Użycie inwazyjnej, ciśnieniowej, przewodowej rezerwy przepływu frakcyjnego (FFR) w pracowni cewnikowania jest obecnie uważane za złoty standard w ocenie hemodynamicznej zmian w naczyniach wieńcowych w celu określenia, czy powinny być one poddane rewaskularyzacji czy leczeniu farmakologicznemu. Pomimo istnienia wytycznych i dowodów klinicznych jednoznacznie wskazujących na korzyści wynikające z zastosowania FFR, nadal nie jest ona stosowana u wielu pacjentów. Wynika to częściowo ze zwiększonych kosztów procedury z użyciem przewodów, wydłużonego czasu trwania zabiegu oraz stosowania adenozyny jako czynnika stresogennego, co może być niekomfortowe dla pacjentów. Oprócz uznanych technologii FFR pojawiają się trzy nowe opcje, które mogą uprościć stosowanie FFR, wyeliminować adenozynę i zmienić sposób, w jaki pacjenci są oceniani zarówno inwazyjnie, jak i nieinwazyjnie.
FFR oferuje kwantyfikowalny pomiar stosunku ciśnień przepływu krwi przed i za zmianą w celu określenia znaczenia fizjologicznego. U pacjentów z wieloma zmianami w naczyniach wieńcowych, FFR może być użyty do wskazania, która zmiana jest głównym czynnikiem niedokrwienia i może pomóc w zmniejszeniu liczby implantowanych stentów, pozostawiając mniej poważne zmiany same sobie. Redukcja liczby stentów na podstawie pomiarów FFR zmniejsza szanse pacjenta na wystąpienie powikłań związanych ze stentami, takich jak zakrzepica w stencie lub restenoza w stencie.
Walidacja iFR
Philips/Volcano opracowało natychmiastowy wskaźnik bezfalistości (instantaneous wave-free ratio, iFR) jako alternatywę dla FFR. Eliminuje ona użycie adenozyny, skracając dodatkowe etapy i koszty procedury. Technologia ta została zatwierdzona jako nie gorsza od FFR w dwóch przełomowych badaniach klinicznych z 2017 r. przeprowadzonych przez American College of Cardiology (ACC): DEFINE-FLAIR i Instantaneous Wave-Free Ratio versus Fractional Flow Reserve Guided Intervention (IFR-SWEDEHEART). Łącznie badania te objęły ponad 4500 pacjentów. Badania wykazały, że iFR ma porównywalne wyniki do FFR, ale jest łatwiejszy w użyciu i eliminuje ból w klatce piersiowej oraz duszność wywołaną przez adenozynę.
Na ACC 2018 zaprezentowano dane ekonomiczne z badania DEFINE FLAIR Trial, które wykazały, że zastosowanie terapii prowadzonej za pomocą iFR zmniejsza koszty i poprawia komfort pacjenta w porównaniu ze strategią prowadzoną za pomocą FFR. W badaniu stwierdzono, że iFR oferował jednoroczną średnią oszczędność kosztów w wysokości 896 USD na pacjenta przy jednoczesnym zapewnieniu wyników pacjentów zgodnych z FFR. Poprzednie dane z badania DEFINE FLAIR opublikowane w 2017 roku wykazały, że zabiegi prowadzone w oparciu o iFR skróciły czas zabiegu o 10 procent w porównaniu z zabiegami prowadzonymi w oparciu o FFR, przy jednoczesnym zmniejszeniu dyskomfortu pacjenta o 90 procent.
„Wyniki badania DEFINE FLAIR nadal demonstrują korzyści płynące z zastosowania iFR, pokazując, że zabieg prowadzony w oparciu o iFR oferuje sprawdzone wyniki, zmniejszone koszty i czas zabiegu oraz zwiększony komfort pacjenta w porównaniu z FFR” – powiedział Manesh Patel, M.D., FACC, FSCAI, ordynator oddziału kardiologii i współdyrektor Duke Heart Center w Duke University School of Medicine. „iFR jest nie tylko szybszym rozwiązaniem diagnostycznym, ale również oferuje korzyść w postaci znacznie mniejszego dyskomfortu pacjenta. Wdrażając program iFR w szpitalu, rozwiązanie to może przynieść korzyści w zakresie wyników klinicznych wynikające z PCI opartego na fizjologii, jednocześnie zmniejszając roczne koszty opieki zdrowotnej
znacząco w całej organizacji.”
Zobacz wywiad VIDEO z Patelem na ACC.18.
The Society of Cardiac Angiography and Interventions (SCAI) wydało w lipcu 2018 r. oświadczenie konsensusu ekspertów dotyczące stosowania inwazyjnej oceny fizjologicznej naczyń wieńcowych. Zaleca albo technologie frakcyjnej rezerwy przepływu (FFR) i natychmiastowego stosunku fal wolnych (iFR) mogą być stosowane do oceny hemodynamicznego znaczenia zmian wieńcowych w celu ustalenia, czy stent jest potrzebny. W oświadczeniu stwierdzono, że fizjologicznie kierowana przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) daje lepsze wyniki kliniczne i oszczędza zasoby w porównaniu z prowadzeniem wyłącznie za pomocą obrazu angiograficznego.
Dostęp do artykułu dotyczącego konsensusu ekspertów.
Zarówno iFR, jak i FFR uznano za „zdecydowanie korzystne” w ocenie znaczenia czynnościowego zwężeń w pośrednich odcinkach naczyń wieńcowych, gdy nieinwazyjne obrazowanie obciążeniowe jest niedostępne lub nie daje jednoznacznej odpowiedzi. SCAI dostrzega prawdopodobne korzyści, gdy FFR lub iFR są wykorzystywane do reklasyfikacji liczby chorych naczyń u pacjentów z chorobą wielonaczyniową.
Zobacz VIDEO: iFR Equal to FFR Outcomes in Coronary Lesion Evaluation lub przeczytaj artykuł na temat badań DEFINE-FLAIR i SWEDEHEART.
Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne włączyło iFR do swoich zaktualizowanych wytycznych rewaskularyzacji na 2018 r. pod koniec sierpnia 2018 r.
FFR-CT Offer Noninvasive Assessments
Tomografia komputerowa FFR (FFR-CT) ma pozwolenie FDA na ocenę wyłącznie obrazową lub tętnic wieńcowych, tworząc model 3-D FFR dla całego drzewa wieńcowego uzyskany za pomocą algorytmu dynamiki płynów obliczeniowych. Tomografia komputerowa pozwala na uzyskanie bardzo dobrych szczegółów anatomicznych partii i blaszki miażdżycowej, a dodanie FFR-CT pozwala również na ocenę czynnościową. Technologia ta może pozwolić na to, aby tomografia komputerowa w oddziale ratunkowym stała się bramką do pracowni cewnikowania i może w przyszłości znacznie ograniczyć lub wyeliminować konieczność cewnikowania diagnostycznego. Liczne badania porównujące FFR-CT z inwazyjnym FFR u tych samych pacjentów wykazują 80-procentową korelację.
Brak refundacji utrudniał szerokie zastosowanie tej technologii, ale w ciągu ostatniego roku wiele dużych firm ubezpieczeniowych i Medicare ogłosiło, że będą teraz oferować refundację dla FFR-CT.
Przeczytaj artykuł i znajdź linki VIDEO na temat FFR-CT w „FFR-CT is Ready for Prime-time Evaluation of Coronary Disease.”
Obrazy FFR oparte na angiografii
Inną nową technologią, która wzbudziła duże zainteresowanie w ciągu ostatniego roku, jest FFR oparty na obrazach angiograficznych. Podobnie jak FFR-CT, FFR-angio wykorzystuje inwazyjne badanie cine, podczas gdy pacjent leży na stole w pracowni cewnikowania, aby uzyskać odczyt FFR bez potrzeby stosowania przewodów uciskowych i pull back. Wersję tej technologii opracowały firmy Medis, CathWorks i Pie Medical Imaging. Firma GE Healthcare współpracuje w celu rozszerzenia dostępności oprogramowania FFR-angio Quantitative Flow Ratio (QFR) firmy Medis. Firma Philips nawiązała współpracę z firmą HeartFlow, dostawcą jedynego zatwierdzonego przez FDA oprogramowania FFR-CT, w celu opracowania oprogramowania FFR-angio. Żywności i Leków (FDA) 510(k) dla swojego oprogramowania CAAS vFFR (Cardiovascular Angiographic Analysis Systems for vessel Fractional Flow Reserve). Może ono obliczać spadek ciśnienia i wartość vFFR w tętnicy wieńcowej w sposób nieinwazyjny, bez konieczności stosowania przewodu ciśnieniowego lub środka hiperemicznego. Dane z badania FAST Study, zaprezentowane na EuroPCR 2018, wykazały, że vFFR obliczony za pomocą oprogramowania ma wysoką korelację liniową z inwazyjnie mierzonym FFR.
Zobacz WIDEO: Angiography Image-based FFR May Eliminate Need for Pressure Wires, rozmowę z Williamem Fearonem, M.D., dyrektorem kardiologii interwencyjnej, Stanford University Medical Center, na temat kierowanego przez niego badania FAST-FFR Trial z wykorzystaniem technologii CathWorks FFR_angio.
Nowe dane kliniczne dotyczące FFR
W ciągu ostatniego roku na kluczowych konferencjach kardiologicznych przedstawiono kilka nowych, przełomowych badań dotyczących wpływu FFR na opiekę nad pacjentem.
Późno przełomowe badanie przedstawione na majowej konferencji EuroPCR 2018 było pierwszym badaniem kontrolowanym placebo, w którym sprawdzano, jak FFR i iFR przewidują skuteczność przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), w której stwierdzono, że angioplastyka poprawia niedokrwienie. Dane dotyczące fizjologii inwazyjnej pochodzą od 196 pacjentów z badania ORBITA (Objective Randomized Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina).
„W szczególności w tym badaniu zaobserwowaliśmy, że stopień niedokrwienia w badaniu iFR i FFR całkowicie przewiduje stopień poprawy niedokrwienia widoczny w dobutaminowym echo wysiłkowym” – powiedział Rasha Al-Lamee, konsultant ds. kardiologii interwencyjnej w Imperial College London i główny badacz badania ORBITA. „Dla lekarzy oznacza to, że będziemy mogli wykorzystać dane dotyczące iFR i FFR przed zabiegiem, aby przewidzieć, jakiej poprawy w zakresie niedokrwienia możemy się spodziewać u naszych pacjentów po skutecznym stentowaniu. Jest to pierwszy tego typu dowód kontrolowany placebo.”
FFR i iFR zostały użyte jako predyktory skuteczności PCI w stabilnej chorobie wieńcowej w badaniu kontrolowanym placebo. Pacjenci włączeni do badania mieli stabilną dławicę piersiową i chorobę wieńcową z jednym naczyniem. Przed randomizacją większość miała objawy klasy II lub III wg Canadian Cardiovascular Society (150/196, 76,5%). Średnie wartości FFR i iFR wynosiły odpowiednio 0,69±0,16 i 0,76±0,22. 97% pacjentów miało jeden lub więcej pozytywnych nieinwazyjnych lub inwazyjnych testów na obecność niedokrwienia.
FFR i iFR wykonywano wyłącznie na potrzeby tego pytania badawczego, dlatego interwencjonista z laboratorium cewnikowania był zaślepiony na wyniki. Ocenę zmiennych odpowiedzi, czasu ćwiczeń na bieżni ruchomej, wyniku echa stresu, częstości objawów i nasilenia dławicy piersiowej przeprowadzono przed randomizacją i w zaślepionej obserwacji. Efekty obliczono za pomocą analizy kowariancji. Zdolność FFR i iFR do przewidywania kontrolowanych placebo zmian w zmiennych odpowiedzi badano za pomocą modelowania regresji.
Kontrolowany placebo efekt PCI był wyraźniej widoczny w wyniku echa stresu i wolności od dławicy piersiowej niż zmiana w czasie ćwiczeń na bieżni. Szacowany wpływ PCI na skorygowany przed randomizacją całkowity czas ćwiczeń wynosił 20,7 s (95% CI: -4,0 do 45,5; p=0,100), bez zależności od FFR (p-interakcja=0,318) i iFR (p-interakcja=0,523). PCI poprawiła wynik stress echo score bardziej niż placebo (1,07 jednostek segmentowych, 95% CI: 0,70 do 1,44, p<0,00001). Kontrolowany placebo wpływ PCI na wynik echa stresu zwiększał się progresywnie wraz ze zmniejszeniem FFR (pinterakcja<0,00001) i zmniejszeniem iFR (pinterakcja<0,00001). PCI skutkowała większą zgłaszaną przez pacjentów wolnością od dławicy piersiowej niż placebo (49,5% versus 31,5%; OR 2,47, 95% CI: 1,30 do 4,72; p=0,006), ale ani FFR (pinterakcja=0,693), ani iFR (pinterakcja=0,761) nie modyfikowały tego efektu.
„Jest to pierwsze badanie kontrolowane placebo analizujące, w jaki sposób fizjologia inwazyjna przewiduje skuteczność PCI”, powiedział Al-Lamee. „W tej publikacji oraz w pierwotnej publikacji w The Lancet widzieliśmy, że angioplastyka poprawiła niedokrwienie oceniane przez echo stresu dobutaminowego. Jednak w tej analizie byliśmy również w stanie ocenić dodatkowy drugorzędowy punkt końcowy, jakim jest wolność od dławicy piersiowej. Najbardziej interesujące jest to, że angioplastyka zwiększyła liczbę pacjentów, którzy byli wolni od dławicy piersiowej o 20 bezwzględnych punktów procentowych. Dla lekarzy oznacza to, że jeden na pięciu pacjentów, u których wykonamy angioplastykę w porównaniu z placebo, będzie bardziej wolny od dławicy piersiowej. Dla naszych pacjentów jest to jedna z najważniejszych rzeczy, jakie możemy im powiedzieć, że są bardziej skłonni do uwolnienia się od objawów.”
Powiedział, że następnym krokiem dla ORBITA jest sprawdzenie, w jakim stopniu samo echo stresu przewiduje kontrolowany placebo wpływ PCI. „Aby oprzeć się na niektórych pytaniach, na które odpowiedziano w badaniu ORBITA, jak również móc zastosować ORBITA do szerszej bazy pacjentów, przygotowujemy się również do badania ORBITA 2, które będzie większym badaniem, z szerszymi kryteriami włączenia dla pacjentów ze stabilną dławicą piersiową” – podsumował Al-Lamee.
Inna prezentacja EuroPCR 2018 dotyczyła trwających kontrowersji dotyczących roli PCI w stabilnych zmianach wieńcowych w celu poprawy twardych wyników. W trzech randomizowanych badaniach kontrolowanych porównano PCI z wykorzystaniem nowoczesnego stentu uwalniającego lek (FFR – fractional flow reserve) z terapią medyczną w stabilnych zmianach: FAME 2, DANAMI-3-PRIMULTI i COMPARE-ACUTE. Nowa zbiorcza analiza tych badań wykazała, że FFR zmniejsza liczbę zgonów i zawałów serca.
W każdym z badań wykazano korzyści kliniczne na korzyść PCI z zastosowaniem FFR, w tym pilną rewaskularyzację jako pierwszorzędowy punkt końcowy. Jednak każde z badań nie miało odpowiedniej mocy dla punktu końcowego, jakim jest zgon z przyczyn sercowych lub zawał serca. Z tego powodu przeprowadzono zbiorczą analizę na poziomie pacjenta, obejmującą 2400 pacjentów, w celu uzyskania odpowiedzi na pytanie, czy nowoczesna PCI z zastosowaniem FFR zmniejsza liczbę zgonów z przyczyn sercowych lub zawałów serca w porównaniu z terapią medyczną.
Jest to pierwsza zbiorcza analiza na poziomie pacjenta, obejmująca wszystkie istniejące badania porównujące PCI z zastosowaniem FFR i współczesnych stentów z terapią medyczną. Ponadto analiza ta objęła badania FAME 2 i DANAMI-3-PRIMULTI.
„Nasze wyniki po raz pierwszy pokazują, że nowoczesna PCI, prowadzona z wykorzystaniem FFR, zmniejsza liczbę tak zwanych 'twardych punktów końcowych’ – złożonych wyników w postaci zgonu sercowego lub zawału mięśnia sercowego – w porównaniu z początkową strategią wykorzystującą terapię medyczną” – wyjaśnił Frederik M. Zimmermann, M.D., Department of Cardiology, Catharina Hospital Eindhoven, Holandia. „Co ważne, stwierdziliśmy względną redukcję ryzyka o około 30 procent w przypadku stosowania leczenia kierowanego przez FFR, co odpowiadało szacowanej bezwzględnej redukcji ryzyka o około 4,5 procent w ciągu pięciu lat. Nasze analizy również faworyzowały FFR-guided PCI podczas badania złożonego zgonu z wszystkich przyczyn lub zawału mięśnia sercowego. Różnice między grupami wynikały z redukcji liczby zawałów mięśnia sercowego. Nie zaobserwowano różnic w przypadku zgonów z przyczyn sercowych ani zgonów z jakiejkolwiek przyczyny.”
Karta porównawcza FFR
Ten artykuł posłużył jako wprowadzenie do kart porównawczych dotyczących zarówno systemów FFR, jak i przewodów ciśnieniowych FFR. Dostęp do wykresów wymaga logowania, ale jego utworzenie jest bezpłatne i zajmuje tylko minutę.
1. Justin E. Davies, Sayan Sen, Hakim-Moulay Dehbi, et al. Use of the Instantaneous Wave-free Ratio or Fractional Flow Reserve in PCI, N Engl J Med 2017; 376:1824-1834. DOI: 10.1056/NEJMoa1700445
2. Matthias Götberg, Evald H. Christiansen, Ingibjörg J. Gudmundsdottir, et al. Instantaneous Wave-free Ratio versus Fractional Flow Reserve to Guide PCI. N Engl J Med 2017; 376:1813-1823. DOI: 10.1056/NEJMoa1616540
3. Davies JE, et al., DEFINE-FLAIR: A Multi- Centre, Prospective, International, Randomized, Blinded Comparison of Clinical Outcomes and Cost Efficiencies of iFR and FFR Decision-Making for Physiological Guided Coronary Revascularization. New England Journal of Medicine, epub March 18, 2017
4. Amir Lotfi, Justin E. Davies, William F. Fearon, et al. Focused update of expert consensus statement: Use of invasive assessments of coronary physiology and structure: A position statement of the society of cardiac angiography and interventions, First published: 03 July 2018 https://doi.org/10.1002/ccd.27672