O uso de reserva de fluxo fracionário (FRF) invasiva, baseada em fio de pressão, no laboratório do cateter é agora considerado o padrão ouro para avaliar a significância hemodinâmica das lesões coronarianas para determinar se elas devem ser revascularizadas ou tratadas clinicamente. Apesar de fazer parte das diretrizes e das evidências clínicas demonstrando claramente o benefício do uso da FRF, ela ainda não é utilizada em muitos pacientes, em parte devido ao aumento dos custos do procedimento com os fios, tempo de procedimento adicionado e o uso da adenosina como agente estressor, o que pode ser desconfortável para os pacientes. Além das tecnologias de FRF estabelecidas, estão surgindo três novas opções que podem simplificar o uso da FRF, eliminar a adenosina e mudar a forma como os pacientes são avaliados de forma invasiva e não-invasiva.
FFR oferece uma medida quantificável da relação entre as pressões de fluxo sanguíneo antes e depois de uma lesão para determinar a significância fisiológica. Em pacientes com lesões coronarianas múltiplas, a FRF pode ser usada para identificar qual lesão é o principal contribuinte para a isquemia e pode ajudar a reduzir o número de stents implantados, deixando lesões menos graves sozinhas. A redução da taxa de filtração glomerular (FRF) com base nas medidas de FS reduz as chances do paciente desenvolver complicações relacionadas ao stent, como trombose do stent ou reestenose no stent.
A Validação da taxa de filtração glomerular (FFR)
Filipe/Volcano desenvolveu a relação instantânea livre de ondas (FFR) como uma alternativa à FFR. Elimina o uso de adenosina, cortando etapas adicionais e custos para o procedimento. A tecnologia foi validada como sendo não-inferior à FFR em dois ensaios clínicos do American College of Cardiology (ACC) de 2017, DEFINE-FLAIR e Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Combinados, estes ensaios envolveram mais de 4.500 pacientes. Os estudos mostraram que o iFR teve resultados comparáveis ao FFR, mas com maior facilidade de uso e eliminando a dor torácica e a falta de ar do paciente provocada pela adenosina.
No ACC 2018, foram apresentados dados económicos do ensaio DEFINE FLAIR Trial que demonstraram que o uso da terapia iFR-guiada reduz os custos e melhora o conforto do paciente em comparação com a estratégia da FFR-guiada. O estudo descobriu que um iFR ofereceu uma economia média de custos de um ano de $896 por paciente, ao mesmo tempo em que proporciona resultados consistentes aos pacientes com FFR. Dados anteriores do DEFINE FLAIR divulgados em 2017 descobriram que os tratamentos com iFR-guia reduziram o tempo do procedimento em 10% em relação aos tratamentos com FFR-guia, enquanto reduziu o desconforto do paciente em 90%.
“Os resultados do DEFINE FLAIR continuam a demonstrar os benefícios do iFR, mostrando que um tratamento com iFR-guia oferece resultados comprovados, reduz os custos e o tempo do procedimento e melhora o conforto do paciente em relação ao FFR”, disse Manesh Patel, M.D, FACC, FSCAI, chefe da Divisão de Cardiologia e co-diretor do Duke Heart Center da Duke University School of Medicine. “O iFR não é apenas uma solução diagnóstica mais rápida, mas também oferece a vantagem de reduzir significativamente o desconforto do paciente”. Ao implementar um programa iFR em um hospital, essa solução pode oferecer os benefícios dos resultados clínicos da ICP orientada pela fisiologia, enquanto reduz significativamente os custos anuais de saúde em toda a organização”
p>Veja uma entrevista VIDEO com Patel no ACC.18.p>A Sociedade de Angiografia Cardíaca e Intervenções (SCAI) divulgou uma declaração de consenso de especialistas em julho de 2018 para o uso de avaliações fisiológicas coronarianas invasivas. Ela recomenda que as tecnologias de reserva de fluxo fracionário (FRF) e relação instantânea sem ondas (iFR) possam ser usadas para avaliar a significância hemodinâmica das lesões coronarianas para determinar se um stent é necessário. A afirmação de que a intervenção coronariana percutânea (ICP) fisiologicamente guiada resulta em melhores resultados clínicos e economiza recursos em comparação à orientação de imagem angiográfica isolada.
Acesso ao artigo da declaração de consenso dos especialistas.
Both iFR e FFR são considerados “definitivamente benéficos” para avaliar a significância funcional das estenoses coronarianas intermediárias quando a imagem de estresse não invasiva não está disponível ou não fornece uma resposta definitiva. O SCAI vê prováveis benefícios quando a FRF ou a FRF são utilizadas para reclassificar o número de vasos que estão doentes em pacientes com doença multivascular.
Veja o VIDEO: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation ou leia o artigo sobre os estudos DEFINE-FLAIR e SWEDEHEART.
A Sociedade Européia de Cardiologia incorporou o iFR em suas diretrizes de revascularização atualizadas no final de agosto de 2018.
FFR-CT Offer Noninvasive Assessments
FFR-computed tomography (FFR-CT) tem autorização do FDA para avaliações apenas de imagem ou das artérias coronárias, criando um algoritmo de dinâmica de fluidos computacional derivado do modelo FFR 3-D para toda a árvore coronária. A tomografia computadorizada permite muito bons detalhes anatômicos das partes e da placa e a adição de FFR-CT permite também a avaliação funcional. A tecnologia pode permitir que a TC no departamento de emergência seja o porteiro do laboratório de cateterismo e pode reduzir ou eliminar em muito a necessidade de cateterismos diagnósticos no futuro. Estudos múltiplos comparando FFR-CT a FFR invasiva nos mesmos pacientes mostram uma correlação de 80%.
A falta de reembolso tem dificultado o uso expandido desta tecnologia, mas no último ano, inúmeras grandes companhias de seguros e a Medicare anunciaram que agora oferecerão reembolsos para o FFR-CT.
Lê o artigo e encontra links VIDEO sobre FFR-CT em “FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease”
FFFFR baseada em angiografia
Outra nova tecnologia que tem gerado muito interesse ao longo do ano passado é a FFR derivada da angiografia. Similar ao FFR-CT, o FFR-angio utiliza uma corrida invasiva de cine enquanto o paciente está na mesa no laboratório de cateterismo para criar uma leitura de FFR sem a necessidade de fios de pressão e puxar as costas. Medis, CathWorks e Pie Medical Imaging desenvolveram, cada um, uma versão desta tecnologia. A GE Healthcare está formando uma parceria para expandir a disponibilidade do software Medis FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR). A Philips fez uma parceria com a HeartFlow, fornecedora do único software FFR-CT aprovado pelo FDA, para desenvolver o software FFR-angio.
Pie Medical Imaging recebeu autorização do FDA (Food and Drug Administration) 510(k) para seu software CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Ele pode calcular a queda de pressão e o valor vFFR na artéria coronária de forma não-invasiva, sem a necessidade de um fio de pressão ou agente hiperemico. Os dados do Estudo FAST, apresentados no EuroPCR 2018, mostraram que a vFFR, calculada através do software, tem uma alta correlação linear com a FRF medida invasivamente.
Veja o VÍDEO: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, uma discussão com William Fearon, M.D., diretor de cardiologia intervencionista do Centro Médico da Universidade de Stanford, sobre o ensaio FAST-FFR que ele está liderando usando a tecnologia CathWorks FFR_angio.
New FFR Clinical Data
Foram apresentados alguns novos ensaios tardios no último ano nas principais conferências de cardiologia sobre o impacto do FFR no cuidado ao paciente.
Um ensaio de ruptura tardia apresentado na conferência EuroPCR de 2018 em maio foi o primeiro ensaio controlado por placebo que observou como a FRF e a FRI previam a eficácia da intervenção coronariana percutânea (ICP) encontrou isquemia melhorada por angioplastia. Os dados fisiológicos invasivos de 196 pacientes do Ensaio de Investigação Cega Objetiva Randomizada com terapia médica ideal de Angioplastia em angina estável (ORBITA).
“Em particular, a partir deste estudo, vimos que o grau de isquemia em iFR e FFR prevê inteiramente o grau de melhora na isquemia que é observada no eco de estresse da dobutamina”, disse Rasha Al-Lamee, consultor de cardiologia intervencionista do Imperial College London e investigador principal da ORBITA. “O que isso significa para os médicos é que seremos capazes de usar os dados de iFR e FFR antes de uma intervenção para prever exatamente o grau de melhora na isquemia que podemos esperar para nossos pacientes após a endoprótese bem-sucedida. Esta é a primeira evidência controlada por placebo que tivemos deste tipo”
FFR e iFR foram usados como preditores da eficácia controlada por placebo da ICP na doença arterial coronária estável. Os pacientes inscritos tinham angina estável e doença arterial coronária uniarterial. Na pré-randomização, a maioria apresentava sintomas de classe II ou III da Sociedade Cardiovascular Canadense (150/196, 76,5%). A média de TFF e TFI foi de 0,69±0,16 e 0,76±0,22, respectivamente. 97% dos pacientes apresentaram um ou mais testes positivos não-invasivos ou invasivos para isquemia.
FFR e iFR foi realizado somente para esta questão de pesquisa, e assim o intervencionista no laboratório de cateterismo ficou cego para os resultados. A avaliação das variáveis de resposta, tempo de exercício da esteira, escore de eco de estresse, freqüência dos sintomas e gravidade da angina foram realizados no pré-randomização e no acompanhamento cego. Os efeitos foram calculados pela análise da covariância. A capacidade de FFR e iFR de prever mudanças controladas por placebo nas variáveis de resposta foi testada usando modelagem de regressão.
O efeito controlado por placebo da ICP foi mais claramente visto pelo escore de eco de estresse e liberdade de angina do que pela mudança no tempo de exercício da esteira. O efeito estimado da ICP sobre o tempo total de exercício ajustado entre braços pré-randomização foi de 20,7s (IC 95%: -4,0 a 45,5; p=0,100) sem dependência da FFR (p-interação=0,318) e iFR (p-interação=0,523). O PCI melhorou a pontuação do eco de estresse mais do que o placebo (1,07 unidades de segmento, IC 95%: 0,70 a 1,44, p<0,00001). O efeito placebo-controlado do PCI no escore de eco de estresse aumentou progressivamente com a diminuição da FFR (pinteração<0.00001) e diminuição da iFR (pinteração<0.00001). A ICP resultou em mais liberdade de angina relatada pelo paciente do que placebo (49,5% versus 31,5%; OR 2,47, IC 95%: 1,30 a 4,72; p=0,006) mas nem a FFR (pinteração=0,693) nem a iFR (pinteração=0,761) modificaram esse efeito.
“Este é o primeiro estudo controlado por placebo, olhando como a fisiologia invasiva prevê a eficácia da ICP”, disse Al-Lamee. “Nesta publicação e na publicação primária em The Lancet vimos que a angioplastia melhorou a isquemia como avaliada pelo eco de estresse da dobutamina. No entanto, nesta análise também fomos capazes de avaliar um ponto final secundário adicional de ausência de angina. O mais interessante é que constatamos que a angioplastia aumentou o número de pacientes que estavam livres de angina em 20 pontos percentuais absolutos. Para os médicos, isto significa que um em cada cinco pacientes que tratamos com angioplastia vs. placebo terá maior probabilidade de estar livre de angina. Para os nossos pacientes, esta é uma das coisas mais importantes que podemos dizer-lhes, que eles têm mais probabilidade de se tornarem livres de sintomas”
Ele disse que o próximo passo para a ORBITA é olhar para o grau em que o próprio eco do stress prevê o impacto controlado pelo placebo da ICP. “A fim de desenvolver algumas das questões respondidas na ORBITA, bem como ser capaz de aplicar a ORBITA a uma base de pacientes mais ampla, também estamos nos preparando para a ORBITA 2, que será um estudo maior, com critérios de inclusão mais amplos para pacientes com angina estável”, concluiu Al-Lamee.
Uma outra apresentação do EuroPCR 2018 abordou a controvérsia em curso sobre o papel da ICP para lesões coronarianas estáveis para melhorar os resultados duros. Três ensaios controlados aleatorizados compararam a reserva de fluxo fracionário (FRF) da ICP guiada por stents modernos de eluição de fármacos com a terapia médica para lesões estáveis: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI, e COMPARE-ACUTE. Uma nova análise conjunta destes ensaios mostrou que a FFR reduz as mortes cardíacas e os ataques cardíacos.
Cada estudo demonstrou um benefício clínico em favor da ICP guiada pela FRF, incluindo a revascularização urgente no desfecho primário. Entretanto, cada estudo por si só não foi energizado para o desfecho de morte cardíaca ou infarto do miocárdio. Por esse motivo, uma análise conjunta em nível de paciente, incluindo 2.400 pacientes, foi realizada para tratar adequadamente se a ICP moderna guiada pela FRF reduz a morte cardíaca ou o infarto do miocárdio em relação à terapia médica.
Esta é a primeira análise conjunta em nível de paciente que inclui todos os estudos existentes comparando a ICP guiada pela FRF com stents contemporâneos em relação à terapia médica. Além disso, esta análise ampliou o acompanhamento tanto para os ensaios FAME 2 quanto DANAMI-3-PRIMULTI.
“Nossos resultados mostram pela primeira vez que a ICP moderna, quando guiada pela FRF, reduz os chamados ‘endpoints duros’ – o resultado composto de morte cardíaca ou infarto do miocárdio – quando comparada a uma estratégia inicial usando terapia médica”, explicou Frederik M. Zimmermann, M.D., Departamento de Cardiologia, Hospital Catharina Eindhoven, Holanda. “É importante ressaltar que encontramos uma redução relativa de risco de aproximadamente 30% quando usamos o tratamento guiado por FFR, o que corresponde a uma redução absoluta de risco estimada em cerca de 4,5% aos cinco anos. Nossas análises também favoreceram a ICP guiada por FRF ao examinar o composto de morte por todas as causas ou infarto do miocárdio. As diferenças entre os grupos foram impulsionadas por uma redução no infarto do miocárdio. Não foram observadas diferenças para mortes por causas cardíacas ou mortes por qualquer causa”
FR Quadro de comparação
Este artigo serviu como introdução para gráficos de comparação tanto nos sistemas de FRF quanto nos fios de pressão da FRF. O acesso aos gráficos requer um login, mas é livre para criar e leva apenas um minuto.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Uso da Relação Instantânea Sem Ondas ou Reserva de Fluxo Fracionário em PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub 18 de março de 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Atualização focada da declaração de consenso dos especialistas: Uso de avaliações invasivas da fisiologia e estrutura coronária: Declaração de posição da sociedade de angiografia cardíaca e intervenções, Primeira publicação: 03 de Julho de 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672