Differentiating Buttock Pain – Gluteal Tendinopathy

Wprowadzenie

Ból pośladka jest złożonym stanem, który może być manifestacją różnych patologii tkanek miękkich. Ze względu na złożoność anatomii objawy nakładają się na siebie. Badania takie jak rezonans magnetyczny czy ultrasonografia nie wykluczają drażniącego źródła bólu, a specjalistyczne testy często nie różnicują struktur leżących u podłoża dolegliwości.

Gluteal Tendinopatia jest potencjalnym źródłem głębokiego bólu pośladków. Warunek ten został wprowadzony jako pojęcie bardzo niedawno w badaniach w porównaniu z innymi strukturami, które mogą powodować ból pośladka, takimi jak staw krzyżowo-biodrowy i odcinek lędźwiowy.

Gluteal Tendinopathy

Previously known as Greater Trochanteric Pain Syndrome is a pain that starts in the greater trochanter region and may radiate to the lateral thigh and/or leg. Trochanteric Pain primarily is caused by the gluteal tendons and a secondary cause of this pain is the bursal inflammation that used to be thought as the main source of pain. Other structures that could be involved in the pathology are the posterior hip capsule, Gemelli’s and the Obturators. Patients with Gluteal Tendinopathy have been shown to have high levels of anxiety and many of the patients experience pain almost the whole day.

Inferior Gemellus	Obturator Internus	Obturator Externus

This condition has a significant impact on sleep quality, physical activity, work participation and the quality of life similar to patients waiting for a hip replacement for severe hip osteoarthritis.. The pain of Gluteal Tendon origin can refer to the sacroiliac region, the buttock, the groin and into the anterior thigh. This overlap of referral pattern doesn’t help in differentiating other pathologies.

Tendinopatia pośladkowa jest bardziej istotna: u kobiet powyżej 40 roku życia; uważa się, że występuje u 23,5% kobiet, które są narażone na chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego; uważa się, że 73% pacjentek jest w okresie menopauzy lub okołomenopauzalnym, co wskazuje na związek między zmianami hormonalnymi a tendinopatią; wykazano, że niektóre leki również wpływają na zmiany strukturalne ścięgna, takie jak antybiotyki chinolonowe, inhibitory estrogenów, takie jak Tamoxifen u pacjentek, które miały raka piersi.

Większość ludzi czeka od 7.1 tygodni do 4.4 lat przed szukaniem leczenia dla swoich objawów.

Inne czynniki, które wpływają na obecność i rokowanie w przypadku Tendinopatii to:

• Palenie papierosów
• Cukrzyca
• Sterydy
• Zmiany w obciążeniu albo niedociążenie albo przeciążenie, które powodują powtarzające się tarcie między ITB a trochanterem większym

Czynniki ryzyka to:

• Płeć żeńska
• Starszy wiek
• Wyższe BMI
• Ból pleców
• Niższy kąt szyjki kości udowej
• Poziom lipidów
• Otyłość szczególnie u kobiet, które noszą więcej tłuszczu wokół bioder
• Genetyka

Czynniki takie jak większy stres psychologiczny, gorsza jakość życia, większy obwód talii i wyższe BMI były istotne w ciężkich przypadkach. Jednak czynniki te mogą również rozwijać się w wyniku bólu. Jednak w większości przypadków patologia jest prekursorem bólu w tendinopatii. Z literatury wynika, że czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju bólu u osób z bezobjawową tendinopatią są emocjonalne i poznawcze czynniki ryzyka, takie jak lęk i nieprawidłowe przekonania na temat bólu prowadzące do unikania strachu.

Depresja została również zidentyfikowana jako znaczący element profilu pacjenta z ciężką tendinopatią pośladkową, co sugeruje, że klinicyści powinni badać pacjentów z tendinopatiami kończyn dolnych pod kątem występowania zaburzeń psychicznych lub ewentualnej depresji, aby lepiej radzić sobie z tymi dolegliwościami.

Inne czynniki, takie jak depresja, kinezjofobia i katastrofizacja, zostały powiązane w tendinopatii pośladkowej z większym nasileniem objawów. Depresja jest również jednym z głównych czynników występujących u pacjentów z ciężką tendinopatią pośladkową, co oznacza, że terapeuci powinni być tego świadomi i badać pacjentów pod kątem występowania depresji lub zaburzeń psychicznych, aby móc lepiej radzić sobie z objawami u swoich pacjentów i w razie potrzeby odpowiednio się do nich odnosić.

Dokładny mechanizm, w jaki sposób te czynniki ryzyka wpływają na rozwój tendinopatii jest w większości nieznany. Przeczytaj ostatni artykuł Mallariasa i O’Neila (2020), aby dowiedzieć się więcej o aktualnych poglądach na ten temat.

Diagnozowanie

Istnieją ważne środki w diagnozowaniu Tendinopatii pośladkowej:

• Historia pacjenta, taka jak płeć, BMI, wiek i historia obciążenia
• Lokalizacja bólu: boczny ból biodra.
• Nasilenie bólu: zwykle 4/10 w większości dni
• Badanie palpacyjne: tkliwość nad górnym aspektem trochantera większego (punkt wstawienia mięśnia pośladkowego średniego i minimalnego)
• Testy FADER lub FADER z oporem (pozycja zgięcia, przywiedzenia, rotacji zewnętrznej). Ból w okolicy biodra bocznego jest testem pozytywnym i może być diagnozą tendinopatii pośladkowej. Jeśli ból był zgłaszany w głębokiej okolicy pośladka, może to wskazywać na zespół bólowy głębokiego pośladka. Kiedy noga jest zginana> 60 stopni, przywiedzenie, rotacja zewnętrzna, mięśnie pośladkowe stają się rotatorami wewnętrznymi. Również glute med i glute max zamieniają się rolami z rotatora zewnętrznego na rotator wewnętrzny.
• Powszechnym objawem jest zgłaszana trudność w chodzeniu po siedzeniu przez pewien okres czasu, często opisywana jako” hobbling”.

Aby wykluczyć chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego, wykorzystuje się subiektywny wywiad z pacjentem oraz test FADIR (flexion adduction internal rotation test). Pozytywny wynik testu FADIR może nie wykluczyć całkowicie OA, ale negatywny test jest uznawany w celu wykluczenia wewnątrzstawowych patologii stawu biodrowego, takich jak OA, Impingmentacja stawu udowo-płytkowego lub Rozdarcie Labralne. Ponadto, w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, ROM zgięcia biodra jest zmniejszony.

Rotatory zewnętrzne biodra; Gemelli’ego, Obturatory i Quadratus femori zostały włączone do patologii bocznego bólu biodra. Są one ustawione pod kątem 90 stopni do długiej osi biodra i pełnią ważne funkcje:

• Kompresja stawu biodrowego i zapewnienie stabilności w stawie.
• Wzmocnienie tylnej torebki stawu biodrowego

Zarządzanie ścięgnem pośladkowym

Edukacja pacjenta jest uważana za najważniejszą część zarządzania. Edukacja włącza pacjenta w zarządzanie i daje mu kontrolę nad jego planem leczenia.Zarządzanie powiązanymi lub prowokującymi czynnikami, takimi jak zmiany hormonalne, choroby współistniejące, sen, palenie i leki powinny być wyjaśnione i omówione z pacjentem. Chociaż niektóre z tych czynników mogą nie być modyfikowalne, pacjenci powinni być ich świadomi.

Promocja zmian w zdrowym stylu życia, takich jak rzucenie palenia i utrata masy ciała, jest integralną częścią leczenia tendinopatii.

Zarządzanie obciążeniem jest stosowane w leczeniu tendinopatii poprzez delikatne zwiększanie obciążenia ścięgna i zarządzanie „weekendowym ćwiczeniem wojownika” lub scenariuszem obciążenia i braku obciążenia.

Osoby z tendinopatią pośladkową wykazują nadmierną addukcję biodra. Dlatego należy unikać przywodzenia lub ruchu nogi w poprzek linii środkowej. Można to osiągnąć poprzez unikanie:

• Rozciągania należy unikać zwłaszcza mięśnia Tensor Fascia Lata, który uciska ścięgna Gluteus medius i minimus
• Krzyżowanie nóg zwłaszcza z nogą dotkniętą chorobą na wierzchu nogi nie
• Stanie lub zwisanie na jednej nodze
• Leżenie na dotkniętej lub nie dotkniętej stronie bez twardej poduszki między nogami
• Dynamiczne koślawienie (przywodzenie i rotacja wewnętrzna biodra) podczas czynności obciążających, ponieważ zwiększa to kompresję i rozciąganie uszkodzonego ścięgna.

Kwestionariusz Visa G został zwalidowany przez Fearona i wsp. jako miernik wyników dla niepełnosprawności wynikającej z bocznego bólu biodra. Kwestionariusz uwzględnia takie czynności jak leżenie na chorej stronie, pokonywanie schodów oraz ogólne nasilenie bólu biodra.

Download this patient infographic from Groovi Movements here.

Wybór ćwiczeń

Zasady

• Siła przywodzicieli biodra nie jest związana z nasileniem tendinopatii pośladkowej
• Siły ucisku mogą nasilać ból biodra bocznego. Ćwiczenie takie jak Clam może wywołać ból ścięgna z powodu dużej siły kompresji
• Należy unikać zginania biodra, ponieważ może to negatywnie wpłynąć na kontrolę motoryczną i optymalną aktywację mięśni, gdy Tensor Facia Lata i powierzchowne zginacze biodra dominują nad przywodzicielami biodra i rotatorami zewnętrznymi
• Ćwiczenia powinny być progresywne, co oznacza, że obciążenie powinno być zwiększane stopniowo. Obciążenie można kontrolować poprzez dostosowanie częstotliwości, powtórzeń, oporu.
• Zaleca się rozpoczęcie rehabilitacji od ćwiczeń izometrycznych, ponieważ udowodniono, że mają one działanie przeciwbólowe na ból ścięgien i mogą być stosowane jako wstęp do rehabilitacji oraz jako ćwiczenia „w sezonie” dla sportowców w celu zmniejszenia bólu i kontroli objawów
• Obciążenie powinno być monitorowane poprzez obserwację poziomu bólu po wykonaniu ćwiczeń. Ból 4/10 podczas ćwiczeń i nie gorszy w ciągu 24 godzin jest idealny.
• Podnieś opór do intensywności 4/10. Przytrzymaj przez 30 sekund. Powtarzaj 5 razy dziennie.
• Doradzaj pacjentom, aby wykonywali ćwiczenia powoli, aby stymulować głęboki system stabilizacji mięśnia. Rio i wsp. zalecają stosowanie zewnętrznych wskazówek kontroli motorycznej, takich jak wizualne (lustro, wideo i informacja zwrotna o nacisku), słuchowe (metronom do ćwiczeń) i mentalne (mentalna próba wykonania zadania) w celu stymulowania zmian neuroplastycznych.
• Nie należy koniecznie unikać ćwiczeń, które powodują zaostrzenie objawów u pacjenta. Należy albo powrócić do tego ćwiczenia na późniejszym etapie rehabilitacji, albo zmniejszyć obciążenie i monitorować objawy

Zalecany program ćwiczeń:

Week/Stage	Exercise Type	Examples	Load
Week 1 Early	Isometric Abduction Isometric Extension	In standing or Lying, against the wall, bridging with resisted abduction In standing or Lying, against the wall, supine into a ball	Low effort. Build up resistance slowly to a 4/10 pain max. 30-45 sec hold. 5-8 reps. 1-2 sets throughout the day.
Week 2	Isotonic:side-lying against gravity Standing Abduction/External RotationMotor Control	Modified clam using an elastic band to increase resistance Bilateral. Starting with light resistance Glute Max over the bed	Moderate effort. 8-12 reps. 2 sets once daily Light effort to activate Glutes Max before hamstrings or back extensor with 10 seconds holds
Week 3	Neuroplastic Training Bridge Loading	Fire Hydrant-progress to doing the exercise with resistance Off-set Bridge, Single-Leg Bridge, Hip Drop Bridge	High load. 6-8 reps. 1 set.Once Daily 10 reps. 1-3 sets
Week 4-6	Increase loading to incorporate functional high loading with heavy slow resistance	Abduction slides Proprioception functional loading The Bird DogLateral Step Down	Progressive. Increase resistance.8-12 Reps, 3 sets. 3-4 times weekly. Stop modified clam and optimal Glute Max
Week 6-12 Late Rehab	Increase loading. Sports specific exercises	Single-Leg squat Backward Lunges on ballContralateral split squatStep-up	Increase weight-slow and heavy resistance. reduce reps as you increase the weight. 8-12 reps. 3 sets. 3-4 times weekly

Static Hip Extension	Resisted Hip Abduction	Abduction Slides
Single Leg Squat	Split Squat	Sidelying Abduction
Bridge with static hip abduction	Modified Clam	Optimal glute maximal firing
Pelvic drop and lift from bridge	Resisted Bird-dog	Static Hip Abduction

Other conservative options

Non-steroidal anti-inflammatory drugs

Some studies show that NSAIDs and topical NSAIDs (for 6 weeks) may play a role in GTPS treatment of chronic tendinopathy.

Extracorporeal Shock Wave Therapy (SWT)

Wykazano, że SWT jest skuteczna w GTPS, jednak dokładny mechanizm jej działania na GTPS jest niejasny. Dowody są jednak ograniczone.

Niskoenergetyczna SWT wydaje się być bardziej skuteczna niż wstrzykiwanie kortyzonu po 4 miesiącach. Schematy leczenia z wykorzystaniem SWT różnią się w praktyce i w badaniach i nie mogły być porównane w przeglądzie literatury dokonanym przez Reida (2016).

Iniekcje kortykosteroidowe

W badaniu przeprowadzonym w Serbii na 2 217 pacjentach w ciągu 6 lat u pacjentów z trochanteric bursitis/GTPS wykazano, że miejscowa iniekcja kortyzonu z multimodelową fizjoterapią była skuteczna u 49% pacjentów. Sam kortyzon spowodował poprawę u 39%. Niektóre badania pokazują wczesną poprawę po wstrzyknięciu, trwającą do 3 miesięcy, ze szczytem po 6 tygodniach, ale w dłuższym okresie czasu objawy GTPS powracają.

Opcje chirurgiczne

Chirurgia jest wskazana, gdy ścięgno się załamuje lub pacjenci nie reagują na leczenie zachowawcze. Niektóre opcje chirurgiczne to bursektomia, uwolnienie ITB, osteotomia redukcyjna trochanteric, naprawa ścięgna pośladkowego lub kombinacja tych metod. Dowody dotyczące opcji chirurgicznych w GTPS są niskiej jakości. Ostatnio rozważa się zastosowanie chirurgii endoskopowej zamiast operacji otwartej.

Seria przypadków 11 pacjentów wykazała sukces po endoskopowym uwolnieniu ITB wraz z bursektomią. Zabieg przeprowadzono u pacjentów, u których nie udało się uzyskać poprawy po roku leczenia zachowawczego, obejmującego rozciąganie, wzmacnianie przywodzicieli, minimum jedną iniekcję kortyzonu lub ESWT.