Abstract
Achtergronden. Ingehouden producten van de conceptie is een belangrijke diagnose om te overwegen bij patiënten die zich presenteren met postpartum klachten. Echografie aan het bed is een snelle, nauwkeurige, niet-invasieve methode om deze patiënten te evalueren. Doelstelling. Het rapporteren van een atypisch geval van ingehouden producten van conceptie gediagnosticeerd met bedside echografie op de spoedeisende hulp afdeling. Casus verslag. Een 27-jarige vrouw die 1 maand postpartum was, presenteerde zich met vaginaal bloedverlies, bekkenpijn en geen koorts. Op het moment van de eerste H&P, toonde de echografie aan het bed echogeen materiaal in de endometriumholte met bloedstroom gezien door kleurendoppler consistent met achtergebleven producten van conceptie. De echografie aan het bed verkleinde snel het differentieel en maakte onmiddellijk een definitieve diagnose mogelijk. Ob/Gyn werd geraadpleegd en dilatatie en curettage werden uitgevoerd in de operatiekamer. Conclusies. Ingehouden producten van conceptie is een belangrijke diagnose voor de spoedarts om te overwegen bij risicopatiënten. De sonografische bevindingen zijn gemakkelijk te verkrijgen en te interpreteren door spoedeisende hulp artsen. Vroegere diagnose van dit ziekteproces zou moeten leiden tot meer gerichte evaluaties en behandeling van de patiënt.
1. Inleiding
Postpartumklachten komen veel voor op de spoedeisende hulp. Ingehouden producten van conceptie (RPOC) is een van de belangrijkste differentiële overwegingen bij deze patiënten. RPOC moet worden vermoed als een postpartum patiënt zich presenteert met symptomen van endometritis of bloeding, met name bekkenpijn, vaginale afscheiding of bloeding, en mogelijk koorts . De presentatie kan variabel zijn. Traditioneel wordt echografie voorgeschreven om deze klachten te evalueren, maar echografie op de radiologie is vaak slechts gedurende beperkte uren beschikbaar. De gebruikelijke toepassing van echografie aan het bed door spoedartsen zou zich goed moeten vertalen naar het evalueren van deze diagnose. De typische sonografische bevindingen zijn relatief gemakkelijk te identificeren. Spoedeisendehulp artsen moeten in staat zijn om deze bevindingen te herkennen wat leidt tot een snellere diagnose, minder gebruik van andere middelen, en een snellere behandeling. Hoewel deze diagnose vaak wordt gesteld door obstetrici/gynaecologen en radiologen, zijn er voor zover de auteurs weten geen beschrijvingen van deze diagnose en de bevindingen ervan door spoedeisende hulp-artsen met behulp van echografie aan het bed.
2. Casus
Een 27-jarige vrouw meldde zich bij de spoedeisende hulp met overmatig vaginaal bloedverlies en een episode van syncope. Ze was ongeveer een maand postpartum na een vaginale bevalling. Ze meldde een hevige bloeding tijdens de bevalling, maar was asymptomatisch geweest tot drie dagen voor de presentatie, toen ze wat vaginaal bloedverlies opmerkte. Ongeveer 30 minuten voor de presentatie had ze een syncopale episode en meldde ze hevige vaginale bloeding geassocieerd met milde suprapubische pijn. Ze ontkende andere symptomen. Haar medische en chirurgische voorgeschiedenis waren verder onopvallend.
Initiële vitale functies waren BP 118/70, pols 103, ademhalingen 18, temp. 36.6, en pulse ox 100%. Bij lichamelijk onderzoek zag ze er angstig en bleek uit met een kleine schaafwond op de brug van haar neus. Haar buik was gevoelig bij diepe palpatie over de schaamstreek, en haar baarmoeder was niet palpabel. Onderzoek van het bekken toonde bloed en stolsels in de vagina, die aanvankelijk het zicht op de baarmoederhals belemmerden. Het bloed kwam terug na het uitzuigen. De baarmoederhals was gesloten. De rest van haar lichamelijk onderzoek was onopvallend.
Differentiële diagnoses waren onder meer achtergebleven producten van conceptie, uterusruptuur, buitenbaarmoederlijke zwangerschap, spontane abortus en disfunctionele uterusbloeding.
De arts van de spoedeisende hulp voerde een transabdominale echografie uit, waarbij heterogeen en echogeen materiaal in de endometriumholte werd aangetroffen (zoals te zien is in figuur 1). Interne bloedstroom werd aangetoond door kleurendoppler (zoals te zien in figuur 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Ob/Gyn werd geraadpleegd en de patiënte werd meegenomen voor dilatatie en curettage, waarbij placentaweefsel uit de cervicale os en de baarmoeder werd verwijderd. Pathologie bevestigde dat het weefsel bestond uit chorion villi en decidua. De patiënte verdroeg de ingreep goed en had een onopmerkelijk postoperatief beloop.
3. Discussie
Getroffen producten van conceptie is een van de meest voorkomende redenen voor heropname postpartum . RPOC kan worden gevonden na 1% van de voldragen zwangerschappen . In één studie was de mediane periode van bevalling tot presentatie 11 dagen . De diagnose RPOC moet worden overwogen bij postpartum vrouwen die zich presenteren met vaginaal bloedverlies, koorts, vies ruikende afscheiding, en buik- of bekkenpijn. Deze presentatie is niet-specifiek, en de klinische diagnose alleen heeft een hoog vals-positief percentage, tot 40% . Dilatatie en curettage, de voorkeursbehandeling voor RPOC, brengt een risico op ernstige complicaties met zich mee, waaronder baarmoederbloedingen, perforatie, infectie, verklevingen en onvruchtbaarheid. Daarom is het belangrijk andere diagnoses zoals buitenbaarmoederlijke zwangerschap, baarmoederbreuk of hematometra uit te sluiten, om de complicaties van onnodige D&C te vermijden. Ultrasonografie is de diagnostische test bij uitstek voor de evaluatie van febriele postpartum patiënten omwille van de veiligheid, toegankelijkheid en kostenvoordelen. De beschikbaarheid van radiologie kan echter beperkt zijn op spoedeisende hulpafdelingen en het gebruikelijke gebruik van echografie aan het bed door spoedartsen zou zich goed moeten vertalen naar deze toepassing. Typische sonografische bevindingen zijn onder andere hyperechoïsch, intra-uterien materiaal met interne vasculariteit waargenomen met kleuren-Doppler en hoge-snelheid, lage-resistentie flow door spectrale Doppler. Bloedproducten kunnen een soortgelijke echogene verschijning hebben, maar geen inwendige stroming. Volgens Kamaya et al. heeft de aanwezigheid van enige vasculariteit een 96% positieve voorspellende waarde voor RPOC . Als RPOC wordt vermoed, kan evacuatie van de baarmoeder noodzakelijk zijn. Dit kan worden bereikt met een scherpe of zuigcurettage. Als het US-onderzoek aan het bed onduidelijk is, kunnen antibiotica en nauwgezette monitoring voldoende zijn. Als er een uitstekende respons is op antibiotica in de eerste 24 uur, kan een chirurgische ingreep worden vermeden.
Samenvattend melden wij een geval van achtergebleven producten van conceptie, dat zich atypisch presenteerde, snel en nauwkeurig gediagnosticeerd aan het bed door een arts op de spoedeisende hulp met behulp van klinische echografie. De klinische en sonografische bevindingen zijn bevindingen die alle spoedeisende hulp artsen zouden moeten herkennen. Artsen met een basisvaardigheid in klinische echografie kunnen de bevindingen van deze diagnose gemakkelijk herkennen.
4. Waarom een SEH-arts dit moet weten
Gebleven POC is een van de belangrijkere diagnoses die moet worden overwogen bij de symptomatische postpartum ED-patiënt. De typische sonografische bevindingen zijn relatief eenvoudig en kunnen worden herkend door SEH-artsen met bestaande vaardigheden in bedside echografie van het vrouwelijk bekken. Het stellen van deze diagnose aan het bed kan de behandeling bespoedigen en de noodzaak van andere onderzoeken en consulten beperken, vooral wanneer radiologische echografie niet onmiddellijk beschikbaar is.
Conflict of Interests
De auteurs zijn niet op de hoogte van persoonlijke of financiële belangenconflicten die in verband staan met deze studie.