SURGICAL MANAGEMENT OF GUYON’S CANAL SYNDROME
AN ULNAR NERVE ENTRAPMENT AT THE WRIST
Report of two cases
ABSTRACT – Guyon’s canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist, is a well-recognized entity. Najczęstsze przyczyny, które obejmują nerw łokciowy w nadgarstku to ucisk ze zwoju, zawodowe urazowe zapalenie nerwu, łuk mięśniowo-ścięgnisty i choroba tętnicy łokciowej. W pracy opisano dwa przypadki zespołu kanału Guyona i omówiono anatomię, etiologię, cechy kliniczne, klasyfikację anatomiczną, kryteria diagnostyczne i leczenie. Podkreślono, że znajomość zarówno techniki operacyjnej, jak i anatomii jest bardzo ważna dla uzyskania zadowalającego wyniku operacyjnego.
SŁOWA KLUCZOWE: zespół kanału Guyona, nerw łokciowy, anatomia, elektromiografia.
Zespół kanału Guyona: opis dwóch przypadków
Zespół kanału Guyona, uwięźnięcie nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka, jest dobrze znany. Spowodowane jest urazowym zapaleniem nerwów, chorobą i urazem łuku mięśniowo-ścięgnistego oraz chorobą tętnicy łokciowej. W pracy opisano dwa przypadki zespołu kanału Guyona i omówiono aspekty anatomiczno-etiologiczne, cechy kliniczne, klasyfikację anatomiczną i kryteria diagnostyczne oraz krytyczną analizę zastosowanego leczenia. Podkreślamy również, że w celu uzyskania zadowalającego wyniku chirurgicznego ważna jest dobra znajomość zarówno technik operacyjnych, jak i anatomii.
SŁOWA KLUCZOWE: zespół kanału Guyona, nerw łokciowy, anatomia, elektromiografia.
Zespół kanału Guyona, uwięźnięcie nerwu łokciowego w nadgarstku, jest dobrze rozpoznaną jednostką chorobową. Łokciowy tunel nadgarstka (kanał Guyona) został po raz pierwszy opisany przez Felixa Guyona w 18611 roku. Gessler (1896) opisał osobliwą formę zaniku mięśni u osób zajmujących się polerowaniem złota, ale nie uznał tej zmiany za neuropatię łokciową2. Późniejsi autorzy opisywali różne zawody lub hobby jako predysponujące do neuropatii nerwu łokciowego3,4. Szczegółowy opis zespołu został przedstawiony przez Shea i McClain na podstawie 136 przypadków zgłoszonych w 1969 roku5.
Najczęstsze przyczyny, które dotyczą nerwu łokciowego w nadgarstku to ucisk ze zwoju, zawodowe urazowe zapalenie nerwu, obecność łuku mięśniowo-ścięgnistego i choroba tętnicy łokciowej5-10. Niektórzy autorzy opisują obecność dodatkowych lub anomalnych mięśni przechodzących przez kanał Guyona oraz różnice w anatomii nerwu łokciowego, z których niektóre mogą rzadko prowadzić do neuropatii uwięźniętej11-15.
Celem niniejszej pracy jest przybliżenie wiedzy na temat technik operacyjnych i anatomii z uwagi na znaczenie obu tych czynników dla uzyskania zadowalających wyników leczenia operacyjnego. Dokonano przeglądu anatomii, etiologii, cech klinicznych, kryteriów diagnostycznych i leczenia zespołu kanału Guyona.
Przypadki
Przypadek 1. 36-letnia kobieta zgłosiła się z trzyletnim wywiadem z okresowym tępym i piekącym bólem prawej dłoni oraz postępującym od 6 miesięcy osłabieniem prawej ręki. Kobieta miała tendencję do upuszczania przedmiotów, a powolny początek osłabienia zauważyła podczas pracy w domu jako gospodyni domowa.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono osłabienie przywodziciela digiti quinti oraz wyraźne osłabienie przeciwstawiacza digiti quinti, mięśni międzykostnych i przywodziciela policzka. Występowało upośledzenie czucia na lekki dotyk i ukłucie szpilką. Objaw Tinela był dodatni. Wyniki badań reumatologicznych i endokrynologicznych były prawidłowe.
W badaniu elektromiograficznym stwierdzono migotanie i dodatnie fale ostre w spoczynku oraz osłabienie mięśni łokciowych ręki (lumbricals, abductor digiti quinti, abductor pollicis brevis, flexor carpi ulnaris. W badaniach prędkości przewodzenia w prawym nerwie łokciowym dla mięśnia międzykostnego stwierdzono opóźnione latencje, z oszczędzeniem przywodziciela digiti quinti. (wzorzec elektromiograficzny zespołu Guyona typ 1).
Nacięcie liniowe wykonano na prawej dłoni na powierzchni łokciowej, zaczynając tuż proksymalnie od kości piszczelowej i ciągnąc się do dłoni przez około 4,5 cm, następnie zakrzywiając się bocznie do śródręcza (ryc. 1). Wykonano mikrodysekcję przez aponeurozę dłoniową i zidentyfikowano tętnicę łokciową. Przyśrodkowo od tętnicy łokciowej stwierdzono obecność nerwu łokciowego z gałęziami głębokimi i powierzchownymi (ryc. 2). Wykonano neurolizę pozanerwową nerwu łokciowego nadgarstka w całości z przecięciem fałdu zgięciowego nadgarstka. Ranę zamykano z reguły warstwowo. Po roku od operacji nastąpiła poprawa, z częściowym powrotem osłabienia ruchowego i czucia. Wykonano kontrolne badanie elektromiograficzne, które wykazało wzrost prędkości przewodzenia w porównaniu z ostatnim badaniem.
Przypadek 2. 42-letnia kobieta zgłosiła się z jednoroczną historią palącego bólu w prawej dłoni i 5 miesięcy po wystąpieniu upośledzenia czucia, postępującego osłabienia prawej ręki. Stwierdzono silną hipotrofię wyrostka rylcowatego i podłopatkowego (ryc. 5) oraz mięśnia międzykostnego i lędźwiowego. Zaprzeczała, aby doznała jakiegokolwiek urazu, wykonano wszystkie badania reumatologiczne i endokrynologiczne z ujemnymi wynikami w kierunku cukrzycy, reumatyzmu, akromegalii i innych zaburzeń klinicznych.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono nieznaczne osłabienie przywodziciela digiti quinti oraz wyraźne osłabienie przeciwstawiacza digiti quinti, mięśni międzykostnych i przywodziciela policzkowego. Stwierdzono upośledzenie czucia na lekki dotyk i ukłucie w okolicy łokciowej nadgarstka. Objaw Tinela był dodatni dystalnie od nadgarstka.
W badaniu elektromiograficznym stwierdzono fibrylację i dodatnie fale ostre w spoczynku oraz osłabienie mięśni łokciowych ręki (lędźwiowego, przywodziciela digiti quinti, przywodziciela mięśnia dwugłowego ramienia, zginacza łokciowego), podobnie jak w pierwszym przypadku. Badania prędkości przewodzenia nerwu łokciowego prawego do mięśnia międzykostnego wykazały istotne opóźnienie latencji, bez dotarcia do przywodziciela digiti quinti. (Zespół Guyona typ 1, wzorzec elektromiograficzny).
Operację przeprowadzono techniką mikrochirurgiczną jak w pierwszym przypadku, jednak z niewielkim nacięciem skóry ok. 3,0 cm. Wykonano neurolizę pozanerwową nerwu łokciowego nadgarstka w całości z przecięciem fałdu nadgarstka. Pacjentka została wypisana ze szpitala w drugiej dobie pooperacyjnej bez dolegliwości bólowych, ale nie zgłosiła się już do badania kontrolnego.
DISCUSSION
Zespół kanału Guyona odnosi się do neuropatii uciskowej nerwu łokciowego w nadgarstku. Tunel łokciowy, czyli kanał Guyona, jest skośnym włóknisto-surowiczym tunelem, który znajduje się w proksymalnej części wyrostka rylcowatego kości ramiennej; jest on ograniczony przez mięsień piszczelowy i hak kości ramiennej i jest pokryty proksymalnie przez więzadło nadgarstka, a dystalnie przez mięsień dłoniowy krótki (ryc. 4). Kanał zawiera nerw łokciowy, tętnicę łokciową z ich venae comitantes oraz luźną tkankę włóknistą. W obrębie kanału nerw łokciowy dzieli się na gałąź czuciową powierzchowną i gałąź ruchową głęboką (ryc. 3).
Gałąź powierzchowna biegnie dystalnie zgodnie z pniem głównym nerwu i po wyjściu z kanału doprowadza małe odgałęzienie do mięśnia dłoniowego krótkiego (palmaris brevis). Jego gałęzie końcowe zaopatrują w czucie palec mały i łokciową połowę palca serdecznego. Gałąź ruchowa głęboka wraz z tętnicą łokciową wykonuje ostry boczny zakręt w okolicy haczyka kości ramiennej. W tym miejscu przechodzi pod łukiem włóknisto-ścięgnistym (pisohamate hiatus), który częściowo daje początek mięśniom wyrostka rylcowatego kości ramiennej. Jest to miejsce najbardziej narażone na ucisk gałęzi głębokiej ruchowej nerwu łokciowego. Gałąź ruchowa głęboka unerwia mięśnie podłopatkowe, lędźwiowe 3 i 4 oraz wszystkie mięśnie międzykostne1,16.
Nerw łokciowy może być uciśnięty w dowolnym miejscu wzdłuż przebiegu kanału Guyona, powodując zaburzenia czuciowo-ruchowe, tylko ruchowe lub tylko czuciowe.
Shea i McClain (1969) podzielili uszkodzenia nerwu łokciowego w kanale Guyona na trzy typy, w zależności od miejsca anatomicznego w nadgarstku, w którym nerw łokciowy jest uszkodzony5 (ryc. 6).
W typie I, nerw łokciowy jest zajęty tuż proksymalnie do lub w obrębie kanału Guyona i występują zarówno zaburzenia ruchowe, jak i czuciowe; osłabienie wszystkich wewnętrznych mięśni ręki unerwianych przez nerw łokciowy oraz deficyt czucia w okolicy wyrostka rylcowatego i łokciowej połowy palca serdecznego, tylko na powierzchni dłoniowej, ale nie na grzbiecie, który jest unerwiony przez nerw skórny grzbietowy.
W typie II lokalizacja ucisku jest wzdłuż gałęzi głębokiej i występuje tylko osłabienie mięśni unerwianych przez gałąź głęboką; w zależności od lokalizacji może oszczędzać mięśnie podłopatkowe.
W typie III lokalizacja ucisku jest dystalna w końcowej części kanału Guyona i występują jedynie zaburzenia czucia na dystrybucji dłoniowo-łokciowej; nie ma deficytu ruchowego. Jest to najrzadziej występujący z trzech zespołów.
Typ I i II są zawsze związane z atrofią pierwszego mięśnia międzykostnego grzbietu5,17.
Hirooka i wsp.17 opisali przypadek o innym obrazie klinicznym, spowodowany nietypowym pasmem włóknistym, które przechodziło od kości piszczelowej do więzadła nadgarstka dłoniowego; zaobserwowano zwężenie nerwu, proksymalnie do łuku mięśniowo-ścięgnistego, na gałęzi czuciowej powierzchownej i części gałęzi głębokiej, która przenosiła gałąź zaopatrującą przywodziciel digiti minimi. Obserwowano zniekształcenie palca szponiastego małego, zanik przywodziciela digiti minimi bez zaniku pierwszego mięśnia międzykostnego grzbietowego oraz niedoczulicę po stronie łokciowej palca małego. W tym przypadku zespół nie mógł być zaklasyfikowany do jednego z trzech klasycznych typów (I, II, III)17.
Przyczyny zajęcia nerwu łokciowego w okolicy kanału Guyona są następujące: wrodzone (anomalie mięśniowe, dodatkowe kosteczki), urazowe (zamknięte lub penetrujące), zapalne (reumatoidalne zapalenie stawów), zmiany masowe (samoistne lub zewnątrzpochodne), naczyniowe (zakrzepica tętnicy łokciowej) i zwyrodnieniowe (choroba zwyrodnieniowa stawów)16. Uraz może być penetrujący (rany kłute) lub ostry zamknięty (ze złamaniem lub bez – zwichnięcie) lub przewlekły zamknięty – wielokrotny powtarzający się uraz wynikający z wykonywanego zawodu lub hobby, stylu życia lub niepotwierdzonych zdarzeń, takich jak jazda na rowerze, jazda na motocyklu, ogrodnictwo amatorskie, ręczne rozbijanie dużych worków z orzechami. Zmiany masowe mogą być nowotworowe zewnątrzpochodne (tłuszczak), nienowotworowe zewnątrzpochodne (zwojak, łagodny guz olbrzymiokomórkowy, nowotworowe wewnątrzpochodne (nerwiakowłókniak) lub nienowotworowe wewnątrzpochodne (torbiele wewnątrzoponowe)4,15,16,19. Ucisk nerwu łokciowego w kanale Guyona przez łagodny guz olbrzymiokomórkowy jest rzadki16.
O’Hara i Stone (1988) opisali wyjątkowy przypadek neuropatii nerwu łokciowego nadgarstka spowodowanej nieprawidłowym wprowadzeniem zginacza łokciowego z około jedną piątą ścięgna wprowadzoną 5 mm promieniowo do głównego wprowadzenia 20. W późniejszym okresie Al-Qattan i Duerkson (1992) opisali podobną gałąź nawrotową, a Papierski (1996) podobny przypadek, w którym ponowne połączenie z głównym pniem nerwu łokciowego nastąpiło dystalnie od kości piszczelowej. Chociaż jest to rzadki wariant, możliwość występowania tej gałęzi nawrotowej powinna być brana pod uwagę podczas badania kanału Guyona15.
Według Streiba i wsp. zwyrodnienie aksonalne może być wczesną nieprawidłowością w dystalnej neuropatii nerwu łokciowego; w miarę narastania uszkodzenia nerwu w wyniku ucisku dochodzi do odcinkowej demielinizacji21.
Diagnoza dystalnej neuropatii nerwu łokciowego jest oparta na kryteriach klinicznych, ale elektromiografia i określenie przewodnictwa nerwowego powinny być wykonane w celu zlokalizowania zmiany i określenia stopnia uszkodzenia nerwu21. Należy zebrać dokładny wywiad zawierający szczegóły dotyczące zawodu, hobby i stylu życia2. Należy wziąć pod uwagę zaburzenia uogólnione, takie jak reumatoidalne zapalenie stawów, twardzina i cukrzyca. Należy wykluczyć możliwość występowania nieprawidłowości w obrębie kręgosłupa szyjnego, barku i łokcia5.
Objawy są podobne do objawów zajęcia nerwu łokciowego, z wyjątkiem tego, że nigdy nie dojdzie do utraty czucia na grzbiecie ręki, ponieważ gałąź skórna grzbietowa opuszcza nerw przedramienia 5-8 cm proksymalnie do nadgarstka.
Ból, jeśli jest obecny, może być nasilony przez stukanie nad mięśniem piszczelowym (objaw Tinela). Może również promieniować w górę przedramienia. Objaw palmaris brevis może być czasami przydatny w diagnostyce, co pomaga w różnicowaniu pomiędzy uciskiem nerwu łokciowego w tunelu łokciowym lub w nadgarstku. Kiedy pacjent dobrowolnie unosi mały palec, dochodzi do jednoczesnego skurczu mięśnia dłoniowego. Skurcz ten będzie nieobecny, jeśli uwięźnięcie nerwu łokciowego znajduje się w tunelu łokciowym, ale zazwyczaj jest zachowany, gdy nerw łokciowy jest uciśnięty w okolicy ujścia pisohamatycznego22.
Ostry ból i obrzęk występują w nadgarstku u pacjentów ze zwapnieniami w ścięgnie zginacza łokciowego, ale zazwyczaj bez ucisku nerwu łokciowego23.
Elektrodiagnostyka jest zwykle pomocna w lokalizacji miejsca zmiany. W typie I badania elektrodiagnostyczne mogą wykazać prawidłową prędkość przewodzenia ruchowego nerwu łokciowego w odcinku poprzecznym do łokcia i od łokcia do nadgarstka, wydłużoną latencję dystalną do mięśnia przywodziciela digiti minimi i pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego, wydłużoną latencję czuciową i osłabienie wywołanych odpowiedzi czuciowych. W typie II prawidłowa prędkość przewodzenia ruchowego w nerwie łokciowym w odcinku poprzecznym do łokcia i od łokcia do nadgarstka, prawidłowa latencja czuciowa i czuciowe odpowiedzi wywołane, prawidłowa dystalna latencja ruchowa do przywodziciela digiti quinti minimi i wydłużona latencja do pierwszego grzbietowego mięśnia międzykostnego; potencjały odnerwieniowe w pierwszym grzbietowym mięśniu międzykostnym, ale nie w przywodzicielu digiti quinti8,16,18,24.
Rentgenogramy ręki i nadgarstka z uwzględnieniem widoku kanału nadgarstka są niezbędne do wykazania ewentualnych złamań i przemieszczeń kości5. Rezonans magnetyczny jest wskazany tylko u pacjentów z niejednoznacznym obrazem klinicznym, podejrzeniem zmiany masowej lub utrzymującymi się objawami po operacji25.
Leczenie wymaga oceny czynnika etiologicznego. Jeśli zespół jest wynikiem mechanicznego, powtarzającego się urazu (zawód, hobby, styl życia), należy dążyć do unikania ucisku na wyrostek rylcowaty kości łódeczkowatej. Na początku można podjąć próbę leczenia zachowawczego poprzez unieruchomienie, zaprzestanie nawyków urazowych i miejscowe wstrzyknięcie kortyzonu. W przypadkach opornych na leczenie może być wskazana dekompresja chirurgiczna5,16,18.
Jeżeli zmiany masowe powodują ucisk, leczenie jest chirurgiczne. Zmiany masowe, takie jak małe zwoje, nie zawsze mogą być wyczuwalne przez skórę. Utrzymujące się objawy upośledzenia funkcji gałęzi głębokiej nerwu łokciowego z kryteriami latencji dystalnej sugerującymi zajęcie nerwu łokciowego w kanale Guyona uzasadniają przeprowadzenie eksploracji chirurgicznej16.
Gdy wykonuje się eksplorację chirurgiczną okolicy kanału Guyona, nerw łokciowy i tętnica mogą zostać uwolnione w kanale Guyona, a nerw przecięty. Nacięcie skóry powinno być szerokie do nadgarstka i linii dłoniowej, jak pokazano na rycinie 1. Jeśli w ten sposób zostanie odsłonięty zwoje nerwowe, można je wyciąć i usunąć w całości wraz z głębiej położoną szypułą. W przypadku stwierdzenia ewidentnej zmiany masowej jest ona wycinana; w przeciwnym razie rozdziela się wszystkie pasma zwężające i udrażnia ujście pisohamatowe18.
Dwa przypadki ucisku nerwu łokciowego w nadgarstku z powodu torbieli artrosynowialnych powstających w stawie hamatotriquetralnym z całkowitym wyzdrowieniem zostały opisane przez Maynou i wsp. i potwierdziły korzystne rokowanie w tej formie ucisku pod warunkiem wczesnego i rygorystycznego leczenia operacyjnego19,26.
Wyciągamy wniosek, że zespół kanału Guyona jest dobrze zdefiniowanym zespołem, który charakteryzuje się trzema typami 1) z zaburzeniami ruchowymi i czuciowymi; 2) tylko osłabieniem ruchowym i 3) czystym deficytem czuciowym. Niemniej jednak zespół ten nie jest tak częsty jak zespół kanału nadgarstka i niezwykle istotna jest znajomość zarówno techniki operacyjnej, jak i anatomii w celu uzyskania zadowalającego wyniku chirurgicznego.
Podziękowania – Autorzy są wdzięczni Flávii C. F. Tavares za recenzję w języku angielskim.
1. Guyon F. Note sur une disposition anatomique propre à la face antérieure de la région du poignet et non encour décrite par le docteur. Bull Soc Anat Paris 1861;6:184-186.
2. Gessler H. Eine eigenartige Form von progressiver Muskelatrophie bei Goldpolirerinnen. Med Cor-Bl d würtemb ärztl Yer Stuttg 1896;66:281-283.
3. Bakke JL, Wolff HG. Occupational pressure neuritis of the deep palmar branch of the ulnar nerve. Arch Neurol Psychiatry 1948;60:549-553.
4. Eckman PB, Perstein G, Altrocchi PH. Ulnar neuropathy in bicycle riders. Arch Neurol 1975;32:130-131.
5. Shea JD, McClain EJ. Ulnar-nerve compression syndromes at and bellow the wrist. J Bone Joint Surg 1969;51:10951103.
6. Hunt JR. Occupation neuritis of the deep palmar branch of the ulnar nerve: a well defined clinical type of professional palsy of the hand. J Nerv Ment Dis 1908;35:673-689.
7. Kalisman M, Laborde K, Wolff TW. Ulnar nerve compression secondary to ulnar false aneurysm at the Guyon’s canal. J Hand Surg 1982;7:137-139.
8. Penkert G, Moringlane JR, Samii M. Beseitig kombiniertes Karpaltunnel und Loge des Guyon Syndrom. Akt Neurol 1982;9:205-207.
9. Uriburu IJF, Morchia FJ, Marin JC. Compression syndrome of the deep motor branch of the ulnar nerve (Pisohamate hiatus syndrome). J Bone Joint Surg 1976;58:145-147.
10. Vanderpool DW, Chalmers J, Lamb DW, Whiston TB. Peripheral compression lesions of the ulnar nerve. J Bone Joint Surg 1968;50:792-803.
11. Demman EE. An unusual branch of the ulnar nerve in the hand. Hand 1977;9:92-97.
12. Fenning JB. Deep ulnar nerve paralysis resulting from an an anatomical abnormality: a case report. J Bone Joint Surg 1965;47:1381-1385.
13. Kaplan EB. Variation of the ulnar nerve at the wrist. Bull Hosp Joint Dis 1963;24:85-88.
14. Lassa R, Shrewbury MM. A variation in the path of the deep motor branch of the ulnar nerve at the wrist. J Bone Joint Surg 1975;57:990-991.
15. Papierski P. Ulnar neuropathy at the wrist associated with a recurrent branch through the flexor carpi ulnaris tendon. J Hand Surg (Br) 1996;21:347-348.
16. Rengachary SS, Arjunan K. Compression of the ulnar nerve in Guyon’s canal by a soft tissue cell tumour. Neurosurgery 1981;8:400-405.
18. Cavallo M, Poppi M, Martinelli P. Distal ulnar neuropathy from carpal ganglia: a clinical and electrophysiological study. Neurosurgery 1988;22: 902-905.
19. Maynou C, Mestdgh H, Butruillee Y, Lecomte-Houcke M. Compression of the ulnar nerve at the wrist due to an arthro-synovial cyst: apropos of two cases. Ann Chir Main Memb Super 1997;16:146-151.
20. O’Hara JJ, Stone JH. Ulnar neuropathy at the wrist associated with aberrant flexor carpi ulnaris insertion. J Hand Surg 1988;13:382-384.
21. Streib EW, Sun SF, Cochran RM II, Leibrock LG. Distal ulnar neuropathy: clinical and electrophysiologic aspects. Surg Neurol 1985;23:281-286.
22. Pleet AB, Massey EW. Palmaris brevis sign in neuropathy of the deep palmar branch of the ulnar nerve. Ann Neurol 1978;3:468- 469.
23. Seidenstein H. Acute pain in the wrist and hand associated with calcific deposits: report of fifteen cases. J Bone and Joint Surg 1950;32:413-418.
24. Campion D. Badania elektrodiagnostyczne w chirurgii ręki. J Hand Surg (Br) 1996;21:947-956.
26. Tatagiba M, Penkert G, Samii M. Kompressionssyndrom des motorischen Endastes des Nervus ulnaris: Kasuistik und Literturübersicht . Chirurg 1990;61:849-852.
1M.D., Peripheral Nerve Group of Division of Neurosurgery of São Paulo University Medical School, São Paulo, Brazil; 2M.D., Neurosurgical Clinic of Pinheiros, São Paulo, Brazil.
Received 21 March 2000, received in final form 19 Setpember 2000. Przyjęty 23 września 2000 r.
Dr Paulo Henrique Aguiar Rua Maestro Torquato Amore 332/12 Bloco I 05622-050 São Paulo SP Brasil. FAX 11 282 6822. E-mail: [email protected]