What is Dynamic Systems Theory?
Dynamic Systems Theory (DST) jest teorią rozwoju motorycznego, która może być zastosowana w terapii dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (CP; Darrah & Bartlett, 1995). Jest ona szczególnie przydatna w zrozumieniu, jak ruch się rozwija i zmienia (Smith & Thelen, 1993), i może zapewnić wgląd w gotowość dziecka do nabycia nowych zdolności motorycznych. Teoria ta proponuje, że ruch powstaje w wyniku interakcji wielu podsystemów w obrębie osoby, zadania i środowiska (Thelen, 1989). Wszystkie podsystemy spontanicznie samoorganizują się lub łączą się i współdziałają w określony sposób, aby wytworzyć najbardziej efektywne rozwiązanie ruchowe dla każdego konkretnego zadania (Thelen, 1989). DST proponuje również, że żaden z podsystemów nie jest najważniejszy w tym procesie (Thelen, Kelso, & Fogel, 1987). Dlatego też klinicyści muszą rozważyć i ocenić wszystkie aspekty zadania, osoby i środowiska, kiedy próbują pomóc dziecku w nauce nowej umiejętności motorycznej.
Zgodnie z DST, rozwój jest procesem nieliniowym (Thelen, 1989). Sugeruje to, że ruch nie jest rozwijany w sposób ciągły, w stałym tempie. Raczej, mała, ale krytyczna zmiana w jednym podsystemie może spowodować przesunięcie całego systemu, skutkując nowym zachowaniem motorycznym (Smith & Thelen, 1993). Ta zmiana fazy lub okres przejściowy jest krytyczny dla zastosowania DST w rozwoju motorycznym.
DST może być wykorzystana jako ramy do prowadzenia interwencji z wieloma dziećmi, które mają problemy motoryczne. W tym przeglądzie, DST będzie rozważana jako ramy do kierowania interwencją dla dzieci z CP.
Dlaczego DST jest ważna dla dzieci z CP?
CP jest stanem, który wpływa na ruch i postawę, z możliwymi ograniczeniami w aktywności i uczestnictwie (Rosenbaum, Paneth, Leviton, Goldstein, & Bax, 2007). Dzieci z CP często otrzymują usługi rehabilitacyjne od momentu ich zdiagnozowania, w pierwszych kilku latach życia, aż do dorosłości. Usługi te dla dzieci z CP i ich rodzin zazwyczaj obejmują różne formy interwencji, konsultacji, edukacji i wsparcia. Celem rehabilitacji pediatrycznej jest promowanie bezpiecznego uczestnictwa dziecka w środowisku domowym, szkolnym i społecznym, przy jednoczesnym uczeniu się czynności funkcjonalnych (Russell, 2005). Interwencja fizjoterapeutyczna zwykle skupia się na rozwoju i osiągnięciu zdolności motorycznych, czyli „zdolności dziecka do wykonania ruchu” (Bartlett & Palisano, 2000, s. 599). Funkcjonalna mobilność jest uważana za ważny wynik interwencji fizjoterapeutycznej dla dzieci z CP (Tieman, Palisano, Gracely, & Rosenbaum, 2007). Usługi fizjoterapeutyczne mają również na celu promowanie długoterminowego zdrowia i zapobieganie dalszym upośledzeniom, gdy dziecko rośnie i zmienia się (Bartlett & Palisano, 2000).
Przeglądy praktyk fizjoterapeutycznych ujawniają, że dzieci z CP powszechnie otrzymują jedną sesję fizjoterapii tygodniowo przez lata, niezależnie od tego jak zmieniają się ich zdolności motoryczne lub ich gotowość do uczenia się nowych zadań (Kaminker, Chairello, O’Neil, & Dichter, 2004). W kilku badaniach analizowano zmianę tego podejścia do fizjoterapii i zamiast tego oferowanie intensywnej terapii przez określony czas, po którym następuje okres odpoczynku.
Ten rodzaj harmonogramu terapii przynosi wiele korzyści, w tym:
- Poprawione wyniki motoryczne podczas intensywnych zrywów (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Utrzymanie zdolności motorycznych lub nawet ciągła poprawa wyników motorycznych podczas przerw wypoczynkowych, ponieważ dziecko może ćwiczyć nowe zdolności w różnych warunkach (Bower & McLellan, 1992; Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002)
- Poprawa komunikacji między terapeutami a rodzinami (Trahan & Malouin, 2002)
- Promocja opieki skoncentrowanej na rodzinie (Trahan & Malouin, 2002)
- Poprawa efektywności kosztowej (Schreiber, 2004; Trahan & Malouin, 2002).
Mimo że takie podejście przynosi wiele korzyści, nadal nie jest jasne, kiedy należy stosować intensywną terapię. Skąd klinicyści mają wiedzieć, kiedy dziecko jest najbardziej gotowe do skorzystania z intensywnej terapii? Jeśli potrafimy klinicznie określić gotowość do zmian u dzieci z CP, możemy potencjalnie zoptymalizować wyniki motoryczne i efektywność usług terapeutycznych.
Okresy przejściowe mogą być identyfikowane przez czas zwiększonej zmienności (Thelen, 1989), podczas którego istnieje największe prawdopodobieństwo pojawienia się nowych ruchów (Darrah & Bartlett, 1995). Ma to krytyczne znaczenie dla usług terapeutycznych. Law i współpracownicy (1998) powiązali pojęcie okresów przejściowych z pojęciem gotowości rozwojowej do zmian w zdolnościach motorycznych, sugerując, że okresy przejściowe mogą działać jako wskaźnik gotowości. DST sugeruje, że interwencja będzie najbardziej korzystna w tych okresach przejściowych, ponieważ jest to czas, w którym istnieje największe prawdopodobieństwo wpływu na zmianę i rozwój nowych zdolności motorycznych. Podsumowując, DST może być wykorzystana jako ważny punkt odniesienia dla dzieci z CP, ponieważ zakłada, że w okresach przejściowych będzie występować zwiększona zmienność (Thelen, 1989), co oznacza, że dzieci będą eksperymentować z opcjami ruchowymi, potencjalnie wykazując zmienność w swoich osiągnięciach motorycznych.
Co wiemy o zmienności?
Badacze zasugerowali, że pewna ilość zmienności jest ważna dla zdrowego systemu i pozwala na zmiany w zachowaniu motorycznym (Stergiou, Harbourne & Cavanaugh, 2006). Ci sami badacze zaproponowali, że istnieje „optymalna” ilość zmienności, która pozwala nam być elastycznymi w naszych opcjach ruchowych i dostosowywać się do zmian w zadaniach i środowiskach. Wiemy również, że zbyt duża zmienność (niestabilność) i zbyt mała zmienność (sztywność) skutkują niezdrowymi systemami, które nie są w stanie przystosować się do zmian (Stergiou i in., 2006).
Dowody pokazują również, że istnieje zmienność w rozwoju. Darrah i współpracownicy (1998) stwierdzili, że typowe niemowlęta wykazują zmienne wzorce w rozwoju motorycznym mierzonym za pomocą Alberta Infant Motor Scale. Badacze ci wykazali, że w typowym rozwoju występują „szczyty i doliny”. Oznacza to, że w typowym rozwoju motorycznym występują okresy, w których niemowlę nie uczy się żadnych nowych umiejętności, a następnie okresy, w których nagle rozwija kilka nowych umiejętności motorycznych (Darrah i in., 1998). Jeśli dzieci z CP wykazują takie same tendencje w rozwoju motorycznym, sugeruje to, że terapia powinna być prowadzona zanim dziecko osiągnie szczyt rozwoju. Terapeuci mogą wykorzystać te „szczyty”, aby pomóc dziecku nauczyć się nowych umiejętności motorycznych, a następnie stworzyć mu możliwości ćwiczenia tych nowych umiejętności podczas „dolin” w rozwoju motorycznym.
Czego nie wiemy?
Jeszcze nie wiemy, jak klinicznie identyfikować stany przejściowe. Pozostaje kilka pytań bez odpowiedzi na ten temat. Czy istnieją pewne objawy kliniczne, na które możemy zwrócić uwagę, aby wiedzieć, kiedy dziecko ma nauczyć się nowych zadań lub jest gotowe do rozwijania nowych umiejętności? Nie wiemy, jak klinicznie mierzyć zmienność. Co jest uważane za optymalną zmienność? Jak duża zmienność jest potrzebna, aby zmienić zachowanie motoryczne? Nie do końca rozumiemy, co przyczynia się do gotowości dziecka do zmian i jakie czynniki mogą na nią wpływać. Czy istnieją pewne cechy lub właściwości dziecka, które mogą wpływać na jego gotowość do uczenia się nowych umiejętności motorycznych, takie jak motywacja? Czy istnieją czynniki w środowisku dziecka, które można zmodyfikować, aby uczynić je bardziej gotowym do nauki nowych zadań motorycznych?
- A few ideas are presented in the literature about the factors that might influence readiness to change:
- Behavioural factors (Bower, McLellan, Arney, & Campbell, 1996)
- Personality factors such as motivation (Schreiber, 2004; Smith & Thelen, 1993)
- Having adequate endurance and tolerance for activity (Schreiber, 2004)
- Being able to maintain a position longer and with less support (Schreiber, 2004)
- Starting to initiate weight-shifting independently (Schreiber, 2004)
In addition, a study by Law et al. (1998) sugerują, że rodzice byli w stanie zidentyfikować oznaki, że ich dziecko jest „gotowe” do rozpoczęcia samodzielnego chodzenia, takie jak częstsze poruszanie się lub puszczanie ręki rodzica podczas chodzenia.
Jak to się ma do praktyki klinicznej?
Jeśli klinicyści, rodzice i badacze są w stanie określić, kiedy dziecko ma doświadczyć okresu przejściowego, to zgodnie z DST jest ono najbardziej gotowe do przyswojenia nowych zadań motorycznych. Wtedy terapia może być prowadzona w sposób intensywny, promując nowe umiejętności motoryczne, kiedy dziecko jest najbardziej gotowe do ich nabycia. Po tym może nastąpić okres odpoczynku, podczas którego dziecko może mieć możliwość ćwiczenia nowych umiejętności motorycznych w różnych warunkach. Teoretycznie byłby to optymalny harmonogram terapii, promujący najlepsze wyniki motoryczne u dzieci z CP.
Dokąd zmierzamy?
Potrzebna jest dalsza praca, aby zrozumieć, jak klinicznie zidentyfikować okres przejściowy. Terapeuci potrzebują więcej narzędzi klinicznych do pomiaru zmienności, a także wytycznych dotyczących tego, jaka ilość zmienności jest optymalna i co wskazuje na gotowość do zmiany. Potrzebujemy również więcej badań, aby dowiedzieć się, jakie czynniki są związane z gotowością dziecka do zmiany. Jeśli uda nam się ustalić te czynniki, będziemy mogli określić, czy modyfikacje kliniczne któregoś z nich poprawią wyniki motoryczne.
Podsumowanie
Praktycy rehabilitacji chcą pomóc dzieciom z CP uczestniczyć w życiu, w domu, w szkole i w społeczności. Jednym z celów terapii jest promowanie zdolności motorycznych. DST dostarcza ram, które pomagają określić, kiedy dziecko jest najbardziej gotowe do nauki nowych umiejętności motorycznych. DST sugeruje również, że rozwój motoryczny jest nieliniowy i że występują w nim „szczyty i doliny”. Poprzez kliniczne określenie, kiedy dziecko jest najbardziej gotowe na zmiany motoryczne, możemy zoptymalizować terapię dla dzieci z CP. Wiele wiadomo na temat korzyści płynących z intensywnej terapii, po której następują przerwy na odpoczynek, jednak należy odpowiedzieć na więcej pytań, aby określić, kiedy najlepiej jest zaoferować te zrywy intensywnej terapii. Poprzez badanie czynników związanych z gotowością do zmian, terapeuci mogą zdobyć dalszą wiedzę na temat tego, jak zaoferować dzieciom z CP to, co najlepsze, aby promować bezpieczne i pełne uczestnictwo.