Procesy zawodzą. Ludzie popełniają błędy. Istnieją jednak błędy tak poważne, że w żadnym wypadku nie powinny przydarzyć się pacjentowi.
Nigdy
Istnieją błędy tak poważne, że w żadnym wypadku nie powinny przydarzyć się pacjentowi.
W 2006 roku Narodowe Forum Jakości opublikowało listę 29 zdarzeń, które nazwano „poważnymi zdarzeniami podlegającymi zgłoszeniu”, niezwykle rzadkimi błędami medycznymi, które nigdy nie powinny przydarzyć się pacjentowi. Często nazywane Never Events, obejmują one błędy takie jak operacja wykonana na niewłaściwej części ciała lub na niewłaściwym pacjencie, pozostawienie ciała obcego wewnątrz pacjenta po operacji lub wypisanie niemowlęcia niewłaściwej osobie.
W tym samym roku, Centers for Medicare & Medicaid Services wydało publiczne oświadczenie w sprawie Nigdy Zdarzeń, w którym ogłosiło zamiar współpracy z Kongresem, szpitalami i innymi organizacjami opieki zdrowotnej w celu zmniejszenia płatności za Nigdy Zdarzenia i zapewnienia społeczeństwu większej ilości informacji na temat ich występowania.
Leapfrog Podejmuje Działania
W 2007 roku, The Leapfrog Hospital Survey zaczęło pytać szpitale o ich proces obsługi poważnych zdarzeń podlegających zgłoszeniu. Od czasu, gdy Leapfrog ogłosił te zasady jako nasz standard, nowe badania i doświadczenia wzbogaciły wiedzę na temat najlepszych praktyk w zakresie postępowania z nigdy niezamierzonymi zdarzeniami. W szczególności, AHRQ opracował, przetestował i wprowadził CANDOR Toolkit, a National Patient Safety Foundation zebrała interesariuszy, aby zaproponować nowe podejścia do przeprowadzania analizy przyczyn źródłowych. W rezultacie, Leapfrog dodał cztery dodatkowe zasady do swojego oświadczenia dotyczącego polityki, począwszy od 2017 r., w celu dalszego zapewnienia, że pacjenci i rodziny, jak również opiekunowie, otrzymają odpowiednie działania następcze w przypadku wystąpienia zdarzenia nigdy nie mającego miejsca. Szpital „w pełni spełnia standardy”, jeśli zgadza się na wszystkie poniższe działania w przypadku wystąpienia Nigdy nie doszło do zdarzenia w jego placówce:
- Przeprosić pacjenta i rodzinę
- Odstąpić od wszelkich kosztów bezpośrednio związanych ze zdarzeniem
- Zgłosić zdarzenie do agencji zewnętrznej
- Przeprowadzić analizę przyczyn źródłowych tego, jak i dlaczego doszło do zdarzenia
- Przeprowadzić wywiady z pacjentami i rodzinami, którzy chcą i mogą, w celu zebrania dowodów do analizy przyczyn źródłowych
- Poinformować pacjenta i rodzinę o działaniach, które szpital podejmie w celu zapobieżenia powtórzeniu się podobnych zdarzeń w przyszłości w oparciu o wnioski z analizy przyczyn źródłowych
- Prowadzić protokół zapewniający wsparcie dla opiekunów zaangażowanych w Zdarzenia Nigdy Nieszczęśliwe, oraz zapoznanie z tym protokołem wszystkich opiekunów i powiązanych klinicystów
- Przeprowadzenie rocznego przeglądu w celu zapewnienia zgodności z każdym elementem polityki Leapfrog dotyczącej Nigdy nie doszło do żadnego zdarzenia
- Udostępnienie kopii tej polityki pacjentom na żądanie
Przeczytaj oryginalną informację prasową tutaj.
Czy szpitale czynią postępy?
Uznając, że tego rodzaju błędy mogą się zdarzyć, Leapfrog pochwala szpitale, które podejmują agresywne próby uczenia się na błędach, publicznie je ujawniają i dokładają wszelkich starań, aby zapobiec ponownemu popełnieniu błędu. Wiele szpitali posiada już odpowiednią politykę w tym zakresie.
Ale według najnowszych szacunków, prawie jeden na pięć szpitali tego nie robi.
„Never Events są symptomem systemu opieki zdrowotnej, który jest zepsuty i nie reaguje.” – National Partnership for Women & Prezes Rodzin Debra L. Ness
Szpitale często obawiają się, że wydanie formalnych przeprosin otwiera drzwi dla pozwów o błędy w sztuce. Jak na ironię, badania wskazują, że pozwy o błędy w sztuce są często wynikiem braku otwartej komunikacji szpitala z pacjentem i przeproszenia go za popełniony błąd.
Pacjenci odczuwają największy gniew, kiedy widzą, że nikt nie chce wziąć odpowiedzialności za zaistniałe zdarzenie niepożądane. Jednak szczere przeprosiny ze strony odpowiedzialnego personelu szpitalnego mogą pomóc w uzdrowieniu naruszenia zaufania pomiędzy lekarzem/szpitalem a pacjentem.
Dodanie ośrodków chirurgicznych do raportowania publicznego
W 2020 roku Leapfrog zaczął publicznie raportować również ośrodki chirurgiczne, pytając, czy mają one wdrożoną Politykę Nigdy Nieszczęśliwych Zdarzeń.
Zobowiązanie wobec pacjentów i nabywców
Aby stworzyć środowisko, które wspierałoby uczynienie poważnych zdarzeń niepożądanych podlegających zgłaszaniu jeszcze rzadszymi niż są obecnie, Grupa Leapfrog jest zobowiązana do współpracy ze szpitalami, ośrodkami chirurgicznymi, planami zdrowotnymi, grupami wspierającymi konsumentów, aby zapewnić, że pacjenci otrzymają leczenie, na które zasługują w przypadku wystąpienia Nigdy Zdarzenia.
Czy Państwa szpital lub ośrodek chirurgiczny stosuje politykę Nigdy Zdarzeń?
Dowiedz się, czy „Przykro mi” jest priorytetem.