Plastische, reconstructieve en cosmetische chirurgie
Plastische en reconstructieve chirurgen verbeteren elk jaar het leven van miljoenen patiënten met aangeboren misvormingen (zoals een gespleten lip en een gespleten gehemelte), misvormende wonden, beten van dieren en ernstige brandwonden, en van patiënten die een reconstructie nodig hebben na een operatie voor een maligniteit of andere chronische aandoeningen. Deze column zal zich niet richten op deze vormen van plastische chirurgie, maar eerder op cosmetische chirurgie, of electieve ingrepen om diegenen te verbeteren die niet door dergelijke ontsierende aandoeningen worden getroffen.
Externe motivatoren voor cosmetische chirurgie zijn onder meer de wens om etnische vooroordelen te vermijden; angst voor leeftijdsdiscriminatie; en directe of subtiele, indirecte dwang door een echtgenoot, ouder of baas. Interne motivatoren zijn onder meer de wens om onaangename gevoelens van depressie, schaamte of sociale angst te verminderen; de wens om een specifiek kenmerk te veranderen dat men niet mooi vindt; het verlangen naar een jeugdiger, gezonder uiterlijk dat een teken van vruchtbaarheid is (meestal bij vrouwen); en de hoop om een sterk, krachtig uiterlijk te creëren dat het gemakkelijker zal maken om carrière te maken.
Een korte geschiedenis van cosmetische chirurgie
Al in 600 v.Chr. reconstrueerde een Hindoe-chirurg een neus met behulp van een stukje wang. Tegen 1000 na Christus was neuscorrectie gebruikelijk, als gevolg van de barbaarse gewoonte om de neuzen en bovenlippen van vijanden af te snijden. In de 16e eeuw reconstrueerde Gaspare Tagliacozzi, bekend als “de vader van de plastische chirurgie”, neuzen die tijdens duels door zwaarden waren afgesneden, door huidflappen van de bovenarm over te brengen. Deze procedure werd ook gebruikt om de zadelneus misvorming van syfilis te corrigeren.
De term plastische chirurgie, van het Griekse “plastikos” (geschikt om te vormen), werd bedacht door Pierre Desault in 1798 als label voor procedures om misvormingen van het gezicht te herstellen. In de 19e eeuw maakten ontwikkelingen op het gebied van anesthesie en antisepsis plastische chirurgie veiliger en kon de techniek worden verbeterd. Plastisch chirurgen verfijnden hun vaardigheden tijdens de twee wereldoorlogen en pasten hun technieken vervolgens toe op slachtoffers van geboorteafwijkingen en auto- en industriële ongevallen. De Amerikaanse eugenetica-beweging, met haar “Better Baby Contests”, de welvaart na de Tweede Wereldoorlog en de komst van de film en de televisie droegen allemaal bij tot het inluiden van het moderne tijdperk van de cosmetische chirurgie. De eerste moderne cosmetische neuscorrectie werd uitgevoerd in 1923, gevolgd door de eerste publieke facelift in 1931.
Het bereik van de hedendaagse cosmetische chirurgie
Procedures en patiënten. In 2005 werden er in de Verenigde Staten 10,2 miljoen cosmetische ingrepen verricht, een stijging van 11% ten opzichte van 2004 en van 38% ten opzichte van 2000. Dit aantal omvat 3.839.387 Botox behandelingen, 1.033.581 chemische peelings, 837.711 microdermabrasies, 782.732 laser haarverwijderingen, 589.768 ader sclerotherapieën (strippings), 323.605 liposucties, 298.413 rhinoplasties (neuscorrecties), 291.350 borstvergrotingen, 230.697 blepharoplasties (ooglidreconstructies), 134.746 abdominoplasties, 114.250 borstverkleiningen, 793 vaginale verjongingsprocedures, 337 kuitvergrotingen, en 206 borstimplantaten. Veertig procent van degenen die cosmetische ingrepen ondergaan, zijn herhalingspatiënten; 34% ondergaat meerdere ingrepen tegelijk.
Achtig tot vierenveertig procent van de patiënten die vorig jaar een cosmetische ingreep ondergingen, was blank; 90% was vrouw. De top 5 van minimaal invasieve ingrepen bij vrouwen waren Botox injectie, chemische peeling, laser ontharing, microdermabrasie, en sclerotherapie. De top 5 chirurgische ingrepen waren borstvergroting, liposuctie, neuscorrectie, ooglidcorrectie en buikwandcorrectie (zie hieronder voor statistieken over mannen).
In 2005 was 51% van de patiënten met cosmetische chirurgie in de VS en 69% van de patiënten die minimaal invasieve ingrepen ondergingen, 51 jaar of ouder. Twee derde van de patiënten meldde een gezinsinkomen van minder dan 50.000 dollar. De totale honoraria van artsen voor cosmetische ingrepen, anesthesie, operatiekamerfaciliteiten en andere gerelateerde kosten niet meegerekend, werden geschat op 9,4 miljard dollar.
Een toenemend aantal cosmetische ingrepen wordt tegenwoordig uitgevoerd in dokterspraktijken en vrijstaande chirurgische centra (in tegenstelling tot ziekenhuizen), en meer ingrepen worden tegelijkertijd uitgevoerd. Dit verhoogt het risico op zeldzame maar potentieel dodelijke infecties en anesthesiereacties. Bovendien hebben sommige practici niet de volledige 5-jarige opleiding voltooid die vereist is voor certificering door de American Board of Plastic Surgery, maar voeren zij (legaal) procedures uit waarvoor zij wellicht onvoldoende zijn opgeleid, louter om hun inkomen te verhogen.
Complicaties. Complicaties van cosmetische chirurgie zijn zeldzaam, maar omvatten infecties, bloedingen, vocht- en zoutstoornissen, en allergische en verdovingsreacties die soms fataal kunnen zijn. De recente dood van een bekende auteur heeft het publiek ervan bewust gemaakt dat cosmetische chirurgie niet in dezelfde categorie valt als een gezichtsbehandeling of een kruidenpakking.
Kosmetische chirurgie in het buitenland. De populariteit van cosmetische chirurgie breidt zich uit over de hele ontwikkelde wereld. Zuid-Korea heeft wereldwijd het hoogste aantal cosmetisch chirurgen per inwoner, maar Brazilië heeft de meeste cosmetisch-chirurgische ingrepen per hoofd van de bevolking. De populairste cosmetische ingreep in Azië is ooglidchirurgie. Argentinië heeft wereldwijd het hoogste percentage borstvergrotingen. In het buurland Brazilië is borstverkleining populairder.
Borstvergroting: Toen en nu
Procedures en complicaties. Grote borsten zijn al in zwang sinds de oudheid, met uitzondering van een paar korte perioden in de geschiedenis. Verhogende bustehouders en korsetten werden soms gebruikt om de waargenomen grootte van de borsten te vergroten. In de 19de eeuw werden pogingen ondernomen om de borsten chirurgisch te vergroten met behulp van ivoor, glas, metaal, rubber en paraffine. In 1895 voerde Czerny de eerste geslaagde borstreconstructie uit bij een actrice die een fibroadenoom (goedaardig letsel) had laten verwijderen, door een lipoom uit haar heup te transplanteren om de borst te reconstrueren. In 1903 gaf chirurg Charles Miller de eerste aanzet tot borstvergrotende chirurgie in de Verenigde Staten toen hij borstkassen van vrouwen begon te openen en “gevlochten zijde, stukjes zijden flosdraad, deeltjes celluloid, plantaardig ivoor, en verschillende andere vreemde materialen” begon in te brengen. De granulomateuze (lichaamsvreemde) ontstekingsreacties die door deze vreemde voorwerpen werden veroorzaakt, moeten misvormend en pijnlijk zijn geweest. Tegen de jaren 1950 werden vaseline, bijenwas, schellak en epoxyharsen uitgeprobeerd. In het begin van de jaren 1950 werden vloeibare siliconeninjecties gebruikt om de borstcontour te herstellen. De eerste Amerikaanse vrouw die ingekapselde siliconen borstimplantaten kreeg, was Timmie Jean Lindsey, die in 1962 van een B-cup naar een C-cup werd opgetrokken.
In 1992 verbood de US Food and Drug Administration (FDA) het gebruik van siliconen borstimplantaten behalve in strikt gecontroleerde proeven voor borstkanker reconstructieve chirurgie wegens rapporten die de implantaten in verband brachten met een verscheidenheid van bindweefselziekten en neurologische aandoeningen. Latere grondige analyses hebben dergelijke verbanden niet aangetoond. Toch wordt een borstvergroting met siliconenimplantaten in verband gebracht met een aantal plaatselijke ongewenste voorvallen, waaronder hematoom, infectie, littekenvorming, contractuur, ruptuur, pijn en gevoelsverlies. Minstens 15% van de moderne siliconenimplantaten scheuren tussen het derde en tiende jaar na de implantatie. Het percentage heroperaties bedraagt 20%-26% en het percentage verwijderingen 12%-14% na 5 jaar. Complicaties komen vaker voor bij personen die een borstreconstructie ondergaan na een kankeroperatie dan bij personen die een zuiver cosmetische ingreep ondergaan.
Sinds 1998 verplicht de federale wet de verzekeringsmaatschappijen om borstreconstructie na mastectomie te dekken. In 2005 is de FDA teruggekeerd en heeft siliconen borstimplantaten weer op de markt toegelaten onder bepaalde voorwaarden, waaronder een register om complicaties op te sporen. Toch worden zoutwaterimplantaten, die minder complicaties veroorzaken, tegenwoordig veel vaker gebruikt.
Borstvergroting vermindert ook de gevoeligheid van screeningmammografie bij asymptomatische vrouwen, maar verhoogt het percentage vals-positieven niet en heeft geen invloed op de prognostische kenmerken van borstkankers. Verschillen tussen zoutwater- en siliconenimplantaten voor de gevoeligheid van mammografie en tumorkenmerken zijn onbekend.
Nieuwe borsten voor afstuderende senioren. In de Verenigde Staten kan een borstvergrotende operatie alleen om medische redenen worden uitgevoerd bij personen onder de 18 jaar. Het Parlement van de Europese Unie is voorstander van een leeftijdsgrens van 18 jaar voor borstimplantaten om cosmetische redenen; de aanbevelingen van het Parlement zullen waarschijnlijk door de Europese Commissie worden overgenomen. Niettemin is er een groeiende tendens dat ouders implantaten cadeau doen aan hun afstuderende 18-jarige adolescenten. Het aantal 18-jarigen dat een borstimplantatie onderging is tussen 2002 en 2003 bijna verdrievoudigd, tot 11.326. Dit fenomeen wijst op slecht ouderschap, door de capitulatie van financieel welgestelde ouders voor de grillen van hun kinderen, die waarschijnlijk problemen hebben met hun gevoel van eigenwaarde en emotioneel (of misschien zelfs lichamelijk) nog niet volwassen zijn.
Mannen, cosmetische chirurgie, steroïden en het Adonis-complex
Mannen ondergaan steeds vaker cosmetische chirurgie om hun uiterlijk te verbeteren, de gevolgen van veroudering tegen te gaan en hun kansen op werk in concurrerende arbeidsmarkten te vergroten. De meest voorkomende minimaal invasieve ingrepen zijn Botoxinjectie, microdermabrasie, laserontharing, chemische peeling en laser skin resurfacing. De populairste chirurgische ingrepen bij mannen zijn neuscorrecties, haartransplantaties, liposuctie, blepharoplastie en borstverkleining bij overmatige gynaecomastie. Gezichtsliften, oorcorrecties en penisvergrotingen worden steeds populairder.
Toch ondergaan mannen veel minder ingrepen dan vrouwen. Een van de redenen hiervoor kan zijn dat het uiterlijk van mannen vaak wordt beoordeeld in termen van gespierdheid, en dat er andere manieren zijn om “gespierd” te worden, bijvoorbeeld door het gebruik van anabole steroïden. Deze illegale stoffen worden naar schatting door 3 miljoen of meer Amerikaanse mannen gebruikt sinds de jaren zestig, toen ze op de zwarte markt verkrijgbaar werden. Twee derde van de gebruikers zijn niet-competitieve bodybuilders of niet-atleten die steroïden gebruiken voor cosmetische verbetering (meer spiermassa en een “viriel” uiterlijk). Volgens één schatting heeft 15%-40% van de regelmatige sportschoolbezoekers anabole steroïden gebruikt. Als “slachtoffers” van het “Adonis-complex” lopen deze mannen door het gebruik van anabole steroïden het risico op cardiomyopathie, atherosclerose, hypercoagulopathie, leverfunctiestoornissen en psychiatrische en gedragsstoornissen.
Het is vooral verontrustend dat het gebruik van steroïden toeneemt onder sporters op middelbare scholen, die de middelen wellicht van hun coaches krijgen. Het gebruik van anabole steroïden om de prestaties te verbeteren werd voor het eerst gedocumenteerd in de jaren 1950 bij topsporters. Het Internationaal Olympisch Comité heeft het gebruik van steroïden verboden en atleten die aan nationale en internationale wedstrijden meedoen, ondergaan routinematig dopingcontroles. Andere methoden die atleten gebruiken om hun prestaties te verbeteren zijn welbekend, zoals bloeddoping en het injecteren van erytropoëtine om de rode celmassa en, in theorie, het zuurstofdragend vermogen te vergroten. De doeltreffendheid van dergelijke methoden is twijfelachtig en zij brengen gezondheidsrisico’s met zich mee
Nieuwe procedures liggen in het verschiet. Het is niet ondenkbaar dat volkomen gezonde werpers binnenkort de zogenaamde “Tommy John-operatie” ondergaan (die tot nu toe alleen werd uitgevoerd om gescheurde armbanden te herstellen), waardoor een elleboog nog sterker kan worden dan hij van nature al was, zodat werpers hogere werpsnelheden kunnen bereiken. Andere voorspelde verbeteringen zijn het verwijderen, re-engineeren en opnieuw inbrengen van been-, arm- en schouderspiercellen om kracht toe te voegen, en genverbetering.
De toekomst en de randen van de cosmetische chirurgie
Hieronder volgt een beschrijving van procedures in de marge van de cosmetische chirurgie, samen met een blik op voorspelde toekomstige methoden van lichaamsverbetering:
De JewelEye. De JewelEye, uitgevonden door een Nederlandse oogarts, doet denken aan het gebruik van antimoon om het bindvlies te laten glinsteren bij de oude Egyptenaren, Romeinen en Perzen. Bij de JewelEye worden minuscule platina juweeltjes in het oogwit geïmplanteerd, de kosten bedragen $3900 voor de 20 minuten durende ingreep. De American Academy of Ophthalmology heeft gewaarschuwd dat de procedure niet veilig is gebleken.
Herontwerp van genitaliën. Heraanleg van de geslachtsorganen wordt zowel bij mannen als bij vrouwen uitgevoerd. Herstel van de voorhuid (omkering van de besnijdenis) bestaat al sinds de 2e eeuw voor Christus, kan zowel operatief als met tape en stretching worden uitgevoerd, en zou de penis zijn natuurlijke uiterlijk teruggeven en het seksuele genot verhogen. Cosmetische falloplastie, die voortbouwt op procedures om misvormingen van de penis zoals de ziekte van Peyronie en hypospadias te corrigeren, wordt nu op grote schaal op internet gepromoot bij mannen die de grootte van hun penis willen vergroten. Andere vergrotingsprocedures omvatten het injecteren van vet of huidallotransplantaten. Postoperatieve instructies voor penisverlengingsprocedures omvatten soms het gebruik van rekoefeningen, zoals penisgewichten. Het is begrijpelijk dat de resultaten over het algemeen teleurstellend zijn; de penis wordt alleen in slappe toestand groter en er treden vaak complicaties op.
De reconstructieve procedures voor de vrouwelijke geslachtsorganen omvatten het strakker maken van de vagina, wijziging van de vaginale hoek, gedeeltelijke excisie van “slappe” of “overgroeide” vaginale schaamlippen, en injectie van vet in de schaamlippen om ze voller te maken. Het “Jade Lady Membrane Man-Made Hymen”, dat in China op de markt wordt gebracht, kan 20 tot 30 minuten voor de geslachtsgemeenschap worden ingebracht. De combinatie van natuurlijke lichaamsvloeistoffen en een rode kleurstof produceren een bloederige afscheiding die, volgens de bijsluiter, wanneer vergezeld van gekreun van pijn, de illusie wekt dat de vrouw maagd is, en daarom een meer begeerlijke partner.
Gezichtstransplantatie. In november 2005 voerden Franse chirurgen voor het eerst een gedeeltelijke aangezichtstransplantatie uit bij een 38-jarige vrouw die het slachtoffer was geworden van een afschuwelijk verminkte hondenbeet. De operatie was succesvol, maar de patiënte zal levenslang immunosuppressieve medicijnen nodig hebben om afstoting te voorkomen. Door deze medicijnen loopt zij een verhoogd risico op kanker, infecties en diabetes. Artsen van de Cleveland Clinic in Ohio en van het Royal Free Hospital in Londen hebben toestemming gekregen om ’s werelds eerste volledige aangezichtstransplantatie uit te voeren, een operatie die tot 15 uur in beslag zal nemen (waarvan 5 uur voor het oogsten) en een multidisciplinair team van chirurgen.
Gezichtstransplantaties zouden de levenskwaliteit van ernstig misvormde mensen aanzienlijk kunnen verbeteren, maar roepen vragen op over hun identiteit – zowel voor henzelf als voor anderen, met name voor degenen die de overleden donor hebben gekend. Andere mogelijke problemen zijn de selectie van patiënten, de kosten en de vergoeding. Kandidaten moeten een intensieve psychologische screening ondergaan om gedragingen uit te sluiten die de levensvatbaarheid van het transplantaat kunnen verminderen (bv. roken). Vermoedelijke toestemming, die door velen wordt gesteund voor andere orgaandonaties gezien de huidige lange wachtlijsten, zal om voor de hand liggende redenen waarschijnlijk niet aanvaardbaar zijn voor gezichtsdonatie. Er is ook bezorgdheid geuit dat de procedure buiten de Verenigde Staten kan worden uitgebuit door woekerende plastische chirurgen die bereid zijn criminelen op de vlucht of mensen die zijn gezwicht voor het idee dat ze onherroepelijk “lelijk” zijn, van dienst te zijn.
Cosmetische chirurgie op prime time. Cosmetische chirurgie is onlangs prime time geworden, met het programma “Extreme Makeover” van de American Broadcasting Corporation. In afleveringen van het programma ondergaan deelnemers, gekozen uit honderdduizenden bereidwillige “patiënten”, meerdere chirurgische ingrepen voor een nationaal publiek van miljoenen voyeurs. Andere, soortgelijke programma’s zijn Fox TV’s “The Swan” en MTV’s “I Want a Famous Face”, waarin jonge mannen en vrouwen cosmetische “ingrepen” ondergaan om op sterren te lijken als Brad Pitt, Jennifer Lopez, en zelfs Elvis Presley. En over beroemdheden gesproken, Michael Jackson (met naar verluidt vier neusoperaties, een kinimplantaat, ooglidchirurgie, facelift, lipverkleining en diverse touch-ups) en Cher (die mogelijk ribben heeft laten verwijderen om de illusie van een dunnere taille te wekken) behoren tot de beroemdheden die bekend staan om hun voorliefde voor lichaamsreconstructie.
Aptoemnophila. Aptoemnofielen, voor het eerst beschreven in 1977, vormen een kleine groep personen die zich aangetrokken voelen tot het idee hun identiteit te veranderen door geamputeerden te worden. Deze zeldzame parafilie brengt de getroffenen soms tot zelfamputatie; enkele artsen buiten de Verenigde Staten hebben af en toe amputeerders tegemoet gekomen door ledematen voor “cosmetische doeleinden” te verwijderen, hoewel deze praktijk de opererende arts ongetwijfeld in juridisch gevaar zou brengen. Aptoemnophiliacs moeten worden onderscheiden van acrotomophiliacs, een andere zeldzame groep die zich seksueel aangetrokken voelt tot geamputeerden.
Furries. Furries, liefhebbers van antropomorfiserende dieren, nemen soms de persoonlijkheid van dieren aan, hetzij door kostuums of door lichaamsverandering. Bijvoorbeeld, sommige tijger furries bedekken hun lichaam met gestreepte tatoeages, krijgen tandheelkundige implantaten met hoektanden geslepen om te lijken op tijger tanden, hebben plastic snorharen geïmplanteerd, dragen speciale contactlenzen om hun ogen ovaal te laten lijken, en hebben mond, neus, en oor chirurgie om zichzelf meer katachtig te maken. Extreme furries leven zo veel mogelijk als dieren, hebben jaarlijkse conventies, host internetsites, en zijn zelfs geprofileerd op de tv-serie “CSI.”
Cosmetische chirurgie voor huisdieren. Cosmetische chirurgie voor huisdieren is vooral populair in Brazilië en lijkt zich uit te breiden naar andere landen. Sommige eigenaren van showhonden “corrigeren” bijvoorbeeld onvolkomenheden in oren, tanden en staarten om hun winstkansen te vergroten. Er bestaat geen juridische consensus over de vraag of dergelijke cosmetische ingrepen bij huisdieren moeten worden aangemerkt als lichaamsverandering of verminking, en dus onder de wetgeving inzake dierenmishandeling moeten vallen.
Bij meer dan 100.000 gecastreerde mannelijke honden en katten in 37 landen zijn kunstmatige testikelimplantaten, Neuticles genaamd, in hun scrotum geïmplanteerd, zogenaamd om hen te helpen “hun macho branie te behouden”. Sommige boeren in de VS, in de hoop de beste van de show te worden op staatsbeurzen, zijn begonnen de uiers van koeien in te spuiten met isobutaangas (om ze groter te maken) en de spenen te bedekken met zilverproteïne om rimpels glad te strijken. Die 15% van de Amerikaanse melkkoeien die met recombinant rundergroeihormoon worden ingespoten, hebben ook vergrote melkklieren, die vatbaar zijn voor ontstekingen en infecties (mastitis).(Donohoe MT. Genetisch gemodificeerd voedsel: gezondheids- en milieurisico’s, de agenda van de agro-industrie, en de politiek in Oregon; ingezonden in Open Spaces, april 2006).
Cosmetische neurologie. Ingrepen om de cognitieve en emotionele hersenfuncties van neurologisch zieke mensen te verbeteren worden momenteel nagestreefd door de farmaceutische industrie (via medicijnen om de intelligentie te verhogen) en het leger (via ingrepen om effectievere soldaten te creëren). De militaire neurologie gaat terug tot het gebruik van “go-go pills” (amfetaminen) door Amerikaanse soldaten in de Tweede Wereldoorlog. Militaire onderzoekers hebben ontdekt dat Modafinil (een middel dat de waakzaamheid bevordert) de alertheid en prestaties van piloten tijdens vluchtsimulaties met helikopters verbetert. Veel militaire piloten vertrouwen tegenwoordig op cafeïne en andere stimulerende middelen, waaronder amfetaminen, om missies te voltooien. Cosmetische neurologie geeft aanleiding tot bezorgdheid over verdelende rechtvaardigheid en, in de militaire setting of bij gebruik bij kinderen, over geïnformeerde toestemming.
Vleugels, hersenschimmen, en stamcel Cosmesis. Tenminste één chirurg heeft de chirurgische constructie van vleugels voorgesteld, die op een dag functioneel kunnen zijn, een ontwikkeling die is voorafgegaan door de overpeinzingen van het renaissancegenie Leonardo da Vinci. Een andere arts heeft beloofd een menselijk-dierlijke chimera te creëren, zij het niet door middel van chirurgie maar door middel van genetische manipulatie, net zoals het leger de vooruitzichten heeft bestudeerd om een klasse van supersoldaten te ontwikkelen.
De schoonheidssalons in Rusland bieden cosmetische chirurgie met stamcellen aan, waarbij foetale, embryonale of volwassen stamcellen worden ingespoten als behandeling tegen kaalheid en rimpels. De doeltreffendheid en veiligheid van dergelijke procedures zijn op zijn best twijfelachtig. Er zijn berichten over het gebruik van stamcellen die zijn verkregen uit de geaborteerde foetussen van arme vrouwen die ongeveer 200 dollar betaald krijgen om een abortus met keizersnede op late leeftijd te ondergaan. De foetus wordt dan op de zwarte markt verhandeld en verkocht.