Het gebruik van invasieve, op drukdraden gebaseerde fractionele flowreserve (FFR) in het katheterisatielab wordt nu beschouwd als de gouden standaard voor het beoordelen van de hemodynamische significantie van coronaire laesies om te bepalen of deze moeten worden gerevasculariseerd of medisch behandeld. Ondanks het feit dat de FFR deel uitmaakt van de richtlijnen en dat de klinische ervaring duidelijk het voordeel van het gebruik ervan aantoont, wordt hij nog steeds niet bij veel patiënten gebruikt. Dit is gedeeltelijk te wijten aan de hogere procedurekosten van de draden, de extra proceduretijd en het gebruik van adenosine als stressor-middel, dat oncomfortabel kan zijn voor de patiënten. Naast de gevestigde FFR-technologieën zijn er drie nieuwe opties in opkomst die het gebruik van FFR kunnen vereenvoudigen, adenosine kunnen elimineren en de wijze waarop patiënten zowel invasief als niet-invasief worden beoordeeld, kunnen veranderen.
FFR biedt een kwantificeerbare ratio-meting van de bloedstroomdrukken voor en na een laesie om de fysiologische betekenis te bepalen. Bij patiënten met meerdere coronaire laesies kan FFR worden gebruikt om vast te stellen welke laesie de grootste bijdrage levert aan de ischemie en kan dit helpen het aantal geïmplanteerde stents te verminderen en minder ernstige laesies met rust te laten. De vermindering van het aantal stents op basis van FFR-metingen vermindert de kans van de patiënt op het ontwikkelen van stent-gerelateerde complicaties, zoals stenttrombose of in-stent restenose.
De validatie van iFR
Philips/Volcano ontwikkelde de instantaneous wave-free ratio (iFR) als alternatief voor FFR. Er hoeft geen adenosine te worden gebruikt, waardoor extra stappen en kosten voor de procedure worden bespaard. De technologie werd gevalideerd als zijnde niet-inferieur aan FFR in twee 2017 American College of Cardiology (ACC) late-breaking klinische studies, DEFINE-FLAIR en Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Bij deze onderzoeken waren in totaal meer dan 4.500 patiënten betrokken. De studies toonden aan dat iFR vergelijkbare resultaten had als FFR, maar met een beter gebruiksgemak en het elimineren van pijn op de borst en kortademigheid van de patiënt veroorzaakt door adenosine.
Tijdens ACC 2018 werden economische gegevens uit de DEFINE FLAIR-trial gepresenteerd die aantoonden dat het gebruik van iFR-geleide therapie de kosten verlaagt en het comfort van de patiënt verbetert in vergelijking met de FFR-geleide strategie. Uit het onderzoek bleek dat een iFR een eenjarige gemiddelde kostenbesparing van $ 896 per patiënt opleverde, terwijl de patiëntresultaten consistent waren met de FFR. Uit eerdere gegevens van DEFINE FLAIR die in 2017 werden vrijgegeven, bleek dat iFR-geleide behandelingen de proceduretijd met 10 procent verkortten ten opzichte van FFR-geleide behandelingen, terwijl het ongemak voor de patiënt met 90 procent afnam.
“De bevindingen van DEFINE FLAIR blijven de voordelen van iFR aantonen, waaruit blijkt dat een iFR-geleide behandeling bewezen uitkomsten biedt, de kosten en proceduretijd vermindert en het comfort voor de patiënt verbetert in vergelijking met FFR,” aldus Manesh Patel, M.D., FACC, FSCAI, hoofd van de afdeling Cardiologie en mede-directeur van het Duke Heart Center aan de Duke University School of Medicine. “iFR is niet alleen een snellere diagnostische oplossing, maar biedt ook het voordeel van aanzienlijk minder ongemak voor de patiënt. Door een iFR-programma in een ziekenhuis te implementeren, kan deze oplossing de klinische uitkomstvoordelen van fysiologie-gedreven PCI leveren, terwijl de jaarlijkse kosten voor gezondheidszorg
significant worden verlaagd in de hele organisatie.”
Bekijk een VIDEO-interview met Patel op ACC.18.
De Society of Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) bracht in juli 2018 een gerichte update van de consensusverklaring van deskundigen uit voor het gebruik van invasieve coronaire fysiologische beoordelingen. Het beveelt aan dat ofwel fractionele flowreserve (FFR) en onmiddellijke golfvrije ratio (iFR) technologieën kunnen worden gebruikt om de hemodynamische betekenis van coronaire laesies te beoordelen om te bepalen of een stent nodig is. Volgens de verklaring leidt fysiologisch geleide percutane coronaire interventie (PCI) tot betere klinische resultaten en worden middelen bespaard in vergelijking met angiografische beeldgeleiding alleen.
Toegang tot het artikel in de consensusverklaring van deskundigen.
Zowel iFR als FFR worden “zeker nuttig” geacht voor het beoordelen van de functionele betekenis van intermediaire coronaire vernauwingen wanneer niet-invasieve inspanningsbeeldvorming niet beschikbaar is of geen uitsluitsel geeft. SCAI ziet waarschijnlijke voordelen wanneer FFR of iFR worden gebruikt om het aantal zieke vaten te herclassificeren bij patiënten met een meervoudige vatenziekte.
Bekijk de VIDEO: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation of lees het artikel over de DEFINE-FLAIR en SWEDEHEART studies.
De European Society of Cardiology heeft eind augustus 2018 iFR opgenomen in haar 2018 bijgewerkte revascularisatierichtlijnen.
FFR-CT bieden niet-invasieve beoordelingen
FFR-computed tomography (FFR-CT) heeft FDA-goedkeuring voor imaging-only beoordelingen of de kransslagaders, waarbij een computational-fluid dynamics-algoritme afgeleid FFR 3-D-model wordt gemaakt voor de gehele kransslagaderboom. De CT-scan maakt zeer goede anatomische details van de partijen en plaque mogelijk en de toevoeging van FFR-CT maakt ook functionele beoordeling mogelijk. De technologie kan ervoor zorgen dat CT op de spoedgevallendienst de poort naar het cath lab wordt en kan de behoefte aan diagnostische catheterisaties in de toekomst sterk verminderen of elimineren. Meerdere studies waarbij FFR-CT wordt vergeleken met invasieve FFR bij dezelfde patiënten laten een correlatie zien van 80 procent.
Het gebrek aan vergoeding heeft het grootschalige gebruik van deze technologie belemmerd, maar in het afgelopen jaar hebben talrijke grote verzekeringsmaatschappijen en Medicare aangekondigd dat zij nu vergoedingen voor FFR-CT zullen aanbieden.
Lees het artikel en vind VIDEO links over FFR-CT in “FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease.”
Angiography-based FFR Imaging
Een andere nieuwe technologie die het afgelopen jaar veel belangstelling heeft gewekt, is FFR op basis van angiografiebeelden. Net als bij FFR-CT wordt bij FFR-angio gebruik gemaakt van een invasieve cinefoto terwijl de patiënt in het katheterisatielab op de tafel ligt om een FFR-waarde te verkrijgen zonder dat er drukdraden en pull backs nodig zijn. Medis, CathWorks en Pie Medical Imaging hebben elk een versie van deze technologie ontwikkeld. GE Healthcare werkt samen om de beschikbaarheid van de FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR)-software van Medis uit te breiden. Philips is een samenwerkingsverband aangegaan met HeartFlow, leverancier van de enige FDA-goedgekeurde FFR-CT-software, om FFR-angiosoftware te ontwikkelen.
Pie Medical Imaging heeft van de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) 510(k)-goedkeuring gekregen voor zijn CAAS vFFR-software (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Het kan de drukval en de vFFR-waarde in de kransslagader niet-invasief berekenen, zonder dat een drukdraad of hyperemisch middel nodig is. De gegevens van de FAST Study, gepresenteerd op EuroPCR 2018, toonden aan dat vFFR zoals berekend met de software een hoge lineaire correlatie heeft met invasief gemeten FFR.
Bekijk de VIDEO: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, een gesprek met William Fearon, M.D., directeur interventionele cardiologie, Stanford University Medical Center, over de FAST-FFR Trial die hij leidt met behulp van CathWorks FFR_angio technologie.
New FFR Clinical Data
Er zijn het afgelopen jaar een paar nieuwe late-breaking trials gepresenteerd op belangrijke cardiologieconferenties over de impact van FFR op de patiëntenzorg.
Een late-breaking trial gepresenteerd op de 2018 EuroPCR conferentie in mei was de eerste placebo-gecontroleerde trial die keek naar hoe FFR en iFR de werkzaamheid van percutane coronaire interventie (PCI) voorspelt vond angioplastie verbeterde ischemie. De invasieve fysiologische gegevens van 196 patiënten uit de Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina (ORBITA) Trial.
“In het bijzonder hebben we in deze studie gezien dat de mate van ischemie op iFR en FFR volledig de mate van verbetering in ischemie voorspelt die wordt gezien op dobutamine stress echo,” zei Rasha Al-Lamee, consulent interventiecardiologie aan het Imperial College in Londen en hoofdonderzoeker voor ORBITA. “Wat dit betekent voor artsen is dat we de iFR- en FFR-gegevens vóór een interventie kunnen gebruiken om precies te voorspellen hoeveel verbetering in ischemie we kunnen verwachten voor onze patiënten na een succesvolle stenting. Dit is het eerste placebogecontroleerde bewijs dat we van dit soort bewijs hebben.”
FFR en iFR werden gebruikt als voorspellers van de placebogecontroleerde werkzaamheid van PCI bij stabiel coronair vaatlijden. De ingeschreven patiënten hadden stabiele angina en single vessel coronaire hartziekte. Bij pre-randomisatie had de meerderheid Canadian Cardiovascular Society klasse II of III symptomen (150/196, 76,5%). De gemiddelde FFR en iFR waren respectievelijk 0,69±0,16 en 0,76±0,22. 97% van de patiënten had een of meer positieve niet-invasieve of invasieve tests voor ischemie.
FFR en iFR werden uitsluitend uitgevoerd voor deze onderzoeksvraag, en dus was de interventionalist in het katheterisatielaboratorium geblindeerd voor de resultaten. Beoordeling van responsvariabelen, loopbandoefentijd, stress-echoscore, symptoomfrequentie en angina-ernst werden uitgevoerd bij pre-randomisatie en geblindeerde follow-up. Effecten werden berekend door analyse van covariantie. Het vermogen van FFR en iFR om placebogecontroleerde veranderingen in responsvariabelen te voorspellen werd getest met behulp van regressiemodellering.
Het placebogecontroleerde effect van PCI was duidelijker te zien aan de hand van stress-echoscore en vrijheid van angina dan aan de hand van verandering in de loopbandoefentijd. Het geschatte effect van PCI op de tussen de armen voor de randomisatie gecorrigeerde totale inspanningstijd was 20,7s (95% CI: -4,0 tot 45,5; p=0,100) zonder afhankelijkheid van FFR (p-interactie=0,318) en iFR (p-interactie=0,523). PCI verbeterde de stress-echoscore meer dan placebo (1,07 segmenteenheden, 95% CI: 0,70 tot 1,44, p<0,00001). Het placebogecontroleerde effect van PCI op de stress-echoscore nam progressief toe met afnemende FFR (pinteractie<0,00001) en afnemende iFR (pinteractie<0,00001). PCI resulteerde in meer door de patiënt gerapporteerde vrijheid van angina dan placebo (49,5% versus 31,5%; OR 2,47, 95% CI: 1,30 tot 4,72; p=0,006) maar noch FFR (pinteractie=0,693) noch iFR (pinteractie=0,761) wijzigden dit effect.
“Dit is de eerste placebogecontroleerde studie die kijkt naar hoe invasieve fysiologie de werkzaamheid van PCI voorspelt,” zei Al-Lamee. “In deze publicatie en in de primaire publicatie in The Lancet zagen we dat angioplastiek de ischemie verbeterde zoals beoordeeld met dobutamine-stressecho. In deze analyse waren we echter ook in staat om een extra secundair eindpunt van vrijheid van angina te beoordelen. Het meest interessante is dat we ontdekten dat angioplastiek het aantal patiënten dat vrij was van angina met 20 absolute procentpunten deed toenemen. Voor artsen betekent dit dat één op de vijf patiënten die we met angioplastiek behandelen ten opzichte van placebo een grotere kans heeft om vrij van angina pectoris te zijn. Voor onze patiënten is dit een van de belangrijkste dingen die we hen kunnen vertellen, namelijk dat ze een grotere kans hebben om symptoomvrij te worden.”
Hij zei dat de volgende stap voor ORBITA is om te kijken naar de mate waarin stress-echo zelf het placebo-gecontroleerde effect van PCI voorspelt. “Om voort te bouwen op een aantal van de vragen die in ORBITA zijn beantwoord, evenals om ORBITA te kunnen toepassen op een bredere patiëntenbasis, bereiden we ons ook voor op ORBITA 2, dat een grotere trial zal zijn, met bredere inclusiecriteria voor patiënten met stabiele angina,” concludeerde Al-Lamee.
Een andere EuroPCR 2018-presentatie ging in op de voortdurende controverse die bestaat over de rol van PCI voor stabiele coronaire laesies om de harde uitkomsten te verbeteren. Drie gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben fractionele flowreserve (FFR)-geleide PCI vergeleken met moderne drug-eluting stents versus medische therapie voor stabiele laesies: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI, en COMPARE-ACUTE. Een nieuwe gepoolde analyse van deze studies toonde aan dat FFR het aantal hartdoden en hartaanvallen vermindert.
Elke studie toonde een klinisch voordeel aan ten gunste van FFR-geleide PCI, inclusief urgente revascularisatie in het primaire eindpunt. Echter, elke studie op zich was niet geschikt voor het eindpunt van hartdood of myocardinfarct. Om deze reden werd een gepoolde analyse op patiëntniveau uitgevoerd met 2.400 patiënten om adequaat te onderzoeken of FFR-geleide moderne PCI hartdood of myocardinfarct vermindert ten opzichte van medische therapie.
Dit is de eerste gepoolde analyse op patiëntniveau die alle bestaande trials omvat die FFR-geleide PCI met hedendaagse stents vergelijken met medische therapie. Bovendien is in deze analyse de follow-up uitgebreid van zowel de FAME 2 als de DANAMI-3-PRIMULTI studies.
“Onze resultaten laten voor het eerst zien dat moderne PCI, wanneer geleid door FFR, de zogenaamde ‘harde eindpunten’ – de samengestelde uitkomst van hartdood of myocardinfarct – vermindert in vergelijking met een initiële strategie met medische therapie,” verklaarde Frederik M. Zimmermann, M.D., afdeling Cardiologie, Catharina Ziekenhuis Eindhoven, Nederland. “Belangrijk is dat wij een relatieve risicoreductie van ongeveer 30 procent vonden bij gebruik van FFR-geleide behandeling, wat overeenkomt met een geschatte absolute risicoreductie van ongeveer 4,5 procent na vijf jaar. Onze analyses waren ook in het voordeel van FFR-geleide PCI bij het onderzoek van het samengestelde resultaat van overlijden door alle oorzaken of myocardinfarct. De verschillen tussen de groepen werden veroorzaakt door een afname van het aantal myocardinfarcten. Er werden geen verschillen waargenomen voor sterfgevallen door cardiale oorzaken of sterfgevallen door welke oorzaak dan ook.”
FFR-vergelijkingsgrafiek
Dit artikel diende als inleiding voor vergelijkingsgrafieken van zowel FFR-systemen als FFR-drukdraden. Toegang tot de grafieken vereist een login, maar het aanmaken is gratis en duurt slechts een minuut.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub 18 maart 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: Gebruik van invasieve beoordelingen van coronaire fysiologie en structuur: A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, Eerst gepubliceerd: 03 juli 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672