Wanneer ziekenhuizen en chirurgische centra zeggen “Im sorry.”

Processen falen. Mensen maken fouten. Maar sommige fouten zijn zo ernstig dat ze een patiënt onder geen enkele omstandigheid mogen overkomen.

Geen voorvallen

Er zijn fouten die zo ernstig zijn dat ze een patiënt onder geen enkele omstandigheid zouden mogen overkomen.

In 2006 publiceerde het National Quality Forum een lijst van 29 gebeurtenissen die zij “ernstige te melden gebeurtenissen” noemden, uiterst zeldzame medische fouten die nooit bij een patiënt zouden mogen voorkomen. Het gaat om fouten die vaak Never Events worden genoemd, zoals operaties aan het verkeerde lichaamsdeel of bij de verkeerde patiënt, het achterlaten van een vreemd voorwerp in een patiënt na een operatie, of het ontslaan van een zuigeling aan de verkeerde persoon.

Datzelfde jaar kwamen de Centers for Medicare & Medicaid Services met een openbare verklaring over Never Events, waarin zij aankondigden te willen samenwerken met het Congres, ziekenhuizen en andere organisaties in de gezondheidszorg om betalingen voor Never Events te verminderen en meer informatie aan het publiek te verstrekken over wanneer deze zich voordoen.

Leapfrog onderneemt actie

In 2007 begon The Leapfrog Hospital Survey ziekenhuizen te vragen naar hun proces voor het omgaan met ernstige te melden gebeurtenissen. Sinds Leapfrog deze principes tot onze standaard heeft verklaard, hebben nieuw onderzoek en ervaring verdere informatie opgeleverd over de beste praktijken voor het omgaan met ‘never events’. AHRQ heeft met name de CANDOR Toolkit ontwikkeld, getest en gelanceerd, en de National Patient Safety Foundation heeft belanghebbenden bijeengebracht om nieuwe benaderingen voor te stellen voor het uitvoeren van oorzakenanalyses. Als gevolg hiervan heeft Leapfrog vanaf 2017 vier extra principes toegevoegd aan zijn beleidsverklaring, om er verder voor te zorgen dat patiënten en families, evenals zorgverleners, passende follow-up krijgen als zich een nooit voorval voordoet. Een ziekenhuis “voldoet volledig aan de normen” als zij instemmen met alle volgende punten als zich binnen hun faciliteit een Never Event voordoet:

1. Betuig zijn verontschuldigingen aan de patiënt en de familie
2. Verzacht alle kosten die direct verband houden met de gebeurtenis
3. Raporteer de gebeurtenis aan een externe instantie
4. Voer een root-cause analyse uit van hoe en waarom de gebeurtenis heeft plaatsgevonden
5. Interview patiënten en families, die bereid en in staat zijn, om bewijsmateriaal te verzamelen voor de analyse van de hoofdoorzaak
6. Informeer de patiënt en familie over de actie(s) die het ziekenhuis zal nemen om herhaling van soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen op basis van de bevindingen van de analyse van de hoofdoorzaak
7. Heb een protocol om ondersteuning te bieden aan zorgverleners die betrokken zijn bij Nooit Gebeurtenissen, en maak dat protocol bekend aan alle zorgverleners en aangesloten clinici
8. Voer een jaarlijkse beoordeling uit om ervoor te zorgen dat elk element van het Leapfrog-beleid voor nooit-gebeurtenissen wordt nageleefd voor elke nooit-gebeurtenis die zich heeft voorgedaan
9. Stel op verzoek een exemplaar van dit beleid ter beschikking van patiënten

Lees het oorspronkelijke persbericht hier.

Maken ziekenhuizen vooruitgang?

Het is bekend dat dit soort fouten kan gebeuren, en Leapfrog juicht ziekenhuizen toe die agressieve pogingen doen om van hun fouten te leren, deze openbaar te maken en alles in het werk te stellen om te voorkomen dat de fout zich ooit nog voordoet. Veel ziekenhuizen hebben al een passend beleid.

Maar volgens de laatste schattingen heeft bijna een op de vijf ziekenhuizen dat niet.

“Never Events zijn een symptoom van een gezondheidszorgsysteem dat gebroken is en niet reageert.” – National Partnership for Women & Families President Debra L. Ness

Ziekenhuizen vrezen vaak dat het aanbieden van een formele verontschuldiging de deur openzet voor rechtszaken wegens wanpraktijken. Ironisch genoeg blijkt uit onderzoek dat rechtszaken wegens wanpraktijken vaak het gevolg zijn van een verzuim van het ziekenhuis om open met de patiënt te communiceren en zich te verontschuldigen voor zijn fout.

Patiënten voelen zich het meest boos wanneer ze merken dat niemand bereid is verantwoordelijkheid te nemen voor de ongewenste gebeurtenis die heeft plaatsgevonden. Maar een oprechte verontschuldiging van het verantwoordelijke ziekenhuispersoneel kan helpen om de vertrouwensbreuk tussen arts/ziekenhuis en patiënt te helen.

Chirurgiecentra toevoegen aan openbare rapportage

In 2020 is Leapfrog ook begonnen met openbare rapportage over chirurgiecentra, inclusief de vraag of ze een Never Events Policy hebben.

Commitment to Patients and Purchasers

Om een omgeving te creëren die ondersteunt om ernstige te rapporteren ongewenste voorvallen nog zeldzamer te maken dan ze nu al zijn, is The Leapfrog Group vastbesloten om samen te werken met ziekenhuizen, chirurgische centra, gezondheidsplannen, consumentenbelangengroepen om ervoor te zorgen dat patiënten de behandeling krijgen die ze verdienen wanneer zich een Never Event voordoet.