Abstract
Background. Zatrzymane produkty poczęcia są ważnym rozpoznaniem u pacjentek zgłaszających się z dolegliwościami poporodowymi. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne jest szybką, dokładną, nieinwazyjną metodą oceny tych pacjentek. Cel pracy. Przedstawienie nietypowego przypadku zatrzymanych produktów poczęcia rozpoznanych za pomocą przyłóżkowego badania ultrasonograficznego na oddziale ratunkowym. Opis przypadku. 27-letnia kobieta, która była 1 miesiąc po porodzie, zgłosiła się z krwawieniem z pochwy, bólem miednicy i bez gorączki. W czasie wstępnego badania H&P, przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne ujawniło echogeniczny materiał w obrębie endometrium z przepływem krwi widzianym przez kolorowy Doppler, zgodny z zatrzymanymi produktami poczęcia. Przyłóżkowe badanie ultrasonograficzne szybko zawęziło diagnostykę różnicową i pozwoliło na natychmiastowe postawienie ostatecznej diagnozy. Skonsultowano się z ginekologiem-położnikiem i na sali operacyjnej wykonano zabieg łyżeczkowania. Wnioski. Zatrzymane produkty poczęcia są ważnym rozpoznaniem dla lekarza medycyny ratunkowej, które należy rozważyć u pacjentek z grupy ryzyka. Wyniki badań sonograficznych są łatwe do uzyskania i interpretacji przez lekarzy medycyny ratunkowej. Wcześniejsze rozpoznanie tego procesu chorobowego powinno prowadzić do lepszego ukierunkowania oceny i postępowania z pacjentką.
1. Wprowadzenie
Domagania poporodowe są częste na oddziale ratunkowym. Zatrzymane produkty poczęcia (retained products of conception – RPOC) są jednym z najważniejszych czynników różnicujących u tych pacjentek. RPOC należy podejrzewać, jeśli pacjentka po porodzie zgłasza się z objawami zapalenia macicy lub krwotoku, zwłaszcza z bólem miednicy, upławami lub krwawieniem z pochwy i ewentualnie gorączką. Prezentacja może być zmienna. Tradycyjnie do oceny tych dolegliwości zlecane jest badanie ultrasonograficzne, ale często jest ono dostępne tylko w ograniczonych godzinach. Powszechne stosowanie ultrasonografii przyłóżkowej przez lekarzy medycyny ratunkowej powinno być dobrze wykorzystane w ocenie tego rozpoznania. Typowe wyniki badań sonograficznych są stosunkowo łatwe do zidentyfikowania. Lekarze medycyny ratunkowej powinni być w stanie je rozpoznać, co prowadzi do szybszego postawienia diagnozy, zmniejszenia wykorzystania innych zasobów i szybszego postępowania. Mimo że rozpoznanie to jest powszechnie stawiane przez położników/ginekologów i radiologów, według wiedzy autorów nie było opisów tego rozpoznania i jego wyników przez lekarzy medycyny ratunkowej z wykorzystaniem ultrasonografii przyłóżkowej.
2. Opis przypadku
27-letnia kobieta zgłosiła się na oddział ratunkowy z nadmiernym krwawieniem z pochwy i epizodem omdlenia. Była około miesiąc po porodzie drogą pochwową. Zgłosiła obfite krwawienie podczas porodu, ale nie miała żadnych objawów aż do trzech dni przed prezentacją, kiedy zauważyła plamienie z pochwy. Około 30 minut przed prezentacją doświadczyła epizodu synkopalnego i zgłosiła obfite krwawienie z pochwy połączone z łagodnym bólem nadłonowym. Zaprzeczyła występowaniu innych objawów. Jej historia medyczna i chirurgiczna była poza tym bez zmian.
Początkowe parametry życiowe to ciśnienie tętnicze 118/70, puls 103, oddechy 18, temp. 36,6 i pulsoksymetria 100%. W badaniu fizykalnym pacjentka była niespokojna i blada, z niewielkim otarciem nasady nosa. Jej brzuch był tkliwy przy głębokim palpacji w okolicy łonowej, a macica nie była wyczuwalna. Badanie miednicy ujawniło krew i skrzepy w pochwie, początkowo zasłaniające widok na szyjkę macicy. Krew powróciła po odsysaniu. Szyjka macicy była zamknięta. Reszta badania fizykalnego była bez zmian.
Diagnozy różnicowe obejmowały zatrzymane produkty poczęcia, pęknięcie macicy, ciążę pozamaciczną, samoistną aborcję i dysfunkcyjne krwawienie maciczne.
Przyłóżkowe przezbrzuszne badanie ultrasonograficzne zostało wykonane przez lekarza pogotowia i ujawniło niejednorodny i echogeniczny materiał w obrębie endometrium (jak widać na rycinie 1). Kolorowy Doppler wykazał wewnętrzny przepływ krwi (patrz Rycina 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
Konsultowano się z ginekologiem-położnikiem i zabrano pacjentkę na zabieg łyżeczkowania, podczas którego usunięto tkankę łożyskową z szyjki macicy i macicy. Patologia potwierdziła, że tkanka ta to kosmki i kosmówka. Pacjentka dobrze tolerowała zabieg i miała niepowikłany przebieg pooperacyjny.
3. Dyskusja
Zachowane produkty poczęcia są jedną z najczęstszych przyczyn readmisji po porodzie. RPOC może być stwierdzane po 1% ciąż terminowych. W jednym z badań mediana okresu od porodu do prezentacji wynosiła 11 dni. Rozpoznanie RPOC powinno być rozważone u kobiet po porodzie, u których występuje krwawienie z pochwy, gorączka, upławy o nieprzyjemnym zapachu oraz ból brzucha lub miednicy. Prezentacja ta jest niespecyficzna, a samo rozpoznanie kliniczne obarczone jest wysokim odsetkiem wyników fałszywie dodatnich, sięgającym nawet 40%. Rozszerzanie i łyżeczkowanie, leczenie z wyboru w przypadku RPOC, niesie ze sobą ryzyko poważnych powikłań, w tym krwawienia z macicy, perforacji, infekcji, zrostów i niepłodności. Z tego powodu ważne jest, aby wykluczyć inne rozpoznania, takie jak ciąża pozamaciczna, pęknięcie macicy lub hematometra, aby uniknąć powikłań związanych z niepotrzebnym D&C. Ultrasonografia jest badaniem diagnostycznym z wyboru w ocenie gorączkujących pacjentek w połogu ze względu na bezpieczeństwo, dostępność i korzyści kosztowe. Dostępność radiologii może być jednak ograniczona na oddziałach ratunkowych, a powszechne stosowanie ultrasonografii przyłóżkowej przez lekarzy ratunkowych powinno się dobrze przełożyć na to zastosowanie. Typowe wyniki badań sonograficznych obejmują hiperechogeniczny, wewnątrzmaciczny materiał z wewnętrznym unaczynieniem, obserwowany za pomocą kolorowego Dopplera oraz przepływ o dużej prędkości i niskim oporze za pomocą Dopplera spektralnego. Produkty krwiopochodne mogą mieć podobny wygląd echogeniczny, ale bez przepływu wewnętrznego. Według Kamaya i wsp. obecność jakiegokolwiek unaczynienia ma 96% pozytywną wartość predykcyjną dla RPOC. Jeśli podejrzewa się RPOC, konieczna może być ewakuacja macicy. Można to osiągnąć za pomocą ostrego lub ssącego łyżeczkowania. Jeśli przyłóżkowe badanie USG jest niejednoznaczne, wystarczające może być zastosowanie antybiotyków i ścisłego monitorowania. Jeśli istnieje doskonała odpowiedź na antybiotyki w ciągu pierwszych 24 godzin, można uniknąć interwencji chirurgicznej .
Podsumowując, opisujemy przypadek zatrzymanych produktów poczęcia, prezentujący się nietypowo, szybko i dokładnie zdiagnozowany przy łóżku pacjenta przez lekarza pogotowia przy użyciu klinicznego badania ultrasonograficznego. Wyniki kliniczne i sonograficzne są takie, które powinni rozpoznać wszyscy lekarze medycyny ratunkowej. Lekarze z podstawową znajomością ultrasonografii klinicznej mogą z łatwością rozpoznać to rozpoznanie.
4. Dlaczego lekarz medycyny ratunkowej powinien o tym wiedzieć
Przetrwałe POC jest jednym z ważniejszych rozpoznań u objawowej pacjentki z ED po porodzie. Typowe wyniki badań sonograficznych są stosunkowo proste i mogą być rozpoznane przez lekarzy medycyny ratunkowej posiadających umiejętności w zakresie przyłóżkowego badania ultrasonograficznego miednicy żeńskiej. Postawienie takiego rozpoznania przy łóżku chorej może przyspieszyć postępowanie i ograniczyć potrzebę innych badań i konsultacji, zwłaszcza gdy badanie radiologiczne nie jest natychmiast dostępne.
Konflikt interesów
Autorzy nie są świadomi żadnego osobistego lub finansowego konfliktu interesów związanego z tym badaniem.