Wszystkie treści z serii Krew &Krzepy można znaleźć tutaj.
CanMEDS Roles addressed: Ekspert medyczny
Opis przypadku
Ciężarna 32-letnia kobieta zgłasza się na ostry dyżur z bólem w klatce piersiowej. Jest w 33 tygodniu ciąży i jest to jej trzecia ciąża (dwa wcześniejsze porody przebiegały bez komplikacji). Ból rozpoczął się 3 godziny temu podczas oglądania telewizji. Jest ostry, nasilający się przy wdechu i zlokalizowany wzdłuż prawego brzegu mostka. W spoczynku odczuwa łagodną duszność. Zaprzecza kołataniu serca, krwiopluciu i nie skarży się na dyskomfort w łydkach lub udach. Poza tym jest zdrowa, bez wcześniejszej historii żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), przyjmuje tylko witaminy prenatalne.
Podczas badania tętno wynosi 102, ciśnienie krwi 115/70, nasycenie tlenem 96% na powietrzu w pomieszczeniu, a częstość oddechów 22. Jej waga wynosi 80 kg. Badanie serca i układu oddechowego nie wykazało żadnych nieprawidłowości. Nie ma obrzęku nóg ani rumienia. Jej brzuch wskazuje na ciążową macicę.
Jej badania krwi wykazują Hb 98, WBC 5.0, płytki krwi 156, kreatynina 80. D-Dimer wynosi 1,080. Badanie RTG klatki piersiowej jest prawidłowe, bez wysięków i konsolidacji.
Czy pacjentka ma zatorowość płucną (ZP)?
Tekst główny
Pytanie 1: Jak pomocne są kliniczne zasady predykcji i D-Dimer w orzeczeniu lub wykluczeniu zatorowości płucnej w ciąży?
Problem z rozpoznaniem zatorowości płucnej w ciąży polega na tym, że duszność i tachykardia są bardzo częste podczas prawidłowej ciąży, szczególnie w trzecim trymestrze. Prawdą jest, że ryzyko wystąpienia VTE w ciąży jest 5-10 razy większe (największe ryzyko występuje w okresie połogu). Jednak biorąc pod uwagę niskie wyjściowe ryzyko VTE u młodych kobiet (1 na 10 000), bezwzględne ryzyko VTE w ciąży nie jest bardzo wysokie. Na przykład w Kanadzie częstość występowania PE wynosi 5,4 przypadków na 10 000 ciąż 1.
Niestety, nasze zwykłe kliniczne zasady predykcji (takie jak punktacja Wellsa dla PE) nie mają zastosowania do kobiet w ciąży, ponieważ badania, w których uzyskano te punktacje, wykluczyły je. Swoistość kryteriów Wellsa w ciąży jest wątpliwa, ponieważ tachykardia i obrzęk nóg są częste w prawidłowej ciąży. Z tych powodów większość wytycznych położniczych odradza stosowanie klinicznych reguł predykcji w celu wykluczenia VTE (w tym PE).
Co z D-Dimerem? Ten sam problem. D-Dimer, który jest zwykle używany do wykluczenia VTE w warunkach niskiego klinicznego prawdopodobieństwa pretestu, nie został zwalidowany w populacji ciężarnych. Kobiety ciężarne były na ogół wyłączone z badań, w których ustalono zastosowanie D-Dimeru w diagnostyce ZP. Biorąc pod uwagę powyższe problemy z ustaleniem prawdopodobieństwa wstępnego, nie jest jasne, jak interpretować oznaczenie D-Dimeru w ciąży. Wartość D-Dimeru w prawidłowej ciąży zwykle wzrasta wraz z wiekiem ciążowym, a próg „dodatniego” D-Dimeru nie jest znany. Chociaż w mniejszych badaniach obserwacyjnych zaproponowano, że alternatywne progi D-Dimeru mogą być stosowane u pacjentek w ciąży, progi te nie zostały ocenione w prospektywnych badaniach klinicznych, które badałyby ich użyteczność w połączeniu z zasadami prognozowania klinicznego specyficznymi dla ciąży. W związku z tym przydatność D-Dimeru w ciąży w celu wykluczenia zatorowości płucnej jest niepewna i nie została wystarczająco potwierdzona w tej grupie pacjentek 3.
Pytanie 2: Jakie badanie diagnostyczne należy zlecić w celu oceny podejrzenia zatorowości płucnej u ciężarnej?
Z uwagi na powyższe ograniczenia w celu wykluczenia zatorowości płucnej konieczne jest wykonanie obiektywnych badań obrazowych. Wybór badania powinien uwzględniać konieczność postawienia ostatecznej diagnozy, a jednocześnie minimalizować potencjalne szkody zarówno dla rozwijającego się płodu, jak i dla matki (tkanka piersi i przyszła karcynogeneza). Dawka promieniowania wymagana do wykonania skanowania V/Q lub CT-PA jest niższa od teratogennej dawki promieniowania dla płodu i nie powinna być przeciwwskazaniem do wykonania ostatecznego badania obrazowego, jeśli jest ono wymagane.
Mocne i słabe strony czterech opcji przedstawiono poniżej w tabeli 1. Możliwy algorytm diagnostyczny zatorowości płucnej w ciąży przedstawiono również na rycinie 1.
Tabela 1: Opcje obrazowania w celu wykluczenia ZP u kobiet w ciąży
| Test | Mocne strony | Limitacje |
| Usonografia uciskowa obustronna kończyn dolnych (US) |
|
|
| Chest x-ray (CXR) |
|
|
| CT pulmonary angiography (CT-PA) |
|
|
| Ventilation / Perfusion Scan (V/Q) |
|
|
Wytyczne wielu towarzystw różnią się 5, 6, 7, 8 w swoich zaleceniach dotyczących tego, czy jako ostateczne badanie obrazowe preferowane jest badanie CT-PA czy skanowanie V/Q. Ostatecznie wybór będzie zależał od tego, co jest dostępne w momencie zgłoszenia się pacjenta, a także od lokalnej wiedzy z zakresu radiologii (CT-PA) lub medycyny nuklearnej (V/Q scan).
Jedno rozsądne podejście, które jest powszechnie stosowane, jest podobne do zasad nakreślonych przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne z 2014 roku 5, które stwierdza:
- Scyntygrafia perfuzyjna (tj. V/Q scan) można rozważyć w celu wykluczenia podejrzenia PE u kobiet w ciąży z prawidłowym CXR (zalecenie klasy IIB)
- CTPA należy rozważyć, jeśli CXR jest nieprawidłowe lub jeśli scyntygrafia płuc nie jest łatwo dostępna (zalecenie klasy IIa)
Zważywszy na zmienność wytycznych i brak zdecydowania co do preferowanego badania obrazowego pierwszego rzutu w celu wykluczenia PE, generalnie omawiam z pacjentem korzyści i ryzyko skanowania V/Q w porównaniu z CT-PA, decydując, które badanie należy wykonać. Oto jedno z możliwych podejść, które uwzględnia możliwość wykonania obu badań (* oznacza equipose):
Zakończenie przypadku
Wysyłasz pacjenta na obustronne badanie ultrasonograficzne nóg, które nie wykazuje dowodów DVT. Oddział medycyny nuklearnej nie jest w stanie wykonać badania V/Q w nocy, a pacjentka wyraża obawy dotyczące ryzyka napromieniowania tkanki piersi, dlatego podajesz jej jedną dawkę empiryczną antykoagulacji (dalteparyna 15 000 jednostek) i umawiasz się na badanie V/Q rano.
Skan V/Q wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo zatorowości płucnej, z ubytkiem perfuzji w prawej tętnicy górnej i środkowej segmentalnej. Rozpoczynamy podawanie dalteparyny w dawce 15 000 jednostek SC dziennie i umawiamy pacjentkę na wizytę kontrolną w Poradni Zakrzepowej następnego dnia rano (patrz następny wpis na blogu!).
Główne przesłania
- Kliniczne zasady predykcji, takie jak Wells Score, nie są ważne dla kobiet w ciąży i nie powinny być stosowane w tym środowisku
- Badanie stężenia dimera D u pacjentek w ciąży nie zostało prospektywnie zwalidowane w badaniach klinicznych w celu wykluczenia VTE, dlatego jego przydatność w tej grupie pacjentek jest niepewna
- V/Q scan lub CT-PA są bezpieczne w ciąży dla mamy i dziecka, a wybór pierwszego badania obrazowego powinien być dokonany po podjęciu wspólnej decyzji z pacjentami, po omówieniu zalet i wad każdej z metod
Wszystkie treści z serii Zakrzepy krwi & można znaleźć tutaj.
Ten post został zrecenzowany przez Jesse Leontowicz, Brent Thoma i skopiowany przez Rebeccę Dang.
- Bio
- Latest Posts
Eric Tseng
Latest posts by Eric Tseng (see all)
- Blood & Clots Series: Subsegmental PE – To Treat or Not To Treat? – June 25, 2020
- Blood & Clots Series: Is Fecal Occult Blood Testing helpful in deciding whether it’s safe to prescribe anticoagulants? – April 30, 2019
- Blood & Clots Series: How do I manage acute VTE in pregnancy? – September 25, 2018