Michael Rothschild, MD

Grote amandelen

Adenoïd

Hoe beïnvloeden amandelen en adenoïden de slaap?
De weg die lucht aflegt van de neus door de keel naar de longen wordt de luchtweg genoemd. De amandelen en adenoïden vormen een ring van weefsel achter in de keel. Als de amandelen en adenoïden groot zijn, vernauwen ze de luchtweg en verminderen ze de stroom van lucht in en uit de longen.
Zelfs als de amandelen en adenoïden erg groot zijn, veroorzaken ze meestal geen grote ademhalingsproblemen als een kind wakker is. Ze kunnen minder ernstige klachten veroorzaken, zoals een voortdurende verstopte neus, “nasaal” spreken, kwijlen of de gewoonte om de mond open te houden, maar dit zijn op zichzelf minder vaak redenen voor een operatie.
Tijdens de slaap zijn er ritmes van verandering, die resulteren in diepere en ondiepere slaapniveaus. Dit staat bekend als slaaparchitectuur, en normale patronen hiervan zijn van cruciaal belang om ’s nachts goed uit te rusten. Tijdens de diepere fasen van de slaap ontspannen de spieren van de keel. Lucht die door de vernauwde ruimte stroomt, leidt tot een daling van de luchtdruk. Door de combinatie van ontspannen spieren en lage druk zakt de keel dicht en kan het kind tijdelijk niet ademen (apneu). Dit veroorzaakt een daling van het zuurstofgehalte in de bloedbaan en een stijging van het kooldioxidegehalte.
De hersenen houden deze waarden altijd in de gaten, zelfs tijdens de slaap. Uiteindelijk zullen de hersenen ervoor zorgen dat het kind gedeeltelijk wakker wordt, waardoor het in de ondiepere fase van de slaap komt. De spierspanning keert dan terug, en de keel gaat open – vaak met een hijg. Een kind kan in een uur veel van deze cycli doorlopen, wat leidt tot een verstoring van de normale slaappatronen, met minder tijd in de diepere fasen. Deze aandoening staat bekend als obstructieve slaapapneu (OSA).
Wat is het verschil tussen snurken, slaapverstoorde ademhaling en obstructieve slaapapneu?
Slaapverstoorde ademhaling (SDB) is een algemene term, die verwijst naar elke vorm van verstoring van de ademhaling die optreedt tijdens de slaap. Obstructieve slaapapneu (OSA) is een ernstige vorm van SDB, waarbij de ademhaling volledig stopt totdat de patiënt wakker genoeg wordt om de luchtweg te openen en weer te gaan ademen. Meestal wordt de patiënt niet helemaal wakker, maar gaat hij naar een lichtere fase van de slaap. Er kan sprake zijn van aanzienlijke SDB die behandeling vereist zonder dat er sprake is van volledige apneu; een formeel slaaponderzoek houdt rekening met zowel de momenten waarop de ademhaling volledig stopt als de momenten waarop de ademhaling gedeeltelijk stopt, omdat een kind tegen de verdrukking in probeert te ademen.
Snurken is een andere vorm van SDB. Het is het geluid van trillingen in het zachte weefsel dat de keel bekleedt. Dit gebeurt wanneer de luchtstroom wordt verstoord, bijvoorbeeld wanneer de amandelen of de adenoïden groot zijn. Volwassenen die snurken hebben vaak overgewicht, of neusproblemen (zoals een afwijkend neustussenschot) die tot obstructie leiden. Sommige patiënten die snurken hebben slaapapneu, en de meeste patiënten met slaapapneu snurken. Voor snurken alleen (zonder OSA) bij kinderen is echter geen behandeling nodig – het verdwijnt meestal vanzelf als de amandelen en adenoïden slinken met het ouder worden.
Als het ernstig is, kan OSA leiden tot ernstige aandoeningen zoals overbelasting van het hart, afwijkingen in het hartritme, en veranderingen in de bloedstroom naar de longen. Deze problemen zijn zeer zeldzaam bij kinderen, tenzij ze zwaarlijvig zijn. Meer voorkomende complicaties van OSA bij kinderen zijn slechte groei, gedragsproblemen, concentratieproblemen, bedplassen, of slaperigheid overdag (omdat de slaap die ze krijgen niet zo rustgevend is als het zou kunnen zijn).
De meeste kinderen met slaapstoornissen hebben vergrote amandelen en adenoïden, en het verwijderen van dit weefsel leidt bij meer dan 90% van de patiënten tot genezing van OSA. Snurken kan na de operatie blijven bestaan, maar als er geen apneu meer optreedt, behoeft het snurken zelf geen behandeling. In sommige gevallen zijn er echter andere oorzaken van SDB die tot aanhoudende OSA na de operatie zullen leiden. Dit zijn onder andere zwaarlijvigheid, een kleine kaak, een grote tong, verschillende schedelafwijkingen of neurologische problemen die een slechte spierspanning veroorzaken.
Het is nuttig om SDB meer als een slaapprobleem dan als een ademhalingsprobleem te zien. Dat wil zeggen, voor de meeste verder gezonde kinderen is het belangrijkste risico van SDB dat een kind geen goede nachtrust krijgt, en dat dit invloed kan hebben op het gedrag en de prestaties overdag. De hersenen zijn altijd aan het werk, en zullen een kind wakker maken in ondiepere slaapniveaus voordat het zuurstofgehalte in het bloed te laag wordt. Helaas verstoort dit voortdurende gedeeltelijke ontwaken het normale slaapritme en veroorzaakt het inefficiënte slaap, met onvoldoende rust.
Wat is het verschil tussen keelpijn, “streptokokken” en amandelontsteking?
Keelpijn kan worden veroorzaakt door een aantal problemen, maar is meestal het gevolg van een virus dat de bovenste luchtwegen (de mond, neus en keel) infecteert. Minder vaak kan het worden veroorzaakt door een bacteriële infectie. “Keelontsteking door streptokokken is een infectie door één bepaald type bacterie, Streptococcus pyogenes. Hoewel ook andere bacteriën keelinfecties kunnen veroorzaken, zullen de meeste artsen proberen een specifieke diagnose van de “streptokokken”-bacterie te stellen, zodat een antibioticumkuur kan worden gegeven. Dit is om de symptomen sneller te laten verdwijnen, en omdat deze infecties in zeldzame gevallen kunnen leiden tot schade aan het hart of de nieren.
Als de amandelen geïnfecteerd zijn met een virus of bacterie, worden ze meestal groot, worden enigszins rood en kunnen wat geelachtig-witte resten aan de oppervlakte hebben. Dit heet amandelontsteking, wat een vorm van keelpijn is. Door alleen te kijken weet je niet welk type infectie er is, want er zijn virussen die de amandelen er erger uit laten zien dan bacteriën. Tieners met infectieuze mononucleose (een aandoening die meestal wordt veroorzaakt door infectie met het Epstein-Barr-virus) hebben bijzonder ernstige symptomen, met sterk gezwollen amandelen die bedekt zijn met puin, maar toch zijn antibiotica voor deze ziekte niet nodig. Anderzijds kan de “strep”-bacterie aanwezig zijn in een normaal uitziende keel. De enige manier om zeker te zijn is het afnemen van een keelkweek, hoewel er ook andere tests zijn die op een bacteriële infectie kunnen wijzen.
Wat kan er worden gedaan aan terugkerende keelpijn?
De meeste keelpijn wordt veroorzaakt door virussen die gemakkelijk worden verspreid (vooral in drukke kinderopvang- of schoolomgevingen). Bacteriële keelinfecties kunnen worden behandeld met antibiotica, maar het heeft geen zin om een virus met deze medicijnen te behandelen.
Net als bij terugkerende oorontstekingen proberen sommige artsen keelpijn te voorkomen met een lage dosis van een mild antibioticum gedurende een langere tijd (weken tot maanden). Er bestaat echter bezorgdheid over het overmatig gebruik van antibiotica. Deze praktijk kan ertoe leiden dat de ziektekiemen resistentie ontwikkelen tegen de geneesmiddelen, maar ook tot bijwerkingen bij kinderen, zoals allergische reacties. Daarom geef ik er de voorkeur aan deze aanpak niet te gebruiken.
Als een kind erg veel last heeft van terugkerende keelpijn, vooral als er sprake is van amandelontsteking, kan een arts een operatie aanraden om de amandelen en het adenoïdweefsel te verwijderen (een procedure die bekend staat als tonsillectomie en adenoïdectomie, adenotonsillectomie of T&A). Een terugkerende infectie is tegenwoordig een minder gebruikelijke reden voor een operatie; T&A wordt vaker gedaan voor slaapstoornissen in de ademhaling.
Wat betekent het als mijn kind zich beter voelt, maar de streptokokken-test is nog steeds positief?
Er is een toestand die bekend staat als de “dragerschapstoestand”, waarbij het kind zich goed voelt, maar een keelkweek nog steeds de aanwezigheid van de streptokokken-bacterie laat zien. Hoewel dit enigszins omstreden is, behandelen de meeste kinderartsen kinderen die drager zijn meestal niet met antibiotica. Zij lijken geen groot risico te lopen op hart- of nierschade, en worden niet als besmettelijk beschouwd. We dragen allemaal bacteriën in onze keel, dit wordt normale flora genoemd. Bij kinderen die drager zijn van streptokokken, is hun normale flora toevallig de streptokokkenbacterie.
Wat zijn de voordelen van tonsillectomie en adenoidectomie?
Bij een verder normaal kind met vergrote amandelen en adenoïden is de genezingskans van slaapverstoorde ademhaling groter dan 90%. Hoewel dit meestal direct na de operatie duidelijk is, zal bij sommige kinderen de verbeterde luchtstroom pas na enkele dagen zichtbaar worden en zal de zwelling afnemen.
In het geval van een kind met terugkerende amandelontsteking, zal het verwijderen van de amandelen en adenoïden leiden tot minder episodes van keelpijn. Geen enkele operatie kan echter voorkomen dat iemand verkouden wordt of een ander virus oploopt, en af en toe ziek worden met keelpijn kan nog steeds voorkomen.
Er zijn een paar ongebruikelijke redenen voor T&A afgezien van slaapproblemen en terugkerende infecties. Kinderen die een abces (een verzameling pus) rond de amandel hebben, kunnen een operatie nodig hebben om de infectie af te voeren. Een tonsillectomie wordt op dat moment meestal niet gedaan, omdat de kans op bloedingen groter is als de amandelen tijdens een infectie worden verwijderd. Deze kinderen kunnen worden doorverwezen voor een T&A over ongeveer 6 weken nadat de ontsteking is verdwenen. Nog minder vaak komt het voor dat een kind met één amandel die veel groter wordt dan de andere, wordt doorverwezen voor een operatie. De amandel wordt verwijderd om er zeker van te zijn dat er geen tumor of ander gezwel in zit.
Wat zijn de risico’s van tonsillectomie en adenoidectomie?
De operatie wordt onder algehele narcose uitgevoerd, en dit is meestal het meest beangstigende deel van het hele proces, voor kinderen en voor ouders. Moderne kinderanesthesie is uiterst veilig. Het wordt toegediend door een opgeleide professional in een goed gecontroleerde omgeving. Meestal is dit een anesthesist die gespecialiseerd is in de zorg voor kinderen. Vóór de operatie is er tijd voor de ouders om met de anesthesist te spreken en specifieke vragen te stellen. Minder zware anesthesie (zoals sedatie) kan bij een gezond kind gevaarlijker zijn dan algehele anesthesie en is niet geschikt voor een operatie in de keel. Hoewel kinderen tijdens het toedienen van de narcose angstig kunnen worden, herinneren ze zich na de operatie meestal niets meer van de tijd vlak voordat ze gingen slapen.
Het meest voorkomende risico van tonsillectomie is een bloeding na de operatie. Het duurt meestal ongeveer twee weken voordat de keel volledig genezen is, en een bloeding kan op elk moment voor die tijd optreden. Als er een bloeding optreedt, is dat meestal zo’n vijf tot tien dagen na de operatie, wanneer de korst op de plaats waar vroeger de amandelen zaten (het amandelbed) loslaat en zich losmaakt van de keelwand. Bloedingen die groot genoeg zijn om opgemerkt te worden, komen voor bij ongeveer 2-4% van de patiënten, hoewel ze veel vaker voorkomen bij oudere tieners en jonge volwassenen. Dit wordt gezien als bloed in de mond. Significante bloedingen na alleen adenoidectomie zijn uiterst zeldzaam. ostoperatieve bloedingen op de plaats van de tonsillectomie gaan vaak vanzelf over. Toch adviseer ik altijd om een kind dat bloedt, voor de zekerheid naar de eerste hulp te brengen. Als het bloeden aanhoudt, wordt het bij kleine kinderen meestal opgelost door ze terug te brengen naar de operatiekamer voor een korte procedure onder narcose, waarbij het open bloedvat wordt gevonden en dichtgeschroeid. Bij sommige adolescenten en volwassenen kan dit zonder verdoving worden gedaan, maar de meeste kinderen zullen een grondig onderzoek en cauterisatie niet toestaan als ze wakker zijn.
Het zachte gehemelte (het dak van de mond) voorkomt dat lucht van de mond naar de neus terugstroomt tijdens het spreken en slikken. Na het verwijderen van de adenoïden is er een veel grotere ruimte achter in de keel die de mond met de neus verbindt, en het kan enkele weken duren voordat het gehemelte in dit gebied dezelfde afdichting heeft gemaakt als voor de operatie. De meeste patiënten hebben daarom na de operatie een hoge, zeurderige, “nasale” stem, die verschilt van het “verstopte” geluid dat zij vóór de operatie hadden. Meestal duurt dit niet lang, maar soms duurt het een paar weken of zelfs maanden voordat het gehemelte weer genoeg is opgerekt om een goede afsluiting te maken. Bij zeldzame patiënten (meestal die met onderliggende gehemelteafwijkingen) kan dit stemprobleem blijven bestaan, waardoor speciale therapie of zelfs een nieuwe operatie nodig is.
Soms heeft een kind na de operatie zo’n hevige pijn dat het niet genoeg vloeistof kan drinken en uitgedroogd raakt. Als dit gebeurt, kan het nodig zijn dat het kind vannacht weer in het ziekenhuis moet worden opgenomen voor sterkere pijnmedicatie en intraveneuze vloeistoffen. Andere risico’s zoals overmatig bloeden tijdens de operatie, littekenvorming in de keel en infectie zijn uiterst zeldzaam.
Heb je je amandelen en adenoïden niet nodig?
Dit is een punt van zorg geweest gedurende een groot deel van de 20e eeuw, vooral toen tonsillectomie vaker werd gedaan. Omdat de amandelen immuunweefsel zijn, lijkt het logisch te denken dat het verwijderen ervan het vermogen van het lichaam om infecties en tumoren te bestrijden zou verminderen. Er zijn in de loop der jaren echter veel studies gedaan naar het aantal gevallen van lymfeklierkanker, polio en andere infecties met en zonder amandelen. Er zijn niet veel consistente bevindingen van verminderde immuunfunctie of verhoogde ziektecijfers na T&A. Het lijkt erop dat de amandelen en de adenoïden het “topje van de ijsberg” zijn wat betreft het immuunsysteem, en dat het verwijderen ervan de immuunfunctie van het lichaam niet significant schaadt; er is veel van dit type lymfoïd weefsel elders in het lichaam.
Hoe worden tonsillectomie en adenoïdectomie uitgevoerd?
De amandelen en adenoïden worden vaak als één lichaamsdeel aangeduid, omdat ze meestal samen worden behandeld. Zoals we hierboven hebben besproken, zijn de amandelen twee klontjes weefsel aan weerszijden van de tong, en de adenoïden zijn een derde klontje tussen de amandelen in, maar zitten hoger achter in de keel, achter het gehemelte, waar ze niet goed te zien zijn. Als je de amandelen en de adenoïden in drie dimensies bekijkt, zijn ze als een soort boog of ring van weefsel achter in de keel. Of een operatie nu wordt overwogen voor ademhalingsproblemen ’s nachts of voor terugkerende infecties, de amandelen en de adenoïden worden niet afzonderlijk bekeken, omdat ze beide bij elk van deze problemen betrokken zijn. Soms worden bij een heel jong kind wel de adenoïden verwijderd wegens neusverstopping, maar niet de amandelen, als die nog niet begonnen zijn uit te zetten. Andere keren worden bij een tiener of jongvolwassene alleen de amandelen verwijderd omdat de adenoïden al zijn geslonken door de groei. Maar meestal worden ze tegelijk verwijderd.
Tonsillectomie en adenoidectomie worden via de mond gedaan, en er zijn geen sneetjes of hechtingen op de huid. De amandelen kunnen worden verwijderd met een mes en een schaar, met een elektrische cauterisatie, of met een van de vele nieuwe apparaten die weefsel snijden met minder hitte en schade aan de omgeving. Een paar chirurgen gebruiken een laser, maar ik geloof niet dat het extra risico van dit apparaat opweegt tegen de afname van pijn of bloedingen na de operatie.
De amandelen zijn zichtbaar als de mond wordt geopend, en worden verwijderd terwijl men er direct naar kijkt. Ze zijn ook ingekapseld, wat betekent dat ze als één stuk weefsel uit hun bed in de wand van de keel kunnen worden verwijderd. De adenoïden daarentegen zijn niet rechtstreeks zichtbaar en moeten worden bekeken met een spiegel die achter in de keel wordt geplaatst. Ze zijn niet ingekapseld, dus worden ze altijd “afgeschoren” met een curette of een elektrisch scheerinstrument, en komen er in stukjes uit. Er wordt genoeg weefsel weggenomen om de achterkant van de neus te deblokkeren, maar er blijft altijd een kleine hoeveelheid adenoïdweefsel over aan het eind van de operatie. Een poging om alle adenoïden te verwijderen zou niet alleen niet succesvol zijn, maar zou ook het risico inhouden van schade aan nabijgelegen structuren en ernstige littekenvorming aan de achterkant van de keel. Het is uiterst zeldzaam dat het kleine beetje adenoïdweefsel dat na de operatie overblijft, voldoende teruggroeit om problemen te veroorzaken.
Ik gebruik een apparaat dat bekend staat als een Coblator® om amandelen te verwijderen. Dit is een chirurgisch instrument dat gebruik maakt van een elektrische stroom om een zeer klein energieveld te creëren dat de weefselverbindingen verbreekt. Het resultaat is dat de amandel uit zijn bedding kan worden gehaald met zeer weinig bloedingen en minimale hitteschade aan het omliggende weefsel. Dit resulteert in een minder pijnlijk herstel vergeleken met andere methoden om de amandel volledig te verwijderen.
Sommige chirurgen doen een gedeeltelijke (of intracapsulaire) tonsillectomie bij patiënten met slaapapneu. Bij deze benadering worden de amandelen naar beneden geschoren, net als bij de hierboven beschreven adenoïden. Een kleine hoeveelheid tonsilweefsel blijft achter en wordt dichtgeschroeid met een elektrische stroom. De theorie achter deze operatie is dat de genezing minder pijnlijk kan zijn dan bij de operatie waarbij de amandelen volledig worden verwijderd. Er zijn ook aanwijzingen dat de kans op bloedingen tijdens de operatie kleiner is. Het is belangrijk om te begrijpen dat de reden voor het achterlaten van een kleine hoeveelheid tonsilweefsel bij de gedeeltelijke tonsillectomie niet is dat dat kleine beetje tonsilweefsel een noodzakelijk doel dient voor het immuunsysteem. Je hebt veel van dit weefsel rondom de keel, dus zelfs als de amandelen volledig zijn verwijderd, is er geen extra risico op infecties.
Ik heb deze techniek een aantal jaren toegepast, en ik zag geen groot verschil in herstelervaring. Ook zag ik een paar patiënten met aanzienlijke hergroei van amandelweefsel na deze operatie, waardoor een andere ingreep nodig was. Dus om die redenen doe ik nu gewoon de gewone volledige verwijderingsoperatie, tenzij er een specifieke reden is om een gedeeltelijke tonsillectomie te overwegen. De resultaten zijn betrouwbaar en mijn ervaring ermee is goed.
Moet mijn kind na een tonsillectomie een nachtje in het ziekenhuis blijven?
In het verleden bleven alle kinderen die deze operatie ondergingen een nacht ter observatie. Momenteel is dit niet nodig, tenzij er een uitzonderlijke reden voor opname is (zoals ernstige obstructieve slaapapneu, leeftijd jonger dan 3 jaar, of onderliggende medische problemen). In feite zou dit de veiligheid van de operatie niet mogen verminderen, aangezien de meest voorkomende complicatie (bloeding) gewoonlijk pas ten minste vijf dagen na de operatie optreedt. Als een kind na een paar uur in de ontwaakzaal goed ademt, slaapt en drinkt, kan het over het algemeen veilig naar huis. Natuurlijk kan elk kind vanuit de uitslaapkamer in het ziekenhuis worden opgenomen als er naar de mening van de chirurg problemen zijn die observatie vereisen.
Wat mag mijn kind eten na een tonsillectomie en adenoidectomie?
In het verleden volgden veel chirurgen na de operatie strikte voedingsrichtlijnen. Alleen vloeistoffen waren toegestaan, en melk of citrussappen waren verboden. Hoewel dit een individuele praktijkvoorkeur is, adviseer ik geen beperkingen, behalve het vermijden van “scherp” voedsel gedurende de eerste twee weken (zoals krakelingen of chips, die bloedingen kunnen veroorzaken). Onmiddellijk na de anesthesie kan het kind wat misselijkheid voelen, en rijk voedsel zoals melk of kaas kan braken veroorzaken. Dit gevoel verdwijnt echter meestal na een paar uur. IJs is een ideaal voedingsmiddel, omdat het koud is (wat de pijn in de keel vermindert), vloeibaar (wat uitdroging voorkomt) en rijk aan calorieën (wat belangrijk is omdat een kind na de operatie misschien niet zo goed eet).
Wat kan ik verwachten na tonsillectomie en adenoidectomie?
Tonsillectomie en adenoidectomie kunnen een tamelijk pijnlijk herstel met zich meebrengen, en een nare keelpijn kan aanhouden tot de genezing na ongeveer twee weken is voltooid. Sommige kinderen, vooral jonge kinderen, herstellen vrij snel, maar oudere kinderen, adolescenten en volwassenen hebben het meestal moeilijker. De pijn lijkt een piek te bereiken tussen dag 5 en 10 na de operatie, en neemt dan geleidelijk af. Patiënten kunnen ook een slechte smaak in de mond hebben en een slechte adem als het korstje afbreekt en eraf valt. Oorpijn komt vaak voor, omdat de keel en de oren door dezelfde zenuwen worden gevoeld. Dit betekent niet dat er sprake is van een oorontsteking.
Antibiotica zijn niet nodig, maar pijnbestrijding is belangrijk. Aspirine mag niet worden gebruikt (gedurende twee weken voor of na de operatie) omdat het de bloedstolling kan verstoren en kan bijdragen aan bloedingen. Een goede optie is acetaminofen (Tylenol®). In het verleden werden andere “NSAID” middelen zoals ibuprofen (Motrin® of Advil®) vermeden omdat men zich zorgen maakte over bloedingen, maar recent onderzoek heeft aangetoond dat ze veilig en effectief zijn voor pijnbestrijding na een amandeloperatie. Momenteel adviseer ik om Tylenol of ibuprofen om de zes uur te geven. Deze kunnen ook worden gecombineerd, waarbij Tylenol en ibuprofen worden afgewisseld, zodat om de drie uur iets kan worden gegeven.
Tylenol met codeïne is in het verleden gebruikt, maar uit onderzoek blijkt niet dat dit de pijnstilling aanzienlijk verbetert in vergelijking met gewone Tylenol. Belangrijker is dat recente studies hebben aangetoond dat een klein percentage van de kinderen (om genetische redenen) geneigd is codeïne extreem snel te metaboliseren, waardoor het risico op ernstige bijwerkingen bestaat. Deze kunnen in zeer zeldzame gevallen zelfs levensbedreigend zijn. Op dit moment wordt dit niet routinematig gedaan, vooral omdat codeïne de pijnbestrijding niet erg verbetert. De FDA verbiedt nu zelfs het gebruik van Tylenol met codeïne bij jonge patiënten. Oudere patiënten daarentegen kunnen oxycodon gebruiken als aanvulling op de andere medicatie. Dit moet voorzichtig worden gebruikt, en mag niet worden gegeven aan patiënten die suf of slaperig zijn.
Patiënten kunnen wat bloed inslikken tijdens de operatie, en het is niet ongebruikelijk om een kleine hoeveelheid oud, donker bloed te zien na het braken op de eerste dag. Echter, elke actieve bloeding (met helder rood bloed) is abnormaal en het kind moet onmiddellijk naar de eerste hulp voor evaluatie. Zelfs als het bloeden is gestopt tegen de tijd dat het kind in het ziekenhuis is, houden we het meestal nog een paar uur ter observatie. Daarom is het heel belangrijk dat u de eerste twee weken niet te ver van de eerste hulp reist – niet meer dan 30 minuten van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Activiteiten zoals vliegreizen, varen, kamperen en wandelen zijn in deze periode niet toegestaan. School hoeft niet beperkt te worden en een kind kan weer naar school zodra het zich goed genoeg voelt om terug te gaan (meestal een dag of twee).
Als een kind na een operatie niet genoeg drinkt, kan het uitgedroogd raken. Zolang ze voldoende vocht binnenkrijgen, is eten in de eerste week na de operatie minder een probleem. Calorieën kunnen worden aangevuld door het geven van vloeistoffen zoals milkshakes. Een uitgedroogd kind kan zich overmatig moe of duizelig voelen, een droge mond hebben en minder vaak plassen. Als dit het geval is, moet het kind worden onderzocht door de kinderarts of de chirurg, die kan aanbevelen het kind in het ziekenhuis op te nemen voor intraveneuze vochttherapie.