geluidsniveaus en communicatiesystemen) – prestatiebeïnvloedende factoren (PIF’s)
- Controlemaatregelen worden bedacht en uitgevoerd, bij voorkeur door herontwerp van de taak of apparatuur
Dit kernthema is ook zeer relevant wanneer men lering probeert te trekken uit een incident of bijna-ongeluk. Hierbij gaat het ook om het identificeren van de menselijke fouten die tot het ongeval hebben geleid en de factoren die dergelijke fouten waarschijnlijker hebben gemaakt – PIF’s .
Typen menselijk falen:
Het is belangrijk om te beseffen dat menselijk falen niet willekeurig is; begrijpen waarom fouten optreden en de verschillende factoren die ze erger maken, zal u helpen effectievere controles te ontwikkelen. Er zijn twee belangrijke soorten menselijk falen: fouten en overtredingen.
Een menselijke fout is een actie of beslissing die niet de bedoeling was. Een overtreding is een opzettelijke afwijking van een regel of procedure. HSG 48 geeft een uitgebreidere beschrijving van soorten fouten, maar het volgende kan een nuttige inleiding zijn.
Sommige fouten zijn uitglijders of missers, vaak “handelingen die niet volgens plan waren” of onbedoelde handelingen. Ze doen zich voor tijdens een bekende taak en omvatten vergissingen (bv. op de verkeerde knop drukken of de verkeerde meter aflezen) en fouten (bv. een stap in een procedure vergeten uit te voeren). Dit soort fouten komt vaak voor bij goed opgeleide procedures waarbij de persoon die ze uitvoert zich niet hoeft te concentreren op wat hij aan het doen is. Opleiding kan dit soort fouten niet uitsluiten, maar een beter ontwerp kan de waarschijnlijkheid ervan verkleinen en het systeem toleranter maken.
Andere fouten zijn vergissingen of beoordelings- of besluitvormingsfouten waarbij de “beoogde handelingen verkeerd zijn”, d.w.z. waarbij we de verkeerde dingen doen in de overtuiging dat ze goed zijn. Deze doen zich meestal voor in situaties waarin een persoon niet weet hoe een taak correct moet worden uitgevoerd, hetzij omdat deze nieuw en onverwacht is, hetzij omdat hij niet naar behoren is opgeleid (of beide). Vaak vallen mensen in dergelijke omstandigheden terug op regels die ze uit soortgelijke situaties hebben onthouden, maar die misschien niet correct zijn. Opleiding op basis van goede procedures is de sleutel tot het vermijden van fouten.
Overschrijdingen (niet-naleving, omzeiling, sluiproutes en work-arounds) verschillen van het bovenstaande in die zin dat het gaat om opzettelijke, maar meestal goedbedoelde fouten waarbij de persoon de procedure opzettelijk niet correct uitvoert. Ze zijn zelden kwaadwillig (sabotage) en meestal het gevolg van een voornemen om de taak zo efficiënt mogelijk uit te voeren. Zij doen zich vaak voor wanneer de apparatuur of de taak slecht is ontworpen en/of onderhouden. Fouten die het gevolg zijn van slechte opleiding (d.w.z. mensen zijn niet goed opgeleid in de veilige werkprocedure) worden vaak aangezien voor overtredingen. Inzicht in het feit dat er overtredingen plaatsvinden en de reden daarvoor is noodzakelijk om doeltreffende middelen in te voeren om ze te voorkomen. Collegiale druk, onwerkbare regels en onvolledig inzicht kunnen aanleiding geven tot overtredingen. HSG48 bevat nadere informatie.
Er zijn verschillende manieren om overtredingen te beheersen, waaronder het uitdenken van overtredingen, het nemen van stappen om de opsporing ervan te vergroten, ervoor zorgen dat regels en procedures relevant/praktisch zijn en het uitleggen van de beweegredenen achter bepaalde regels. Door het personeel te betrekken bij het opstellen van regels wordt de acceptatie ervan vergroot. De grondoorzaak van een overtreding aanpakken is de sleutel tot begrip en dus tot het voorkomen van de overtreding.
In deze aide-memoire over menselijke faalwijzen wordt een en ander nader toegelicht, samen met voorbeelden en typische beheersingsmaatregelen.
Inzicht in deze verschillende soorten menselijk falen kan helpen bij het vaststellen van controlemaatregelen, maar u moet oppassen dat u de situatie niet al te eenvoudig voorstelt. In sommige gevallen is het moeilijk om een fout in één categorie onder te brengen – het kan bijvoorbeeld het gevolg zijn van een misstap of een vergissing. Er kan sprake zijn van een combinatie van onderliggende oorzaken die een combinatie van preventieve maatregelen vereisen. Het kan ook nuttig zijn na te denken over de vraag of de fout een nalatigheidsfout is (een belangrijke stap vergeten of over het hoofd zien) of een opzettelijke fout (bv. iets niet in de juiste volgorde doen of de verkeerde controle gebruiken), en maatregelen te nemen om dat soort fouten te voorkomen.
De waarschijnlijkheid van dit menselijk falen wordt bepaald door de conditie van een eindig aantal “prestatiebeïnvloedende factoren” , zoals ontwerp van interfaces, afleiding, tijdsdruk, werkdruk, competentie, moreel, geluidsniveaus en communicatiesystemen.
Kernprincipes bij het managen van menselijk falen:
- Menselijk falen is normaal en voorspelbaar. Het kan worden geïdentificeerd en beheerd.
- De industrie moet het verminderen van fouten op een gestructureerde en proactieve manier aanpakken, met evenveel striktheid als de technische aspecten van veiligheid. Het beheer van menselijk falen moet een integrerend deel uitmaken van het veiligheidsbeheerssysteem.
- Een slecht ontworpen activiteit kan vatbaar zijn voor een combinatie van fouten en er kan meer dan één oplossing nodig zijn.
- Betrek werknemers bij het ontwerp van taken en procedures.
- Risicobeoordeling moet vaststellen waar menselijk falen bij veiligheidskritische taken kan voorkomen, welke prestatiebeïnvloedende factoren dit waarschijnlijker maken en welke beheersmaatregelen nodig zijn om het te voorkomen.
- Bij onderzoek naar incidenten moet worden nagegaan waarom mensen hebben gefaald, in plaats van te stoppen bij ‘operator error’.
Gemeenschappelijke valkuilen bij het managen van menselijk falen:
Er komt meer kijken bij het managen van menselijk falen in complexe systemen dan alleen naar de acties van individuele operators kijken. Het beheer van de prestaties van het personeel dat een belangrijke rol speelt bij het voorkomen en beheersen van risico’s heeft echter wel degelijk zin, mits ook wordt gekeken naar de context waarin dit gedrag zich voordoet.
Bij het beoordelen van de rol van mensen bij het uitvoeren van een taak, moet u oppassen dat u niet:
- Bedieners behandelen alsof ze bovenmenselijk zijn, in staat om heldhaftig in te grijpen in noodsituaties.
- Aannemen dat een operator altijd aanwezig zal zijn, een probleem zal detecteren en onmiddellijk de juiste actie zal ondernemen.
- Aannemen dat mensen altijd procedures zullen volgen.
- Veronderstellen dat operators goed zijn opgeleid, terwijl niet duidelijk is hoe de verstrekte training zich verhoudt tot het voorkomen of beheersen van ongevallen.
- Veronderstellen dat operators zeer gemotiveerd zijn en dus niet vatbaar zijn voor onbedoelde fouten of opzettelijke overtredingen.
- De menselijke component volledig negeren en de menselijke prestaties helemaal niet bespreken in risicobeoordelingen.
- Technieken onjuist toepassen, zoals elke taak ter plaatse in detail beschrijven en daardoor het zicht verliezen op het richten van middelen waar ze het meest effectief zullen zijn.
- In kwantitatieve risicobeoordeling precieze waarschijnlijkheid van menselijk falen geven (meestal een zeer lage kans op falen aangeven) zonder aannames/gegevensbronnen te documenteren.
Bedrijven moeten nagaan of een van de bovenstaande punten van toepassing is op de manier waarop hun organisatie met menselijke factoren omgaat.
Meer informatie over het managen van menselijk falen:
- Aide Memoire menselijk falen – Deze aide memoire geeft meer informatie over de verschillende soorten falen en passende beheersmaatregelen.
- Fouten beperken en gedrag beïnvloeden (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Essentiële algemene HSE-leidraad voor de industrie over menselijke factoren – een eenvoudige inleiding.
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.