Latest Considerations in Diagnosis and Treatment of Appendicitis During Pregnancy

Wprowadzenie
Raport przypadku
Dyskusja
Wnioski

WPROWADZENIE

Zapalenie wyrostka robaczkowego u kobiet w ciąży jest najczęstszą przyczyną nagłych operacji nieginekologicznych lub związanych z położnictwem.1 Zapalenie wyrostka robaczkowego występuje w 0,05% do 0,07% ciąż, z największą częstością przypadków w drugim trymestrze ciąży.2 Kobiety ciężarne są bardziej narażone na perforację wyrostka robaczkowego, z częstością sięgającą 55%, w porównaniu z 4% – 19% w populacji ogólnej.2 W czasie ciąży objawy zapalenia wyrostka robaczkowego mogą wydawać się pozornie prawidłowe, a zmiany anatomiczne mogą przesłaniać klasyczne objawy, co utrudnia rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego.1 Oprócz trudności w wykrywaniu, nieprawidłowe rozpoznanie może skutkować negatywnym wynikiem appendektomii, narażając płody na niepotrzebne ryzyko samoistnych poronień i przedwczesnych porodów.3

Gdy u nieciężarnej pacjentki występują objawy wskazujące na zapalenie wyrostka robaczkowego, typowymi metodami obrazowania są sonografia przezbrzuszna i tomografia komputerowa (CT). Ultrasonografia (USG) jest szybkim i łatwo dostępnym narzędziem wstępnym, ale może być niejednoznaczna ze względu na takie czynniki, jak umiejętności operatora, budowa ciała pacjenta i rozdzielczość wewnętrzna. Z kolei TK charakteryzuje się czułością 91% i swoistością 90% w rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego.4 Mimo że TK przewyższa USG pod względem dokładności, w celu zmniejszenia ryzyka powikłań u płodu spowodowanych ekspozycją na promieniowanie, preferencje radiologów przesuwają się w kierunku niskodawkowej TK i głównie rezonansu magnetycznego (MRI), gdy wstępne USG jest niediagnostyczne.5,6 Nierzadko zdarza się, że MRI nie jest dostępny w ED lub jego dostępność w nocy jest ograniczona, co wymusza wczesną decyzję o przeniesieniu chorego w celu wykonania badań diagnostycznych wyższego poziomu.

Jeśli chodzi o leczenie, to obecnie leczeniem z wyboru jest appendektomia. W ostatnich badaniach rozważa się możliwość leczenia zachowawczego, nieoperacyjnego, z zastosowaniem antybiotyków, ale taka praktyka nie jest powszechnie akceptowana i może prowadzić do nawracającego zapalenia wyrostka robaczkowego.7 Opisujemy rozważania dotyczące diagnostyki i leczenia podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego u ciężarnej z toczniem, chorobą nerek i nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie. Opisujemy również jej opiekę w odniesieniu do najnowszych wytycznych związanych z postępowaniem w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego w czasie ciąży. Ponieważ objawy zapalenia wyrostka robaczkowego mogą być podobne do tych występujących w ciąży, diagnostyka może być trudna ze względu na konieczność unikania napromieniania. W niniejszym opracowaniu przedstawiono aktualne informacje na temat zaleceń dotyczących leczenia u kobiet w ciąży. Odnosimy się do wyzwań diagnostycznych i terapeutycznych, jakie stoją przed klinicystami przy takiej prezentacji pacjenta.

Raport przypadku

23-letnia kobieta w wieku ciążowym 13 tygodni i 3 dni zgłosiła się na oddział ratunkowy (ED) z ostrym bólem brzucha i dusznością. Pacjentka obudziła się o 5:00 rano z nagłym bólem w nadbrzuszu, który nasilił się i stał się bardziej rozlany do czasu prezentacji o 8:33 rano. Pacjentka miała historię tocznia z towarzyszącą chorobą nerek w stadium I i nadciśnieniem. Okresowo przyjmowała steroidy w przypadku zaostrzenia tocznia, ale nie miała historii odpowiadających objawów jelitowych lub brzusznych.

Badanie fizykalne wykazało, że pacjentka miała temperaturę 36,7° Celsjusza, tętno 93 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 123/93 milimetrów rtęci, częstość oddechów 18 oddechów na minutę i nasycenie krwi tlenem 100%. Pacjentka odczuwała lekki niepokój z powodu bólu, który od początku wzrastał z 6/10 do 8/10. Pacjentka zaprzeczała występowaniu podobnych dolegliwości bólowych w czasie pojedynczej poprzedniej ciąży. Po przebudzeniu wystąpiły u niej dwa epizody wymiotów z jasnożółtym stolcem. Pacjentka wykazywała prawidłowe dźwięki jelit, brak tkliwości w punkcie McBurneya, brak tkliwości w okolicy nadłonowej i brak tkliwości kąta mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Pacjentka opisywała ból w okolicy pępka, który jej zdaniem różnił się charakterem i lokalizacją od objawów tocznia, które często charakteryzują się migrenami i nudnościami.

Wykonano badanie obrazowe USG prawego dolnego kwadrantu, ale nie uwidoczniono wyrostka robaczkowego. Badanie USG potwierdziło żywą ciążę wewnątrzmaciczną. Badanie przezpochwowe miednicy wykazało prawidłowe jajniki, a pomiary biometrii płodu były zgodne z datami. Po podaniu morfiny ból zmniejszył się i zlokalizował się w prawym kwadrancie dolnym. Następnie skonsultowano się z chirurgiem, który zalecił wykonanie MRI jamy brzusznej i miednicy bez kontrastu w celu oceny wyrostka robaczkowego. Rezonans magnetyczny jamy brzusznej wykazał zapalenie wyrostka robaczkowego z pasmami, niewielkim pogrubieniem ściany, wolnym płynem, ale bez ropnia (obrazy 1-2). U pacjenta rozpoznano ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i został on przyjęty na oddział chirurgiczny. Zespół chirurgiczny z powodzeniem wykonał appendektomię laparoskopową i pacjentka została wypisana następnego dnia. Raport patologiczny potwierdził wstępne rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego po wykonaniu badania mikroskopowego wyrostka robaczkowego.

DISCUSSION

Zapalenie wyrostka robaczkowego objawia się podobnymi objawami jak w ciąży; choć rzadkie, występuje w przybliżeniu w jednej na 1500 ciąż. Jest to najczęstsza przyczyna nagłych operacji nieginekologicznych i niepołożniczych u kobiet w ciąży.8 Zapalenie wyrostka robaczkowego jest trudne do rozpoznania u ciężarnych ze względu na cechy charakterystyczne pacjentki, które zaciemniają klasyczne oznaki i objawy. Do głównych objawów należą wymioty, brak łaknienia, nudności, gorączka, tachykardia i ból w prawym dolnym kwadrancie.9 W czasie ciąży wyrostek robaczkowy może przesunąć się ku górze, a pacjentki mogą odczuwać ból w prawym górnym kwadrancie lub prawym boczku.8

CPC-EM Capsule

Co już wiemy o tej jednostce klinicznej?

Zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną operacji ratunkowych niezwiązanych z ginekologią lub położnictwem.

Co sprawia, że ta postać choroby podlega zgłoszeniu?

Ta prezentacja choroby podlega zgłoszeniu ze względu na częstość występowania zapalenia wyrostka robaczkowego i stopień czujności wymagany do zapewnienia właściwego rozpoznania i leczenia.

Jaki jest główny punkt nauczania?

Reonans magnetyczny jest najnowszą zalecaną metodą obrazowania diagnostycznego. Wyrostek robaczkowy pozostaje preferowaną metodą leczenia w porównaniu z metodami nieoperacyjnymi.

Jak to może poprawić praktykę medycyny ratunkowej?

Zwiększenie świadomości możliwości wystąpienia zapalenia wyrostka robaczkowego w populacji ciężarnych, u których objawy mogą być ukryte, może poprawić praktykę medycyny ratunkowej.

Metody badania fizykalnego tradycyjnie stosowane w diagnostyce, takie jak objaw Rovsinga i objawy psoas, są nieskuteczne w przypadku ciężarnych.10 Ponadto leukocytoza nie jest wiarygodną miarą u ciężarnych, ponieważ występuje fizjologicznie w czasie ciąży.9,10 U 10%-20% pacjentek obserwuje się piurię, która może współistnieć z bezobjawową lub objawową bakteriurią stwierdzaną w populacji ciężarnych.11 Ważne jest, aby rozważyć inne rozpoznania żołądkowo-jelitowe, położnicze i ginekologiczne, które przebiegają z podobnymi objawami. Nieobrazowe systemy punktacji są użytecznymi narzędziami diagnostycznymi do stratyfikacji pacjentów z podejrzeniem zapalenia wyrostka robaczkowego. Jednym z nich jest punktacja Alvarado, która została zwalidowana, a wartość graniczna wynosząca 5 punktów może być przydatna w wykluczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. 12,13

W przypadku pacjentek nieciężarnych wykazano, że tomografia komputerowa jest najdokładniejszą metodą diagnostyczną. Dokładność diagnostyczna TK z wzmocnieniem kontrastowym wynosi 91%-95%, a swoistość 90%-95%. Niestety, standardowa TK naraża kobietę ciężarną i jej płód na niepożądane promieniowanie. American College of Radiology zaleca wykonanie wstępnego badania USG u ciężarnej, którego czułość wynosi 67%-86%, a swoistość 76%-88% w przypadku nieciężarnej pacjentki.6 Zastosowanie USG jest często zależne od operatora, a rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego u ciężarnej może być łatwo utrudnione przez gazy jelitowe i otyłość.14 W przypadku pacjentek w późnym drugim lub trzecim trymestrze ciąży zaleca się ułożenie ich w pozycji lewego tylnego skośnego lub lewego bocznego odleżynka, aby umożliwić przemieszczenie powiększonej macicy i ułatwić zastosowanie technik stopniowanego ucisku.15

W retrospektywnym badaniu ciężarnych pacjentek wykazano, że badanie USG jest skuteczne w uwidocznieniu wyrostka robaczkowego jedynie w 7% przypadków, przy 18% czułości i 99% swoistości.16 Jeżeli rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w badaniu USG u ciężarnej pacjentki jest nieokreślone, należy zastosować MRI. Rezonans magnetyczny uwidacznia wyrostek robaczkowy ze 100% czułością i 98% swoistością.16 Rezonans magnetyczny nie emituje promieniowania jonizującego i nie wykazuje szkodliwego działania ani na matkę, ani na płód.17,18 Inne badania wykazały, że MRI ma dodatnią wartość predykcyjną wynoszącą 90,4% i ujemną wartość predykcyjną wynoszącą 99,5%, jeśli można zidentyfikować wyrostek robaczkowy.6 MRI jest obecnie złotym standardem w dokładnym rozpoznawaniu zapalenia wyrostka robaczkowego u pacjentek w ciąży po niejednoznacznym wyniku badania USG.6

Ciąża stanowi dodatkowe wyzwanie w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego. Dokładne rozpoznanie jest ważne dla kobiet ciężarnych z bólem brzucha z powodu możliwych powikłań wynikających z opóźnionej lub negatywnej appendektomii. Fałszywie dodatnie rozpoznania i kolejne operacje narażają ciężarne na niepotrzebne ryzyko. W dużym retrospektywnym badaniu wykazano, że w przypadku negatywnego wyniku appendektomii odsetek utraty płodu wynosi 4%, a odsetek przedwczesnych porodów 10%.3 Biorąc pod uwagę ryzyko związane z opóźnionym rozpoznaniem, obecnie w przypadku dużego podejrzenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego zaleca się natychmiastowe wykonanie appendektomii, ponieważ każda zwłoka w operacji może prowadzić do pęknięcia wyrostka robaczkowego i zwiększenia śmiertelności płodu.11

Chociaż leczenie zachowawcze zapalenia wyrostka robaczkowego za pomocą antybiotyków zyskało ostatnio uwagę jako alternatywna metoda leczenia, Salminen i wsp. nie byli w stanie wykazać jej nieporównywalnie większej skuteczności w porównaniu z appendektomią u pacjentów w wieku 18-60 lat z niepowikłanym ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. 19 Podejście niechirurgiczne może zmniejszyć odsetek powikłań, ale skuteczność leczenia chirurgicznego jest obecnie nadal istotnie wyższa.20 Dlatego obecnie zarówno appendektomia otwarta, jak i laparoskopowa są uważane za odpowiednie techniki operacyjne, jednak w niektórych badaniach wykazano, że zabiegi laparoskopowe nie powinny być wykonywane w trzecim trymestrze ciąży.21

WNIOSKI

Gdy ciężarna zgłasza się do izby przyjęć z objawami wskazującymi na zapalenie wyrostka robaczkowego, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego jako pierwszej linii diagnostycznej. Jednak ze względu na trudności w uwidocznieniu wyrostka robaczkowego u ciężarnej pacjentki za pomocą USG, najlepszym narzędziem diagnostycznym jest rezonans magnetyczny. MRI nie stwarza takiego ryzyka radiacyjnego dla płodu jak CT i zapewnia porównywalną moc diagnostyczną. Nierzadko zdarza się, że MRI nie jest dostępny w izbie przyjęć lub jego dostępność w nocy jest ograniczona, co wymusza wczesną decyzję o przeniesieniu pacjentki w celu wykonania badań diagnostycznych wyższego poziomu. Ważne jest, aby szybko ustalić prawidłowe rozpoznanie, ponieważ opóźnione appendektomie mogą prowadzić do pęknięcia wyrostka robaczkowego, a w konsekwencji do zwiększenia śmiertelności płodu. Standardem postępowania po rozpoznaniu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u ciężarnej pacjentki jest konsultacja chirurgiczna w celu wykonania appendektomii w trybie pilnym, ponieważ skuteczność i bezpieczeństwo nieoperacyjnego leczenia antybiotykami u ciężarnych pacjentek nie zostały jeszcze wyjaśnione.

Dokumentowana świadoma zgoda pacjentki i/lub zgoda Institutional Review Board została uzyskana i złożona do publikacji tego opisu przypadku.

Przypisy

Redaktor sekcji: Rick A. McPheeters, DO

Pełny tekst dostępny w otwartym dostępie na stronie http://escholarship.org/uc/uciem_cpcem

Adres do korespondencji: Shahram Lotfipour, MD, MPH, University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, 333 City Boulevard West, Suite 640, Route 128-01, Orange, CA 92868. Email: [email protected]. 2:112 – 115

Historia przedłożenia: Revision received August 26, 2017; Submitted August 26, 2017; Accepted January 19, 2018

Conflicts of Interest: Zgodnie z umową składania artykułów CPC-EM, wszyscy autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszystkich afiliacji, źródeł finansowania i relacji finansowych lub zarządczych, które mogłyby być postrzegane jako potencjalne źródła stronniczości. Autorzy nie ujawnili żadnych.

1. Andersen B, Nielsen T. Appendicitis in pregnanc:, diagnosis, management and complications. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999;78(9):758-62.

2. Pastore PA, Loomis DM, Sauret J. Appendicitis in oregnancy. J Am Board Fam Med. 2006;19(6):621-6.

3. McGory ML, Zingmond DS, Tillou A, et al. Negative appendectomy in pregnant women Is associated with a substantial risk of fetal loss. J Am Coll Surg. 2007;205(4):534-40.

4. van Randen A, Bipat S, Zwinderman AH, et al. Acute appendicitis: meta-analysis of diagnostic performance of CT and graded compression US related to prevalence of disease. Radiology. 2008;249(1):97-106.

5. Hansen W, Moshiri M, Paladin A, et al. Evolving practice patterns in imaging pregnant patients with acute abdominal and pelvic conditions. Curr Probl Diagn Radiol. 2017;46(1):10-6.

6. Smith M, Katz D, Lalani T, et al. ACR Appropriateness Criteria® Right Lower Quadrant Pain-suspected appendicitis. Ultrasound Q. 2015;31(2):85-91.

7. 2017. Dostępne na: http://ssat.com/guidelines/Appendicitis.cgi. Dostęp 12 lipca 2017 r.

8. Mourad J, Elliott JP, Erickson L, et al. Appendicitis in pregnancy: Nowe informacje zaprzeczające długo utrzymywanym przekonaniom klinicznym. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5):1027-9.

9. Cappell MS, Friedel D. Abdominal pain during pregnancy. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):1-58.

10. Al-Mulhim AA. Acute appendicitis in pregnancy. A review of 52 cases. Int Surg. 1996;81:295-7.

11. Augustyn G. Ostry brzuch w ciąży. 2016:11-7.

12. Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, et al. The Alvarado Score for predicting acute appendicitis: a systemic review. BMC Med. 2011;9:139.

13. Memom ZA, Irfan S, Ftima K, et al. Acute appendicitis: diagnostic accuracy of Alvarado scoring system. Asian J Surg. 2013;36(4):144-9.

14. Hien N, Le K, Le C, et al. Concurrent ruptured ectopic pregnancy and appendicitis. J Am Board Fam Med. 2005;18(1):63-6.

15. Lim HK, Bae SH, Seo GS. Diagnosis of acute appendicitis in pregnant women: value of sonography. Am J Roentgenol. 1992;159:539-42.

16. Konrad J, Grand D, Lourenco A. MRI: first-line imaging modality for pregnant patients with suspected appendicitis. Abdominal Imaging. 2015;40(8):3359-64.

17. Bulas D, Egloff A. Korzyści i zagrożenia związane z badaniem MRI w ciąży. Semin Perinatol. 2013;37(5):301-4.

18. De Wilde J, Rivers AW, Price DL. A review of the current use of magnetic resonance imaging in pregnancy and safety implications for the fetus. Prog Biophys Mol Biol. 2005;87(2-3):335-53.

19. Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis. JAMA. 2015;313(23):2340-8.

20. Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg. 2011;28(3):210-21.

21. Malangoni M. Chirurgia przewodu pokarmowego a ciąża. Gastroenterol Clin North Am. 2003;32(1):181-200.

21.