Abstract
Lactobacilos são colonizadores normais da orofaringe, do trato gastrointestinal e da vagina. A infecção é rara, mas tem sido relatada em indivíduos com condições predisponentes. Aqui descrevemos o caso de uma mulher com pielonefrite e bacteremia em que Lactobacillus delbrueckii foi determinado como sendo o agente causador.
1. Introdução
Lactobacilos são hastes comensal gram positivo ubíquo que colonizam as superfícies mucosas da orofaringe, trato gastrointestinal e vagina. Embora raros, relatos têm demonstrado que os lactobacilos causam bacteremia, endocardite subaguda, infecções do trato urinário, meningite, corioamnionite, endometrite, abcessos e cárie dentária. A verdadeira prevalência da infecção por lactobacilos é provavelmente subreportada na literatura médica, uma vez que a bactéria é normalmente considerada como comensal ou contaminação quando identificada. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso de pielonefrite e bacteremia causada por L. delbrueckii. Revisamos a literatura para identificar os principais fatores de risco para bacteremia por Lactobacillus de uma fonte renal, incluindo: urolitíase, diabetes, câncer e uso recente de certos antibióticos. Aqui descrevemos nosso caso para demonstrar doença significativa em um indivíduo com múltiplas condições predisponentes.
2. Relato de caso
Uma mulher de 68 anos de idade apresentada ao serviço de emergência com febre, calafrios, náuseas e vômitos. Ela foi diagnosticada com infecção do trato urinário por meio de urinálise e recebeu alta em casa com ciprofloxacina 500 mg duas vezes ao dia. Ela retornou no dia seguinte com febres persistentes, calafrios, náuseas, vômitos e nova confusão no início, diaforese, dor abdominal e no flanco esquerdo. Sua história médica passada significativa incluiu diabetes mellitus tipo 2 não controlada, hipotireoidismo, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e tabagismo.
Ao exame, a paciente era febris (39,4°C), hipotensa (75/20 mmHg), taquicárdica (pulso 104 batimentos/minuto), taquipneica (freqüência respiratória 24/minuto) e hipóxica (saturação de oxigênio de 78% no ar ambiente). Ela estava confusa e parecia cansada. Notou-se sensibilidade do ângulo costovertebral do lado esquerdo e sensibilidade suprapúbica. Os dados laboratoriais mostraram uma contagem normal de células brancas (de 5,0 × 109/L). A glicemia estava elevada em 362 mg/dL (normal 70-110 mg/dL). O nitrogênio uréico e creatinina no sangue foram elevados em 28 mg/dL (normal 10-20 mg/dL) e 1,7 mg/dL (normal 0,6-1,1 mg/dL), respectivamente. A urinálise mostrou um pH de 5 (normal 5-8), nitritos negativos, 3 mais esterase leucocitária/campo de alta potência (hpf), 20-30 glóbulos brancos (WBC)/hpf e glicose de 1000 mg/dL.
O paciente foi admitido na unidade de terapia intensiva com suspeita de sepse de origem renal. Foram iniciados antibióticos intravenosos, incluindo vancomicina 1 grama a cada 24 horas e cefepime 2 gramas a cada 24 horas. As imagens com ultra-som retroperitoneal e tomografia computadorizada abdominopélvica mostraram um cálculo ureteral esquerdo parcialmente obstrutivo de 6 mm com leve hidronefrose esquerda. A cistoscopia foi realizada com colocação de um stent duplo J com manipulação de pedras no rim. Culturas de urina de sua visita original ao departamento de emergência e posterior hospitalização de espécimes de captura limpa e cateterizada reta demonstraram espécies de Lactobacillus de >100.000 unidades formadoras de colônias (UFC)/mL.
p>Culturas de sangue cresceram hastes gram positivas tanto em garrafas aeróbicas quanto anaeróbicas em quatro de quatro conjuntos. O isolado de cultura de sangue recuperado revelou Lactobacillus delbrueckii. Testes de susceptibilidade foram realizados e a concentração inibitória mínima (MIC) em mcg/mL foi interpretada e relatada para ampicilina (≤0.120, susceptível), clindamicina (≤0.500, susceptível), eritromicina (≤0.250, susceptível), gentamicina (≤2, susceptível), penicilina (≤0.060, suscetível), e vancomicina (≤0.250, suscetível) de acordo com as diretrizes do Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).
Identificação de espécies de Lactobacillus, vancomicina e cefepime foram descontinuadas e o paciente foi iniciado com ampicilina 2 gramas IV a cada 6 horas. Todas as culturas posteriores de sangue e urina foram negativas. O paciente continuou a melhorar durante a internação e recebeu alta em um centro de enfermagem qualificado uma semana após a admissão, com acompanhamento ambulatorial próximo. Ela completou um curso de 2 semanas de ampicilina e depois foi submetida a ureteroscopia e litotripsia a laser de hólmio do caculi. Tem estado estável até à data, 9 meses após a apresentação.
3. Discussão
Lactobacilos são hastes ubíquas comensal gram positivo que colonizam as superfícies mucosas da orofaringe, do tracto gastrointestinal e da vagina. São anaeróbios ou facultativamente anaeróbios e fermentam a glicose para produzir ácido láctico. Embora raros, os lactobacilos têm sido relatados como causadores de infecção em indivíduos suscetíveis. Relatos têm demonstrado que os lactobacilos causam bacteremia, endocardite subaguda, infecções do trato urinário, meningite, corioamnionite, endometrite, abcessos e cárie dentária. A verdadeira prevalência da infecção por Lactobacilos é provavelmente subreportada na literatura médica, já que a bactéria é tipicamente considerada comensal ou contaminação quando identificada. A taxa de mortalidade associada apenas à bacteremia Lactobacillus é considerada baixa. Husni et al. demonstraram que a bacteremia Lactobacillus foi eliminada em 98% () dos pacientes após tratamento adequado. No entanto, a literatura tem mostrado uma mortalidade de 1 ano após a bacteremia de Lactobacillus variando de 48% a 69% . A causa de morte foi atribuída à doença subjacente e não à bacteremia de Lactobacillus na maioria dos casos. Assim, os lactobacilos são patógenos incomuns, mas podem servir como marcador para condições graves e rapidamente fatais.
Bacteremia de origem renal devido à espécie Lactobacillus é rara. Para nosso conhecimento, este é o primeiro caso de sepse de uma fonte renal causada por L. delbrueckii. Nossa revisão da literatura revelou um caso de infecção do trato urinário causada por L. delbrueckii . Foram encontrados cinco outros casos de bacteremia por Lactobacillus de uma fonte renal, além do nosso caso, como mostrado na Tabela 1. Os casos envolveram principalmente mulheres na 6ª e 7ª décadas de vida. Risk factors for Lactobacillus bacteremia from a renal source include urolithiasis, use of certain antibiotics, and immunocompromising conditions such as diabetes and cancer .
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| 1Age in years, M: male, F: female. 2Recent antibiotic use including: cefotaxime, vancomycin, or ciprofloxacin. 3Author’s case report. |
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The pathogenesis of Lactobacillus bacteremia from a renal source is likely multifactoral. In immunocompetent patients, lactobacilli are thought to stimulate the local and systemic immune response and enhance mucosal function . However, when mucosal function is compromised in certain clinical settings, at-risk individuals may be predisposed to Lactobacillus infection. Urolithiasis can cause urinary stasis which increases the risk of urinary tract infection . A diabetes incontrolada pode levar a comprometimento vascular, necrose papilar renal e nefropatia, o que pode contribuir para o aumento do risco de infecção. O uso de certos antibióticos pode selecionar para espécies de Lactobacillus e causar infecção em indivíduos suscetíveis. Estudos têm mostrado resistência quase uniforme ao trimetoprim-sulfametoxazol e à ciprofloxacina , com resistência geral à vancomicina , metronidazol e cefalosporinas de terceira geração . Embora extremamente raro, o uso de probióticos tem sido associado ao desenvolvimento da bacteremia por Lactobacillus . Enquanto nossa paciente negou tomar suplementos probióticos, ela notou que consome 1 recipiente de iogurte diariamente. Por definição, a produção de iogurte depende da interação entre 2 subespécies bacterianas específicas: Lactobacillus delbrueckii ssp. bulgaricus e Streptococcus salivarius ssp. thermophilus . Assim, é possível que nossa paciente tenha desenvolvido colonização vaginal com L. delbrueckii a partir do consumo de iogurte e desenvolvido uma infecção do trato urinário, pielonefrite e sepse no quadro de estase urinária com múltiplos fatores predisponentes. Embora esta teoria não possa ser provada, pedimos ao nosso paciente para evitar iogurte e probióticos no futuro como medida de precaução.
No nosso caso, a análise laboratorial suporta Lactobacillus delbruekii como a causa da infecção. O pH ácido (5,0) em urinóis múltiplos foi consistente com a infecção da bactéria, pois na espécie Lactobacillus, uma grande parte do carbono é transformada em ácidos orgânicos. Todas as urinólises mostraram testes negativos de nitritos consistentes com a bactéria, já que os lactobacilos não reduzem o nitrato. Espécimes positivos de urina de fluxo médio, cateter reto e pelve renal demonstraram espécies de Lactobacillus puras em quantidades significativas. Quatro em cada quatro culturas de sangue aeróbico e anaeróbico cultivaram espécies de Lactobacillus em quantidades significativas. A análise da hemocultura isolada foi confirmada como L. delbrueckii por quatro bases de dados incluindo Silva-Living Tree, BLAST NCBI (Basic Local Alignment Search Tool of the National Center for Biotechnology Information), RDP (Ribosomal Database Project), e bases de dados SmartGene para confirmar o sequenciamento genético. Todos os dados foram consistentes com a identificação e diferenciação das espécies (por directrizes de 0,8% de separação para alcançar a diferenciação das espécies). Apesar das numerosas amostras de urina e sangue analisadas, não foram identificados organismos concomitantes. Embora uma análise adicional das culturas de urina para identificar as espécies de Lactobacillus teria sido útil para confirmar L. delbrueckii como o agente causador, elas não foram enviadas já que os resultados não teriam mudado o manejo clínico no momento.
4. Conclusão
Em conclusão, relatamos um caso de um paciente com pielonefrite e bacteremia no qual L. delbrueckii foi determinado como sendo o agente causador. Embora os lactobacilos sejam patógenos incomuns, este caso demonstra doença significativa em um indivíduo com múltiplas condições predisponentes. Assim, sugerimos avaliação imediata e tratamento apropriado com identificação de lactobacilos em indivíduos com fatores de risco incluindo urolitíase, uso recente de antibióticos e/ou condições imunologicamente comprometedoras como diabetes ou câncer.
Disclosure
Os autores declaram não ter relações financeiras relevantes para este trabalho.
Conflito de Interesses
Os autores declaram não ter conflito de interesses relevantes para este trabalho.