Abstract
Tło. Enukleacja prostaty laserem holmowym (HoLEP) jest uważana za standard endoskopowego leczenia łagodnego przerostu gruczołu krokowego (BPH), ale tradycyjna operacja HoLEP może powodować pewne powikłania pooperacyjne. W niniejszym badaniu podjęto próbę oceny bezpieczeństwa i skuteczności zmodyfikowanej techniki dwupłatowej w porównaniu z tradycyjną techniką trójpłatową HoLEP, koncentrując się głównie na częstości występowania wytrysku wstecznego (RE) i nietrzymania moczu (UI). Metody. Od marca 2014 r. do lutego 2017 r. 191 mężczyzn z BPH przydzielono losowo do dwóch grup: 97 poddano zmodyfikowanej technice dwupłatowej; 94 poddano tradycyjnej technice trójpłatowej. Wszyscy pacjenci byli obserwowani przez 12 miesięcy. Pierwszorzędowymi wynikami były częstość występowania RE i UI, a drugorzędowymi – międzynarodowa punktacja objawów gruczołu krokowego (IPSS), jakość życia (QOL), maksymalne natężenie przepływu moczu (MFR) oraz zaleganie moczu wśród badanych pacjentów. Wyniki. W porównaniu z techniką tradycyjną, u pacjentów w grupie zmodyfikowanej stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie częstości UI (1,03% vs 8,51%, ) i RE w 6. miesiącu (33,33% vs 63,64%, ) i 12. miesiącu (13,33% vs 50%, ) oraz istotne zwiększenie objętości ejakulatu w 6. miesiącu () i 12. miesiącu (). Ponadto, zmodyfikowany HoLEP był bardziej korzystny dla pacjentów według zmiany wyniku QoL w 1 miesiącu (), 3 miesiącach (), 6 miesiącach () i 12 miesiącach (). Wnioski. Zmodyfikowana technika dwupłatowa HoLEP zmniejszyła częstość występowania RE i UI, co poprawiło jakość życia chorych po operacji w porównaniu z tradycyjną techniką trójpłatową. Badanie zostało zarejestrowane pod numerem ChiCTR1800018553.
1. Wprowadzenie
Złośliwy przerost gruczołu krokowego (BPH) jest częstym schorzeniem u starszych mężczyzn i chociaż można go leczyć farmakologicznie, zabieg chirurgiczny pozostaje głównym sposobem leczenia. Obecnie wiele badań wykazało zalety HoLEP w zakresie resekcji większej ilości tkanki w porównaniu z przezcewkową resekcją gruczołu krokowego (TURP) i fotowaporyzacją gruczołu krokowego (PVP) .
Niemniej jednak długoterminowe dane wskazują, że enukleacja może powodować powikłania pooperacyjne, w tym wytrysk wsteczny (RE) i nietrzymanie moczu (UI) . Shigemura i wsp. podali, że wśród 497 pacjentów, którzy byli leczeni przez 39 chirurgów, częstość występowania UI wynosiła >10% . W jednym z ostatnich badań odnotowano 73,1% wskaźnik RE po HoLEP . Urolodzy uważali, że RE lub UI pacjentów po HOLEP było prawdopodobnie spowodowane nadmiernym uszkodzeniem szyi pęcherza i innych normalnych tkanek podczas operacji. Podjęliśmy próbę wprowadzenia zestawu zmodyfikowanych technik HoLEP w celu zmniejszenia częstości występowania RE i UI na podstawie anatomii i fizjologii.
2. Metody
2.1. Study Design
Kryteria włączenia do badania były następujące: pacjenci w wieku >50 lat, oporne LUTS wtórne do BPH, International Prostate Symptom Score (IPSS) o wartości >15, maksymalny przepływ moczu (Qmax) < 15 ml/s lub chorzy z ostrym zatrzymaniem moczu wtórnym do BPH, u których próba oddania moczu nie powiodła się, a wielkość gruczołu krokowego w przedoperacyjnej ultrasonografii transrektalnej (TRUS) wynosiła 40-150 ml. Kryteriami wyłączenia z badania były: przebyty zabieg operacyjny na gruczole krokowym lub cewce moczowej oraz zaburzenia oddawania moczu niezwiązane z łagodnym rozrostem gruczołu krokowego. W przypadku podejrzenia raka gruczołu krokowego wykluczano go na podstawie biopsji.
Dwustu pacjentów spełniających kryteria włączenia do badania z BPH rekrutowano od marca 2014 roku do lutego 2017 roku. Pacjenci biorący udział w badaniu zostali losowo podzieleni na 2 grupy (za pomocą kolejno ponumerowanych kopert zawierających zastosowane leczenie). W trakcie eksperymentów wykluczono 3 i 6 pacjentów odpowiednio w grupie zmodyfikowanej i tradycyjnej (ryc. 1). Przed operacją rejestrowano wiek chorych, objętość gruczołu krokowego, stężenie antygenu swoistego dla gruczołu krokowego (PSA), objętość zalegającego moczu po mikcji (PVR), Qmax, IPSS, Qol score oraz International Index of Erectile Function (IIEF). Zbierano również dane dotyczące wyników okołooperacyjnych, takich jak czas operacji, częstość transfuzji, czas trwania cewnika, pobyt w szpitalu i spadek poziomu HGB. Po operacji badacz, który był zaślepiony co do grupy leczonej, zaplanował kontrolę po 1, 3, 6 i 12 miesiącach. Protokół kontrolny obejmował sprawdzenie PVR, IPSS, QoL score, Qmax questionnaires, IIEF score, UI, który został zdiagnozowany przez dokładny wywiad i użycie podpasek, zatrzymanie moczu, objętość ejakulatu i RE, który został oceniony przez analizę nasienia i poejakulacyjne badanie moczu. W przypadku znacznego pogorszenia parametrów mikcji przeprowadzano dalsze badania i wykonywano powtórne operacje, gdy było to wskazane.
2.2. Procedury chirurgiczne
Wszystkie procedury chirurgiczne były wykonywane w znieczuleniu ogólnym przez jednego chirurga z 8-letnim doświadczeniem w HoLEP, który wykonał 500 procedur HoLEP. Laser Holmium: YAG (rozmiar włókna 550 μm; Versa Pulse Select, Coherent Corp., Palo Alto, Calif.) z ustawieniem mocy 2 J/40-50 Hz oraz resektoskop 26-F Olympus z ciągłą irygacją płynem z 0,9% solą fizjologiczną jako płynem irygacyjnym były używane do HoLEP. Pod koniec operacji wprowadzono trójdrożny cewnik 20-F i utrzymywano go in situ do czasu uzyskania przejrzystości moczu.
2.2.1. Tradycyjny HoLEP
HoLEP wykonywano zgodnie z procedurą podaną wcześniej przez Tana i Gillinga .
Krok 1 (enukleacja płatów). Wykonano obustronne nacięcia szyi pęcherza moczowego w pozycji na godzinie 5 i 7, a głębokość zwiększano aż do rozdzielenia wszystkich włókien okrężnych. Nacięcia przedłużano ku dołowi tuż przy verumontanum. Dystalne końce nacięć szyi pęcherza połączono następnie poprzecznym nacięciem tuż proksymalnie od verumontanum, a płat środkowy rozcięto na torebce w sposób wsteczny w kierunku szyi pęcherza. Następnie podważono płaty boczne po każdej stronie, rozszerzając początkowe nacięcie szyi pęcherza moczowego na boki i okrężnie na wierzchołku, pracując w kierunku pozycji na godzinie 2 i 10. Płaszczyzna była rozwijana od wierzchołka w kierunku szyi pęcherza. Nacięcie szyi pęcherza wykonano również w pozycji na godzinie 12, aż do kapsułki. Ruchami wymiatającymi kontynuowano nacięcie obwodowo, bocznie i dystalnie, aż do częściowego wycofania resektoskopu oraz uwidocznienia i połączenia górnej i dolnej płaszczyzny resekcji. Po uwolnieniu każdego z płatów bocznych z szyi pęcherza moczowego wykonano hemostazę za pomocą rozogniskowanej wiązki laserowej.
Krok 2 (morcelacja fragmentów prostaty). Morcelator mechaniczny odciągał tkankę za pomocą przeciwbieżnych ostrzy i ssania o dużej mocy wewnątrz pęcherza moczowego. Fragmenty tkanki przechodziły przez przewód ssący wspomagany pompą rolkową i były zbierane do specjalnej skarpety zakładanej na koniec przewodu.
2.2.2. Zmodyfikowany HoLEP
Krok 1 (enukleacja płatów). Pierwsze nacięcie wykonano obwodowo od pozycji na godzinie 7 do pozycji na godzinie 11 w okolicy verumontanum, a głębokość poszerzono do powierzchni gruczołów (Rycina 2 Krok 1). Następnie wydłużono nacięcia w dół do pozycji na godzinie 11, około 1 cm od szyi pęcherza moczowego (Rycina 2 Krok 2). Ruchem wymiatającym kontynuowano nacięcie do pozycji na godzinie 7, proksymalnie do szyi pęcherza moczowego, w kierunku bocznym (Rycina 2 Krok 3). Następnie połączono nacięcia w pozycji na godzinie 7 w pobliżu verumontanum (Rysunek 2 Krok 4). Po nacięciach płat boczny poddano dokładnej enukleacji. Następnie wykonano nacięcie, rozpoczynając je od poprzedniej pozycji na godzinie 7, proksymalnie do verumontanum, w kierunku pozycji na godzinie 1, a głębokość została zwiększona do powierzchni gruczołów (Rycina 2 Krok 5). Następnie w pozycji na godzinie 1, około 1 cm od szyi pęcherza moczowego, poszerzono nacięcia do wewnątrz (Rycina 2 Krok 6). Ruchem wymiatającym kontynuowano nacięcie do poprzedniej pozycji na godzinie 7, proksymalnie do szyi pęcherza moczowego, bocznie (Rysunek 2 Krok 7). Po nacięciu pozostałe płaty poddano dokładnej enukleacji.
Podczas zabiegu należało zachować ostrożność, aby nie uszkodzić błony śluzowej szyi pęcherza i części błoniastej cewki moczowej, jak również włókien okrężnych wewnętrznego zwieracza cewki moczowej (Rycina 2(f)). Błona śluzowa cewki moczowej prostaty od pozycji od godziny 11 do godziny 1 została zachowana w możliwie największym stopniu (Rycina 2(g)). Also, the edge of some glands mostly overtopped the verumontanum; hence, to enucleate these glands completely, the surgeon had to pry them up. Some oversized glands needed to be excised to half their size, to make it easier for them to pass through the bladder neck; some glands, whose edge extended beyond the neck of bladder, swelled toward inside the bladder so that the enucleation could be performed along the edge of these glands in order to protect circular fibers.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
Krok 2 (morcelacja fragmentów prostaty). Morcelację przeprowadzono jak wspomniano w kroku 2 w części 2.2.1. Przed zakończeniem operacji rutynowo podano 20 mg furosemidu dożylnie; następnie w pęcherzu moczowym umieszczono trójdrożny cewnik Foleya 22-F i podłączono go do worka drenażowego.
2.3. Analiza statystyczna
Dane ciągłe zapisywano jako średnie ± SD, jeśli były normalnie rozłożone, lub jako średnie rangi, jeśli nie były normalnie rozłożone. Dane o rozkładzie normalnym analizowano za pomocą testu t-Studenta, natomiast test sumy rang Wilcoxona stosowano dla danych, które nie miały rozkładu normalnego. Dane kategoryczne porównywano testem chi kwadrat lub dokładnym testem Fishera (proporcje). wartości <0,05 uznano za istotne statystycznie. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Ill).
3. Results
As shown in Table 1, there were no statistically significant differences in the baseline characteristics between the two groups. IIEF scores were compared between the two groups among patients who had a sexual urge (30/97 in the modified group; 22/94 in the traditional group).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
HoLEP = holmium laser enucleation of the prostate; PSA = prostate-specific antigen; PVR = postvoid residual urine volume; Qmax = maximum flow rate; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test; ‡Pearson’s chi-square test.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Preoperatively, there were no significant differences between the analyzed groups (Table 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
t-test.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Postoperative outcomes of the two groups are given in Table 3. Some patients discontinued postoperative assessments until 12 months of follow-up. After the surgery, obvious improvement of QoL score was observed in the modified group at 1, 3, 6, and 12 months, and this difference was found to be statistically significant. One month after the surgery, the change in maximum urinary flow rate (i.e., detrusor pressure) was significantly lower in the modified group than in the traditional group.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
PVR = postvoid residual urine volume; IPSS = International Prostate Symptom Score; QoL = quality of life; Qmax = maximum flow rate; IIEF = International Index of Erectile Function; t-test.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Table 4 shows the early and late postoperative complications. Early postoperative complications (at 1-month follow-up) were seen in 10 patients: 2 from the modified group and 8 from the traditional group. Transient UI was more frequent significantly in the traditional group (). RE was the most common complication, especially in the traditional group. Among patients who had a sexual urge, the occurrence rate of RE was 33.33% in the modified HoLEP group and 63.64% in the traditional HoLEP group (10/30 vs. 14/22; ) in the 6th month. In the 12th month, this difference still had statistical significance. Besides, the ejaculatory volume was more in the modified group (1.5 ± 1.0 vs 1.0 ± 0.7, for 6th month; 1.8 ± 0.6 vs 1.2 ± 0.8, for 12th month). The frequency of urinary retention, permanent urinary incontinence, and urethral stricture did not show significant differences between the two groups.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
BPH = benign prostatic hyperplasia; TURP = transurethral resection of the prostate; †continuity correction chi-square test; ‡Pearson’s chi-square test; §Fisher’s exact test; t-test.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In our modified HoLEP technique, the mucous membrane of the bladder neck, the circular fibers of the internal urethral sphincter, and the urethral membrane between the 11 and 1 o’clock positions were preserved. Retrograde passage of semen is prevented by reflex closure of the bladder neck , and contraction of this sphincter prevents retrograde movement of semen into the bladder during ejaculation . This bladder neck closure mechanism is the etiology of RE after transurethral surgery for BPH . Wiele badań potwierdza również, że zachowanie szyi pęcherza moczowego poprawia wczesny powrót trzymania moczu. Przedprostatkowa część cewki moczowej ma długość około 1 cm, rozciąga się od podstawy pęcherza do gruczołu krokowego i jest związana z okrężnym mankietem z włókien mięśni gładkich (wewnętrzny zwieracz cewki moczowej). Dodatkowo badania wykazały, że istnieje tkanka włóknisto-mięśniowa zwana płatem przednim, która zawiera mniej tkanki gruczołowej niż inne w podbrzuszu cewki moczowej prostaty . Ponadto, selektywne zachowanie częściowego nabłonka w przedniej ścianie cewki moczowej zwiększa epitelializację cewki moczowej po urazie chirurgicznym, a tym samym minimalizuje drażnienie rany chirurgicznej przez mocz i zmniejsza tworzenie się blizn. Poza tym, naszym zdaniem, błona cewki moczowej, która nie została odcięta pomiędzy pozycjami godziny 11 i 1, utrzymała kształt dołu prostaty i przyczyniła się do przyspieszenia skurczów prostaty. W obecnym badaniu selektywna przezcewkowa resekcja prostaty z zachowaniem błony cewki moczowej pomiędzy pozycjami godziny 11 i 1 stanowi skuteczniejszą i bezpieczniejszą alternatywę dla TURP u pacjentów z BPH o małej objętości .
Wyniki wykazały, że częstość występowania RE i UI była niska i wynosiła odpowiednio 33,33% i 1,03% w grupie zmodyfikowanej. Zmiana QoL była lepsza w grupie zmodyfikowanej niż w grupie tradycyjnej w 1, 3, 6 i 12 miesiącu po operacji. Międzynarodowe badanie przeprowadzone na dużą skalę wśród około 14 000 mężczyzn w wieku od 50 do 80 lat wykazało, że funkcja ejakulacji odgrywa ważną rolę w QoL, nawet u mężczyzn w podeszłym wieku z objawowym BPH. Również niektóre artykuły donosiły, że pacjenci z RE mieli wyższe wyniki QoL i zgadzały się z naszymi wynikami. Zmiana maksymalnego przepływu moczu była znacząco niższa w grupie zmodyfikowanej niż w grupie tradycyjnej. Uważamy, że jest to spowodowane tym, że w grupie zmodyfikowanej zachowano więcej tkanki detrusorowej i błony cewki moczowej niż w grupie tradycyjnej, co spowodowało większy opór przepływu. Chociaż zmniejszenie maksymalnego przepływu moczu wskazywało na możliwość zwężenia lub niedrożności cewki moczowej, Qmax obu grup było nadal w normalnym zakresie. Poza tym częstość pooperacyjnego zatrzymania moczu nie wykazywała istotnych różnic między obiema grupami.
Jednakże w jednym z ostatnich badań uważano, że zamknięcie szyi pęcherza moczowego może nie być istotne dla utrzymania wytrysku antegrade . Kim i wsp. wymienili dwa artykuły, które wykazały, że wytrysk wsteczny wystąpił u pacjentów po limfadenektomii zaotrzewnowej z powodu guza jądra z zamkniętą szyją pęcherza moczowego. Te dwa artykuły nie mówiły jednak, że RE nie wystąpi, gdy szyja pęcherza zostanie zniszczona. Kim i wsp. wymieniali również inne trzy artykuły, aby wyjaśnić, że pacjenci mogą mieć wytrysk ortostatyczny po cystektomii oszczędzającej gruczoł krokowy i wytworzeniu neopęcherza. Jednak we wszystkich tych trzech artykułach byli pacjenci, u których po operacji wystąpił wytrysk wsteczny. Naszym zdaniem, wobec braku porównania, nie można było wyciągnąć wniosku, że RE nie ma wpływu na budowę szyi pęcherza moczowego. W naszym badaniu wybiórczo zachowaliśmy błonę śluzową szyi pęcherza moczowego, włókna okrężne wewnętrznego zwieracza cewki moczowej oraz błonę cewki moczowej pomiędzy pozycjami godziny 11 i 1 w zmodyfikowanej grupie HOLEP, ale nie w grupie tradycyjnej. Wyniki wykazały 33,33% odsetek RE w grupie zmodyfikowanej, ale 63,64% w grupie tradycyjnej. Może to być spowodowane mechanizmem zamykania szyi pęcherza moczowego i utrzymaniem kształtu dołu prostaty.
W wielu badaniach wykazano, że HoLEP ma bardziej stromą krzywą uczenia niż TURP, co prowadzi do wahań w nauce HoLEP wśród urologów. Placer i wsp. stwierdzili, że UI było widoczne na wczesnych etapach krzywej uczenia się samouków, mimo że procedura pozostawała skuteczna. Inne badanie wykazało, że doświadczenie w ponad 20 przypadkach znacząco pomogło chirurgowi zmniejszyć nietrzymanie moczu u pacjentów po HoLEP. Gong i wsp. wprowadzili zmodyfikowaną technikę enukleacji dwupłatowej HoLEP, która ułatwiała pracę i skracała czas operacji. W ich badaniu częstość występowania przejściowego nietrzymania moczu wynosiła 2% z powodu zachowania zwieracza zewnętrznego. Ostatnio Miernik i Schoeb przedstawili „3 końskie nacięcie przypominające but” HoLEP dla oszczędzenia szyi pęcherza moczowego, które było łatwiejsze do nauczenia, ale częstość występowania pooperacyjnego UI i RE nie była rejestrowana i badana .
HoLEP nadal pozostaje realną opcją leczenia w BPH. Różnice między projektami procedur chirurgicznych mogą być czynnikami, które wpływają na wyniki terapeutyczne. Nasze badanie próbowało wprowadzić nową procedurę HoLEP w celu zmniejszenia częstości występowania UI i RE. Miało ono jednak kilka ograniczeń. Wielu pacjentów przerwało obserwację pooperacyjną, ale nie zbadano przyczyn ich rezygnacji. Jest możliwe, że u niektórych z nich rozwinęły się poważne powikłania, doszło do nawrotu BPH lub szukali oni leczenia w innym miejscu. Ponadto badanie to było badaniem jednoośrodkowym, którego uogólnienia należy się obawiać. W następnej kolejności zostanie ono przeprowadzone w innych ośrodkach.
5. Wnioski
Stwierdziliśmy, że pacjentki w grupie zmodyfikowanej rzadziej cierpiały na pooperacyjne nietrzymanie moczu. Chociaż w 12. miesiącu UI nie wykazywało istotnej różnicy między obiema grupami, to w grupie zmodyfikowanej obserwowano tendencję spadkową liczby UI. Ponadto RE i objętość ejakulatu różniły się istotnie w 6 i 12 miesiącu. W klinice stwierdziliśmy również, że pacjenci w zmodyfikowanej grupie szybko odzyskali kontrolę nad moczem, zdobywając uznanie i zmniejszając sprzeczności między pacjentami a lekarzami.
Skróty
| BPH: | Genign prostatic hyperplasia |
| LUTS: | Objawy dolnych dróg moczowych |
| HoLEP: | Holmium laser enucleation of the prostate |
| TURP: | Transurethral resection of the prostate |
| PVP: | Photovaporization of the prostate |
| RE: | Retrograde ejaculation |
| UI: | Urinary incontinence |
| IPSS: | International Prostate Symptom Score |
| TRUS: | Transrectal ultrasonography |
| Qmax: | Maximum urinary flow rate |
| PVR: | Postvoid residual urine volume |
| QoL: | Quality of life |
| IIEF: | International Index of Erectile Function. |
Data Availability
The supplementary material contains the original data of this study.
Ethical Approval
This study had been approved by Human Ethics Review Committee of Zhejiang University Second Affiliated Hospital (I2018001198). Wszystkie procedury wykonywane w badaniach z udziałem ludzi były zgodne ze standardami etycznymi instytucjonalnego i/lub krajowego komitetu badawczego oraz z Deklaracją Helsińską z 1964 roku i jej późniejszymi poprawkami lub porównywalnymi standardami etycznymi.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.
Wkład autorów
Yichun Zheng była odpowiedzialna za administrację projektu. Congcong Xu napisał oryginalny projekt. Caixiu Lin i Zhen Xu byli zaangażowani w wizualizację. Sheng Feng, Mingwei Sun i Jijun Chen zajęli się porządkowaniem danych.
Podziękowania
Badanie to było finansowane przez Zhejiang Provincial Natural Science Foundation of China (LY16H160028) oraz National Natural Science Foundation of China Grant (NFSC 81202022).
Materiały uzupełniające
Plik uzupełniający to oryginalne dane dotyczące wyników wszystkich pacjentów. Arkusz1: grupa zmodyfikowana. Arkusz2: grupa tradycyjna. (Materiały uzupełniające)