COMENT
Het Office of National Statistics maakt melding van toenemend internationaal reisverkeer met 25 miljoen bezoekers aan het VK en 61 miljoen buitenlandse reizen gemaakt door inwoners van het VK in 2003. Volgens de Health Protection Agency waren er in 2003 1722 gevallen van malaria in het VK, 78% waren P. falciparum, die allemaal binnen 5 maanden na aankomst in het VK werden gediagnosticeerd. Uit hun statistieken blijkt ook dat 59% van de malariagevallen in het VK afkomstig is van mensen van Afrikaanse etniciteit; patiënten die in Nigeria besmet waren, dragen bij tot een derde van alle P. falciparum-gevallen in het VK en tot 2 van de 16 sterfgevallen in 2003.
Immuniteit voor malaria wordt langzaam verworven, is onvolledig en neemt na het verlaten van de besmettelijke omgeving in ongeveer 1-2 jaar af. Degenen die langer dan 1 jaar niet zijn blootgesteld of in het Verenigd Koninkrijk zijn geboren, worden geclassificeerd als niet-immuun. Deze personen ontwikkelen, indien blootgesteld, gewoonlijk malaria binnen 1 maand na het verlaten van het endemische gebied. Daarentegen worden degenen die uit endemische gebieden komen en in het VK aankomen als immigranten, bezoekers of studenten (zoals onze patiënt) geclassificeerd als semi-immuun. Bij deze personen, en bij degenen die malariaprofylaxe hebben genomen, kan de incubatie aanzienlijk worden verlengd en kunnen de symptomen milder zijn. In landen met een hoge besmettingsgraad is ernstige ziekte meestal een ziekte van jongeren (1 maand tot 5 jaar) of niet-immune volwassenen (de overgrote meerderheid van reizigers naar endemische gebieden). Kinderen in gebieden met hoge transmissie vertonen vaak tolerantie voor de parasieten door constante parasitemie zonder ziekteverschijnselen, en paradoxaal genoeg hebben diegenen die in gebieden met lage transmissie leven een hoge klinische ziektelast.1
Bekijkend de statistieken van de Health Protection Agency, van de 1722 gevallen gemeld in 2003, was 52% op bezoek bij familie en vrienden in hun land van herkomst en waarschijnlijk niet-immuun aangezien zij enige tijd in het VK waren geboren of gewoond hadden; 22% was afkomstig uit endemische gebieden (immigranten, bezoekers, studenten); en 26% was bijna zeker niet-immuun (zakenreizen, vakantie, expats). De diagnose van malaria in de 22% groep, die uit een endemisch gebied komt en semi-immuun is, is vaak moeilijk omdat zij zich laat met klinische malaria kunnen presenteren (zoals aangetoond bij onze patiënt die 8 maanden in het VK was voordat hij zich presenteerde).
Onze zaak was opmerkelijk in die zin dat onze patiënt een aanvankelijke negatieve microscopie en malaria-antigeentest had. Deze laatste is een nieuwe methode voor het opsporen van malaria. Het is een snelle dipstick immunoassay die circulerende antigenen opspoort van ofwel histidine rich protein-2 van falciparum (HRP-2f) of plasmodium lactate dehydrogenase (pLDH). Dit zijn testkits die dicht bij de patiënt staan en die onlangs zijn ontwikkeld om de diagnose te vergemakkelijken en te versnellen, vooral op plaatsen die geen toegang hebben tot microscopen of opgeleid laboratoriumpersoneel. De in dit geval gebruikte malaria-antigeentest Optimal (DiaMed) spoort de aanwezigheid van pLDH op. Deze test kan parasitemie niveaus van 100-200 parasieten/mL bloed detecteren, wat overeenkomt met 0,002%2 en heeft een gevoeligheid van 95,3% en een specificiteit van 100% voor P. falciparum.3 Een meta-analyse van 10 populaire merken toonde echter aan dat HRP-2 nauwkeuriger was dan de pLDH-tests.4 Hoewel ze snel te gebruiken en gemakkelijk af te lezen zijn, zijn ze niet zo nauwkeurig noch zo goed in het opsporen van soorten als microscopie met behulp van dikke en dunne films, vandaar dat microscopie de methode van keuze blijft.
Wij denken dat de meeste huisartsen bij de eerste presentatie van mening zouden zijn geweest dat het onwaarschijnlijk was dat onze patiënte malaria had. Ze presenteerde zich met niet-specifieke symptomen en tekenen van meningisme; er waren meer dan 8 maanden verstreken sinds haar terugkeer uit Nigeria; en de eerste onderzoeken waren negatief voor malaria. Velen zouden haar presentatie hebben toegeschreven aan een virale ziekte, hoewel zij de voor malaria kenmerkende lymfopenie en trombocytopenie had (de gevoeligheid voor trombocytopenie bij malaria-patiënten is 60% en de specificiteit is 95%).5 Uit een studie in Nigeria bleek echter dat hoofdpijn, koorts, rillingen en stijfheid de meest voorkomende malariasymptomen bij volwassenen waren.6 Verder vergeten we allemaal dat de Health Protection Agency ons adviseert om malaria te overwegen bij een patiënt die mogelijk tot 12 maanden blootgesteld is geweest. Tenslotte, als de klinische verdenking voor malaria hoog is, moeten er drie sets malariabloedfilms worden afgenomen voordat er een negatief resultaat wordt gesuggereerd – wat door clinici gemakkelijk wordt vergeten.
Tot slot willen we het advies dat door de Health Protection Agency aan alle clinici wordt gegeven, versterken: het is belangrijk om malaria door P. falciparum als differentieel te beschouwen bij degenen die in de laatste 12 maanden aan malaria zijn blootgesteld en om altijd drie bloedfilms af te nemen als er enige klinische verdenking is om een diagnose van malaria te stellen.