Beta Jest to nowy sposób prezentowania wskazówek – Twoje opinie pomogą nam je udoskonalić.
Każdy może popełniać błędy, niezależnie od tego, jak dobrze jest wyszkolony i zmotywowany. Jednak w miejscu pracy konsekwencje takich ludzkich niepowodzeń mogą być poważne. Analiza wypadków i incydentów pokazuje, że błędy ludzkie przyczyniają się do prawie wszystkich wypadków i narażenia na działanie substancji niebezpiecznych dla zdrowia. Wiele poważnych wypadków, takich jak Texas City, Piper Alpha, Czarnobyl, zostało zainicjowanych przez błędy ludzkie. Aby uniknąć wypadków i złego stanu zdrowia, firmy muszą zarządzać błędami ludzkimi równie skutecznie jak środkami technicznymi i inżynieryjnymi, których używają w tym celu.
Wyzwaniem jest opracowanie systemów tolerujących błędy i zapobiegających ich powstawaniu; aby zarządzać błędami ludzkimi w sposób proaktywny, należy uwzględnić je w procesie oceny ryzyka, gdzie:
- Zidentyfikowane są znaczące potencjalne błędy ludzkie,
- Zidentyfikowane są te czynniki, które czynią błędy bardziej lub mniej prawdopodobnymi (takie jak zły projekt, rozproszenie uwagi, presja czasu, obciążenie pracą, kompetencje, morale, Czynniki wpływające na wydajność (PIFs)
- Opracowuje się i wdraża środki kontroli, najlepiej poprzez przeprojektowanie zadania lub sprzętu
Ten kluczowy temat jest również bardzo istotny przy próbach wyciągnięcia wniosków po incydencie lub zdarzeniu potencjalnie wypadkowym. Obejmuje to również identyfikację błędów ludzkich, które doprowadziły do wypadku oraz czynników, które zwiększyły prawdopodobieństwo wystąpienia takich błędów – PIFs .
Typy ludzkich niepowodzeń:
Ważne jest, aby mieć świadomość, że ludzkie niepowodzenia nie są przypadkowe; zrozumienie przyczyn występowania błędów i różnych czynników, które je pogarszają, pomoże w opracowaniu bardziej skutecznych środków kontroli. Istnieją dwa główne rodzaje ludzkich niepowodzeń: błędy i naruszenia.
Błąd ludzki to działanie lub decyzja, która nie była zamierzona. Naruszenie to celowe odstępstwo od reguły lub procedury. HSG 48 zawiera pełniejszy opis rodzajów błędów, ale poniższy fragment może stanowić pomocne wprowadzenie.
Niektóre błędy są potknięciami lub brakami, często „działaniami, które nie były zgodne z planem” lub działaniami niezamierzonymi. Występują one w trakcie wykonywania znanego zadania i obejmują potknięcia (np. naciśnięcie niewłaściwego przycisku lub odczytanie niewłaściwego wskaźnika) i pominięcia (np. zapomnienie wykonania kroku w procedurze). Te rodzaje błędów występują powszechnie w przypadku procedur wymagających wysokiego poziomu wyszkolenia, gdzie osoba je wykonująca nie musi się koncentrować na tym, co robi. Nie można ich wyeliminować poprzez szkolenie, ale ulepszony projekt może zmniejszyć ich prawdopodobieństwo i zapewnić system bardziej odporny na błędy.
Inne błędy to pomyłki, błędy w ocenie lub podejmowaniu decyzji, gdzie „zamierzone działania są niewłaściwe”, tzn. gdy robimy niewłaściwą rzecz, wierząc, że jest ona właściwa. Występują one zazwyczaj w sytuacjach, w których dana osoba nie zna właściwego sposobu wykonania zadania, ponieważ jest ono nowe i nieoczekiwane, lub dlatego, że nie została odpowiednio przeszkolona (lub z obu powodów). Często w takich okolicznościach ludzie opierają się na regułach zapamiętanych z podobnych sytuacji, które mogą nie być prawidłowe. Szkolenie oparte na dobrych procedurach jest kluczem do unikania błędów.
Naruszenia (niezgodności, obejścia, skróty i obejścia) różnią się od powyższych tym, że są celowymi, ale zwykle mającymi dobre intencje niepowodzeniami, w których osoba celowo nie wykonuje procedury prawidłowo. Rzadko mają one charakter złośliwy (sabotaż) i zazwyczaj wynikają z chęci jak najskuteczniejszego wykonania pracy. Często zdarzają się, gdy sprzęt lub zadanie zostało źle zaprojektowane i/lub niewłaściwie utrzymane. Błędy wynikające z niewłaściwego szkolenia (tzn. ludzie nie zostali odpowiednio przeszkoleni w zakresie procedur bezpiecznej pracy) są często mylone z naruszeniami. Zrozumienie, że dochodzi do naruszeń i ich przyczyn jest konieczne, jeśli chcemy wprowadzić skuteczne środki ich unikania. Presja rówieśników, niewykonalne zasady i niepełne zrozumienie mogą prowadzić do naruszeń. HSG48 zawiera dalsze informacje.
Istnieje kilka sposobów radzenia sobie z naruszeniami, w tym eliminowanie naruszeń, podejmowanie kroków w celu zwiększenia ich wykrywalności, zapewnienie, że zasady i procedury są odpowiednie/praktyczne oraz wyjaśnianie przesłanek stojących za niektórymi zasadami. Zaangażowanie pracowników w opracowywanie zasad zwiększa ich akceptację. Dotarcie do pierwotnej przyczyny każdego naruszenia jest kluczem do zrozumienia, a tym samym do zapobiegania naruszeniom.
Ten przewodnik po typach ludzkich niepowodzeń wyjaśnia je bardziej szczegółowo, wraz z przykładami i typowymi środkami kontroli.
Zrozumienie tych różnych typów ludzkich niepowodzeń może pomóc w identyfikacji środków kontroli, ale należy uważać, aby nie upraszczać nadmiernie sytuacji. W niektórych przypadkach trudno jest zakwalifikować błąd do jednej kategorii – może on wynikać na przykład z poślizgnięcia się lub pomyłki. Może istnieć kombinacja podstawowych przyczyn wymagających kombinacji środków zapobiegawczych. Przydatne może być również zastanowienie się, czy błąd jest błędem zaniechania (zapomnienie lub pominięcie kluczowego kroku) czy błędem popełnionym na zlecenie (np. wykonanie czegoś poza kolejnością lub użycie niewłaściwej kontroli) oraz podjęcie działań mających na celu zapobieganie tego typu błędom.
Prawdopodobieństwo wystąpienia tych ludzkich niepowodzeń zależy od stanu skończonej liczby „czynników wpływających na wydajność”, takich jak projekt interfejsów, rozproszenie uwagi, presja czasu, obciążenie pracą, kompetencje, morale, poziom hałasu i systemy komunikacji.
Kluczowe zasady zarządzania ludzkimi niepowodzeniami:
- Powodzenia ludzkie są normalne i przewidywalne. Można ją zidentyfikować i zarządzać nią.
- Przemysł powinien zająć się redukcją błędów w sposób zorganizowany i proaktywny, z takim samym rygorem, jak technicznymi aspektami bezpieczeństwa. Zarządzanie niepowodzeniami ludzkimi powinno być integralną częścią systemu zarządzania bezpieczeństwem.
- Źle zaprojektowana czynność może być podatna na kombinację błędów i konieczne może być zastosowanie więcej niż jednego rozwiązania.
- Zaangażowanie pracowników w projektowanie zadań i procedur.
- Ocena ryzyka powinna określać, gdzie może dojść do niepowodzenia ludzkiego w zadaniach kluczowych dla bezpieczeństwa, czynniki wpływające na wydajność, które mogą zwiększyć prawdopodobieństwo jego wystąpienia, oraz środki kontroli niezbędne do zapobieżenia mu.
- Dochodzenia w sprawie incydentów powinny dążyć do określenia przyczyn niepowodzenia poszczególnych osób, a nie poprzestawać na „błędzie operatora”.
Wspólne pułapki w zarządzaniu błędami ludzkimi:
Zarządzanie błędami ludzkimi w złożonych systemach to coś więcej niż tylko rozważanie działań poszczególnych operatorów. Jednak zarządzanie wydajnością personelu, który odgrywa ważną rolę w zapobieganiu i kontrolowaniu ryzyka, jest oczywiście korzystne, o ile uwzględni się również kontekst, w którym to zachowanie ma miejsce.
Oceniając rolę ludzi w realizacji zadania, należy uważać, aby nie:
- Traktować operatorów tak, jakby byli nadludźmi, zdolnymi do heroicznej interwencji w sytuacjach awaryjnych.
- Zakładać, że operator zawsze będzie obecny, wykryje problem i natychmiast podejmie odpowiednie działania.
- Zakładać, że ludzie zawsze będą postępować zgodnie z procedurami.
- Upierać się, że operatorzy są dobrze wyszkoleni, gdy nie jest jasne, w jaki sposób zapewnione szkolenie odnosi się do zapobiegania wypadkom lub ich kontroli.
- Upierać się, że szkolenie skutecznie przeciwdziała poślizgnięciom/wypadkom.
- Stwierdzać, że operatorzy są wysoce zmotywowani, a zatem nie są podatni na niezamierzone błędy lub celowe naruszenia.
- Bezwzględne pomijanie czynnika ludzkiego i nie omawianie w ogóle jego działania w ocenach ryzyka.
- Nieodpowiednie stosowanie technik, takich jak szczegółowe opisywanie każdego zadania w miejscu pracy, przez co traci się z oczu możliwość skierowania zasobów tam, gdzie będą one najbardziej skuteczne.
- W ilościowej ocenie ryzyka podawanie dokładnych wartości prawdopodobieństwa wystąpienia awarii u ludzi (zwykle wskazujących na bardzo niskie prawdopodobieństwo awarii) bez dokumentowania założeń/źródeł danych.
Przedsiębiorstwa powinny rozważyć, czy którekolwiek z powyższych ma zastosowanie do sposobu, w jaki ich organizacja zarządza czynnikami ludzkimi.
Więcej informacji na temat zarządzania awariami ludzkimi:
- Human Failure Aide Memoire – To aide memoire zawiera więcej informacji na temat różnych typów awarii i odpowiednich środków kontroli.
- Reducing error and influencing behaviour (HSG48), HSE Books 1999, ISBN 0 7176 2452 8. Essential HSE generic industry guidance on human factors – a simple introduction.
More information can also be found on the Risk Assessment and Human Factors in Incident Investigation pages.