Słynna ze względu na swój typowy wygląd, klasyczna postać półpaśca (herpes zoster, HZ) objawia się jako dermatomalna erupcja bolesnych rumieniowych grudek, które ewoluują w zgrupowane pęcherzyki lub bulle.1,2 Następnie zmiany mogą stać się krostowe lub krwotoczne.1 Chociaż rozpoznanie jest najczęściej stawiane klinicznie, techniki potwierdzające rozpoznanie obejmują hodowlę wirusów, bezpośrednie badanie przeciwciał fluorescencyjnych lub test łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR).1,3
Głównym czynnikiem ryzyka HZ jest zaawansowany wiek, najczęściej dotykający pacjentów w podeszłym wieku.4 Przypuszcza się, że fizjologiczne obniżenie odporności komórkowej swoistej dla wirusa varicella-zoster (VZV) u osób starszych przyczynia się do reaktywacji wirusa w obrębie zwoju korzenia grzbietowego.1,5 Podobny wpływ mają osoby z obniżoną odpornością, w tym osoby zakażone ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), z powodu supresji komórek T odpornych na VZV,1,5 jak również biorcy przeszczepów poddani immunosupresji, którzy mają zmniejszoną odpowiedź komórkową swoistą dla VZV i awidność przeciwciał IgG przeciwko VZV.6
Powikłania wtórne zakażenia VZV (np. neuralgia popółpaścowa, nadkażenie bakteryjne przechodzące w zapalenie tkanki łącznej) prowadzą do zwiększonej zachorowalności.7,8 Rozsiana skórna postać HZ jest kolejnym poważnym powikłaniem zakażenia VZV i występuje prawie wyłącznie w przypadku immunosupresji.1,8 Objawia się jako wykwit co najmniej 20 rozległych zmian pęcherzykowo-guzkowych poza skórą pierwotną i sąsiednimi dermatomami.6 Pacjenci z obniżoną odpornością są również narażeni na zwiększone ryzyko zajęcia narządów trzewnych przez zakażenie VZV, które może dotyczyć ważnych dla życia narządów, takich jak mózg, wątroba lub płuca.7,8 Biorąc pod uwagę nietypową prezentację zakażenia VZV u niektórych osób z obniżoną odpornością, pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko opóźnienia diagnostycznego i zachorowalności w przypadku braku wysokiego klinicznego podejrzenia rozsianej HZ.
Raporty przypadków
Pacjent 1
52-letni mężczyzna otrzymał bezbolesną, bezświądową wysypkę na lewej nodze, trwającą 4 dni. Początkowo pojawiła się ona jako rumieniowo plamista wysypka na przyśrodkowej stronie lewego kolana, bez żadnych objawów prodromalnych. W ciągu kolejnych 4 dni pojawiły się rumieniowe pęcherzyki, które przekształciły się w krosty, a wysypka rozprzestrzeniła się zarówno proksymalnie, jak i dystalnie wzdłuż lewej nogi. Wkrótce po przyjęciu do szpitala wystąpiła u niego gorączka (temperatura 38,4°C). W wywiadzie stwierdzono alkoholową marskość wątroby i AIDS, z liczbą CD4 174 komórek/µL (zakres referencyjny 500-1500 komórek/µL). Stosował terapię antyretrowirusową (abakawir-lamiwudyna i dolutegrawir) oraz profilaktykę przeciw zakażeniom oportunistycznym (dapson i itrakonazol).
Badanie przedmiotowe było charakterystyczne dla rozległej wysypki składającej się z wielu 1-centymetrowych skupisk około 40 krost każda, rozproszonych w rozmieszczeniu niedermatomalnym wzdłuż lewej nogi (Rycina 1). Wiele pęcherzyków było zrośniętych z rumieniową podstawą i znajdowało się w różnych stadiach rozwoju, niektóre były pokryte strupem, a inne wydzielały cienki płynny wysięk. Zmiany nie były tkliwe i bez widocznego stwardnienia. Noga była ciepła i obrzęknięta.
Rycina 1. Opryszczka zwykła z pogrupowanymi pęcherzykami na lewym udzie po ostrej reaktywacji wirusa varicella-zoster.
Klinicznie, rozpoznanie różnicowe obejmowało rozsianą HZ z nadkażeniem bakteryjnym, zakażeniem Vibrio vulnificus i zakażeniem wirusem herpes simplex (HSV). Pacjent był leczony dożylnie wankomycyną, lewofloksacyną i acyklowirem, a w trakcie leczenia nie pojawiły się nowe zmiany. Podczas stosowania tego schematu po 1 dniu ustąpiła gorączka, aktywne zmiany zaczęły się pokrywać strupem, a obrzęk i rumień zmniejszyły się. Wyniki posiewów bakteryjnych oraz PCR w osoczu i IgM dla HSV typu 1 i 2 były negatywne. Wyniki hodowli wirusów były ujemne, ale badanie PCR w kierunku VZV było dodatnie, co odzwierciedlało ostrą reaktywację VZV.
Pacjent 2
U 63-letniego mężczyzny wystąpiła wysypka piekąca ze świądem, obejmująca twarz, tułów, ręce i nogi, trwająca 6 dni. W wywiadzie miał przeszczep serca 6 miesięcy przed prezentacją, cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek. Stosował terapię antyretrowirusową mykofenolanem mofetylu (MMF), prednizonem i takrolimusem.
Badanie fizykalne wykazało rozległą wysypkę składającą się z pęcherzyków o wielkości od 1 do 2 mm, rozproszonych w układzie niedermatomalnym. Pojedyncze pęcherzyki obejmowały czoło, nos i lewe ucho, a rozproszone pęcherzyki o względnie symetrycznym rozmieszczeniu były rozrzucone na plecach, klatce piersiowej oraz proksymalnych i dystalnych częściach rąk i nóg (rysunek 2). Wiele pęcherzyków miało towarzyszącą im skorupę z krwawieniem. Niektóre pęcherzyki łączyły się z centralnymi blaszkami martwiczymi.
Ryc. 2. Opryszczka zwykła z rozsianymi pęcherzykami na klatce piersiowej (A) i plecach (B) oraz krwotoczna, martwicza, pęcherzykowo-guzkowa zmiana z otaczającymi pęcherzykami na lewej nodze (C), po ostrej reaktywacji wirusa varicella-zoster.
Z uwagi na kliniczne podejrzenie rozsianej HZ, rozpoczęto leczenie doustnym walacyklowirem. Dwie biopsje punkcyjne były zgodne z cytopatycznymi zmianami wywołanymi przez herpeswirusy. W wielu wycinkach stwierdzono owrzodzenie oraz akantolizę i martwicę keratynocytów z wielojądrowymi jądrami i marginalizacją chromatyny. W skórze właściwej występował intensywny liszajowaty i okołonaczyniowy naciek limfocytarny. Barwienie immunohistochemiczne było dodatnie dla VZV i ujemne dla HSV, co wskazuje na ostrą reaktywację VZV (ryc. 3). Po zakończeniu leczenia przeciwwirusowego pacjent wrócił do kliniki z zagojonymi zmianami skórnymi.
Rycina 3. Biopsja wykazała wielojądrowe komórki olbrzymie i marginalizację chromatyny, spójne z infekcją grupy opryszczki (A)(H&E oryginalne powiększenie ×20), jak również rozproszony dodatni wynik badania immunohistochemicznego na obecność wirusa varicella-zoster (B)(oryginalne powiększenie ×20).