Zapalenie spojówek w ciąży: opis przypadku

Pani NC ma 29 lat i jest w 37 tygodniu ciąży. Jest zaniepokojona swoim lewym okiem, z którego wydobywa się żółta wydzielina, która skleiła jej powieki. Odczuwa pewien dyskomfort w dotkniętym oku, ale jej widzenie jest normalne po usunięciu wydzieliny. Przy obserwacji, cała powierzchnia spojówki, w tym płytki stępu (gęste, włókniste tkanki nadające kształt i podtrzymujące powieki), wydaje się czerwona. Oprócz uogólnionego zaczerwienienia nie ma innych nieprawidłowości w obrębie płytek stępu.

• Co to jest zapalenie spojówek i jakie są jego główne przyczyny?
• Jak można zidentyfikować bakteryjną przyczynę zapalenia spojówek?
• Którzy pacjenci lub objawy wymagają skierowania do lekarza pierwszego kontaktu?

Siedem dni później pani NC wraca do apteki. Ma receptę na krople do oczu z kwasem fusydynowym, jedna kropla dwa razy dziennie, po tym jak zadzwoniła do lekarza pierwszego kontaktu z prośbą o krople, ponieważ jej stan utrzymywał się w ciągu tygodnia.

• Jakie opcje leczenia są dostępne w przypadku zapalenia spojówek?
• Jakie są względy dotyczące składu kropli do oczu?
• Jakie dodatkowe czynniki należy wziąć pod uwagę w przypadku leczenia kobiet w ciąży?
• Czy chloramfenikol może być bezpiecznie stosowany u tego pacjenta?

Rozmowa o przypadku

Patofizjologia zapalenia spojówek

Zapalenie spojówek to stan zapalny spojówki, półprzezroczystej, silnie unaczynionej błony śluzowej pokrywającej globulę oka, zaczynającej się od brzegu rogówki (limbus), spływającej z powrotem za oko, zapętlającej się do przodu i tworzącej wewnętrzną powierzchnię powiek (płytki stępu). Zadaniem spojówki jest zmniejszenie tarcia podczas mrugania oraz ochrona twardówki. Spojówka zapobiega również wsuwaniu się za oko przedmiotów, takich jak rzęsy czy soczewki kontaktowe. Ponieważ spojówka jest ostatnią warstwą oka, jest ona regularnie wystawiona na działanie środowiska i w związku z tym podlega urazom, infekcjom i reakcjom alergicznym, które mogą wywoływać stan zapalny.

Ustalenie przyczyny zapalenia spojówek

W przypadku zapalenia spojówek, dotyczy ono całej spojówki (globusa i płytek stępu) i dlatego wszystkie powierzchnie powinny być zaczerwienione. Jeśli zaczerwienienie jest zlokalizowane tylko na limbusie, oznacza to, że dotknięta jest inna struktura i wymaga zbadania. Pojawia się uogólniony łagodny dyskomfort i podrażnienie oka; obecność bólu wskazuje na zajęcie rogówki i stanowi część diagnostyki różnicowej.

W przypadku najczęstszych przyczyn zapalenia spojówek kluczem do rozpoznania jest wydzielina lub zwiększone łzawienie. Gęsta, żółta, ropna wydzielina, która rano może sklejać powieki, wskazuje na pochodzenie bakteryjne. Przyczyna ta jest bardziej powszechna u niemowląt i dzieci niż u dorosłych. Bardziej wodnista wydzielina jest związana z wirusowym zapaleniem spojówek. Przypadki wirusowego zapalenia spojówek można również rozpoznać po niedawnej chorobie grypopodobnej, pęcherzykach spojówkowych (małe półprzezroczyste obrzęki limfatyczne), obrzęku powiek i nadmiernym łzawieniu. Ten rodzaj zapalenia spojówek występuje częściej u dorosłych niż u dzieci. Najczęstszym czynnikiem wywołującym są adenowirusy, w znacznie mniejszym stopniu wirusy Coxsackie i picornavirusy. Wirusowe zapalenie spojówek jest bardzo zaraźliwe i inne osoby pozostające w bliskim kontakcie mogą być nim dotknięte. U niektórych pacjentów może dojść do poważnych konsekwencji w postaci zapalenia rogówki, które wpływa na widzenie.

Allergiczne zapalenie spojówek nie jest związane z żadną wydzieliną, ale wiąże się z nasilonym obustronnym łzawieniem. Dominuje swędzenie, a oczy wydają się bardziej różowe niż czerwone. Może również wystąpić pewnego stopnia obrzęk spojówek lub balonikowanie (chemoza). Większość pacjentów zgłaszających się do apteki z alergicznym zapaleniem spojówek będzie miało ostry przebieg i kontakt z alergenem, na który wystąpiła reakcja, np. pyłki roślin, alergeny roztoczy. W sezonie kataru siennego jest to określane jako „sezonowe alergiczne zapalenie spojówek”. Przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek może występować przez cały rok. Często dotyka chłopców z historią atopii (genetyczna skłonność do chorób alergicznych). Przewlekły charakter tego schorzenia oznacza, że w oku może być więcej zmian: pęcherzyki lub białe plamki w okolicy limbicznej, brodawkowate (uniesione, „wyboiste”) zmiany na górnej płycie stępu lub punkcikowate zmiany (drobne białe plamki) na nabłonku rogówki.

Chlamydiowe zapalenie spojówek wywołane przez drobnoustrój wewnątrzkomórkowy Chlamydia trachomatis jest najrzadziej występującym rodzajem zapalenia spojówek. Wydzielina może mieć konsystencję od wodnistej do śluzowo-ropnej (zawierającej śluz i ropę), ale zaczerwienienie spojówek jest głębsze niż w przypadku innych przyczyn. W dolnej części spojówki stępu widoczne są uniesione pęcherzyki, jak również objawy zakażenia ogólnoustrojowego. Pacjenci są badani pod kątem antygenów chlamydialnych w celu potwierdzenia diagnozy.

Przypadki bakteryjne wymagające skierowania

Mimo, że większość przypadków bakteryjnego zapalenia spojówek jest łatwa do zdiagnozowania w aptece osiedlowej, nie wszyscy pacjenci będą mogli być poddani leczeniu bez recepty (OTC). Następujący pacjenci będą wymagali skierowania do lekarza:

• Pacjenci, którzy wytwarzają duże ilości ropnej wydzieliny, która szybko gromadzi się ponownie po wytarciu, lub infekcja, która nie jest zlokalizowana w oku, ponieważ wskazuje to na poważną infekcję.
• Pacjenci odczuwający ból w obrębie oka, co wskazuje na zajęcie rogówki wymagające zbadania.
• Pacjenci z utratą wzroku, co wskazuje na ciężkie zakażenie lub zajęcie innych struktur.
• Pacjenci, którzy w ciągu ostatnich 6 miesięcy mieli zabieg chirurgiczny lub laserowy, ponieważ przed rozpoczęciem leczenia będą wymagać zbadania miejsca zabiegu.
• Pacjenci noszący soczewki kontaktowe, którzy są bardziej podatni na infekcje oczu i bardziej narażeni na zakażenie Pseudomonas aeruginosa, które może powodować owrzodzenie rogówki, endophthalmitis (zapalenie wnętrza oka), a nawet trwałą ślepotę.
• Pacjenci, którzy nie zareagowali na początkowe leczenie miejscowe antybiotykami, co wskazuje, że antybiotyk nie był aktywny w stosunku do organizmu wywołującego zakażenie.
• Jeśli pacjent jest w ciąży lub karmi piersią, ponieważ należy rozważyć narażenie dziecka na działanie leku.

Możliwości leczenia zapalenia spojówek

Często w bakteryjnym zapaleniu spojówek leczenie farmakologiczne nie jest konieczne, ponieważ stan ten jest zwykle samoograniczający się i ustępuje w ciągu 7-10 dni. Ważna jest odpowiednia higiena, aby ograniczyć przeniesienie zakażenia do nieuszkodzonego oka; obejmuje to usunięcie ewentualnego zanieczyszczonego makijażu oczu. Stosowanie kąpieli oczu lub sterylnych chusteczek w celu odświeżenia oka i usunięcia wydzieliny może pomóc w zmniejszeniu niektórych objawów. Często pacjenci będą chcieli zastosować leczenie w postaci antybiotyku stosowanego miejscowo. W przypadku dzieci, leczenie może być wymagane przez przedszkole lub szkołę, aby dziecko mogło powrócić do interakcji z innymi dziećmi i zapobiec rozprzestrzenianiu się choroby.

As well as bacterial conjunctivitis being more common in infants and children than adults, there is a difference seen in the probable causative organism. U dorosłych organizmami sprawczymi są Staphylococcus aureus (55%), Streptococcus pneumoniae (20%), Moraxella sp. (10%), Haemophilus influenzae (5%) i Pseudomonas aeruginosa (5%), podczas gdy u niemowląt i dzieci najczęstszymi bakteriami są S. pneumoniae, M. catarrhalis i H. influenzae. Pomimo różnic w organizmach, w obu grupach występują bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne, dlatego w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek stosuje się preparaty o szerokim spektrum działania.

Chloramfenikol 0,5% krople do oczu jest uważany za lek pierwszego rzutu w leczeniu bakteryjnego zapalenia spojówek, ponieważ ma szerokie spektrum działania zarówno wobec bakterii Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych. Swoje działanie bakteriostatyczne wywiera poprzez wybiórcze hamowanie syntezy białek w rybosomach. Chociaż uważany jest za złoty standard i skuteczny w prawie wszystkich przypadkach bakteryjnego zapalenia spojówek, nie jest aktywny wobec Pseudomonas aeruginosa i Chlamydia trachomatis, dlatego pacjenci, którzy nie zareagowali na leczenie, wymagają natychmiastowego skierowania. Pomimo swojej skuteczności, zakazuje się stosowania preparatu OTC u osób w wieku <2 lat lub już stosujących produkty na jaskrę lub zespół suchego oka, mających problemy ze szpikiem kostnym w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (ze względu na związek z anemią aplastyczną) lub przyjmujących leki, które mogą wchodzić w interakcje z chloramfenikolem w kroplach do oczu.

Jednakże u tych pacjentów izetionian (izetionian) propamidyny 0,1% krople do oczu (krople do oczu Brolene) może być dostępny bez recepty. Propamidyna jest aromatyczną diamidyną (R-CNH2) przeciwbakteryjnym środkiem dezynfekującym, który jest aktywny wobec bakterii Gram-dodatnich, ale mniej aktywny wobec bakterii Gram-ujemnych; ma również ograniczone właściwości przeciwgrzybicze. Blokuje system transportowy permeaz, który jest odpowiedzialny za wychwyt nukleotydów purynowych. Bakterie nie są więc w stanie syntetyzować prekursorów dla metabolizmu DNA, RNA i białek. Inne mniej znane interakcje składają się na jego działanie bakteriostatyczne.

Niepowodzenie produktów OTC wymaga skierowania do lekarza. W celu ustalenia przyczyny infekcji mogą być wymagane dalsze badania i pobranie posiewów. Przed uzyskaniem wyników posiewu można przepisać inne antybiotyki o szerokim spektrum działania, takie jak ofloksacyna (fluorochinolon), która może zaburzać replikację DNA bakterii, lub kwas fusydynowy (pozyskiwany z grzyba Fusidium coccineum), złożona cząsteczka steroidopodobna (bez aktywności steroidowej), która działa poprzez hamowanie syntezy białka bakteryjnego.

Skład kropli do oczu

Aby zapewnić, że miejscowe preparaty oftalmiczne nie powodują podrażnień, ich skład jest zbliżony do składu płynów łzowych (łez), mają odpowiednią lepkość i zawierają przeciwdrobnoustrojowy środek konserwujący, jeżeli wymagana jest prezentacja wielodawkowa (aby zapobiec rozwojowi mikroorganizmów przypadkowo wprowadzonych do produktu podczas stosowania).

Izotoniczność: roztwory hipotoniczne i hipertoniczne są drażniące dla oka, dlatego hipotoniczne roztwory okulistyczne (podobne do wielu zastrzyków) są izotoniczne poprzez dodanie środków tonizujących, takich jak chlorek sodu, dekstroza i sole buforowe.

pH: pH łez jest w przybliżeniu obojętne. Łzy mają pewną zdolność buforowania, a słabe kwasy i zasady, zakres pH 3,5-9, mogą być tolerowane w oku. Można uwzględnić bufory, takie jak bufory boranowe i fosforanowe.

Lepkość: rozpuszczalne w wodzie polimery zwiększające lepkość, takie jak metyloceluloza i hydroksypropylometyloceluloza, mogą być zawarte w preparatach w celu zwiększenia ich lepkości, przedłużając zatrzymanie leku w oku i zwiększając w ten sposób wchłanianie leku.

Przeciwdrobnoustrojowe środki konserwujące: środki przeciwdrobnoustrojowe o szerokim spektrum działania przeciw bakteriom Gram-dodatnim i -ujemnym, drożdżom i pleśniom oraz o niskiej toksyczności dla ludzi są wymagane dla kropli do oczu wielokrotnego użytku, które mogą ulec przypadkowemu zanieczyszczeniu podczas stosowania. Liczba środków przeciwdrobnoustrojowych odpowiednich do stosowania w okulistyce jest bardzo ograniczona, przy czym najczęściej stosowany jest chlorek benzalkoniowy.

Kwas fusydynowy jest formułowany w postaci lepkich kropli do oczu (fucithalmic) w konserwowanym systemie wodnym zawierającym polimer karbomer. Preparat w postaci lepkiej jest łatwy do podania, a preparat zawierający polimer, który upłynnia się i staje się przezroczysty w kontakcie z płynem łzowym, zapewnia wydłużony czas przebywania w przedrogówce i stałe stężenie leku w porównaniu z konwencjonalnym preparatem w postaci kropli do oczu.

Decyzja o włączeniu jakiejkolwiek substancji pomocniczej do preparatu musi uwzględniać zgodność z lekiem i pojemnikiem.

Leczenie okulistyczne w ciąży

Tak jak w przypadku innych drobnych dolegliwości u pacjentek w ciąży, leczenie początkowo zawsze będzie skłaniało się ku postępowaniu zachowawczemu z zastosowaniem terapii niefarmakologicznych; ma to na celu zmniejszenie ryzyka narażenia nienarodzonego dziecka na działanie leków i ich metabolitów. Mimo że terapia w tym przypadku jest miejscowa, istnieje pewne wchłanianie ogólnoustrojowe produktów do oczu, stąd ich zdolność do wywoływania ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Leki zawarte w produktach do oczu przenikają przez rogówkę, dostając się do cieczy wodnistej, która odpływa z oka przez kanał Schlemm’a (okrężny kanał w połączeniu twardówkowo-rogówkowym oka, odprowadzający ciecz wodnistą z komory przedniej do żył spojówkowych). Ponadto, część produktu znajdzie się w przewodzie pokarmowym, ponieważ może on spływać przez przewód nosowo-łzowy do nosogardła. Brakuje danych farmakokinetycznych dotyczących wielkości wchłaniania ogólnoustrojowego produktów do oczu. W połączeniu z brakiem danych dotyczących narażenia płodów na produkty stosowane miejscowo do oczu u ludzi oznacza to, że istnieje niewiele opublikowanych danych dotyczących możliwości wystąpienia zdarzeń fetotoksycznych w przypadku stosowania miejscowych leków okulistycznych.

Wiele leków okulistycznych było również stosowanych ogólnoustrojowo w leczeniu schorzeń u kobiet w ciąży i nie wykazały one występowania wad wrodzonych powyżej normalnego wskaźnika tła. W związku z tym, jeśli nie wiadomo, czy dany lek powoduje wady systemowe, to nie jest prawdopodobne, aby powodował je miejscowo ze względu na mniejsze dawki. Należy dokładnie rozważyć przepisywanie leków, a każdy pacjent musi być rozpatrywany indywidualnie.

Nawet terapie miejscowe będą podlegały tym samym rozważaniom: jakie jest nasilenie infekcji? Jakie są potencjalne konsekwencje nieleczenia matki? Jaka jest potencjalna toksyczność rozważanych leków dla płodu?

Wybór leczenia w tym przypadku

W tym przypadku leczenie zachowawcze zawiodło, a nieleczenie matki może prowadzić do dalszego zajęcia gałki ocznej i inwazyjnego zakażenia. Jaki środek należy zastosować?

Wymagany jest środek o szerokim spektrum działania, więc dobrym wyborem byłby chloramfenikol. Jednakże, pomimo braku opublikowanych danych na temat ryzyka wad wrodzonych, istnieją obawy, że stosowanie go w okresie przedporodowym wiąże się z wystąpieniem zespołu szarego dziecka. Z tego powodu brytyjski serwis informacyjny dotyczący teratologii zaleca, aby w miarę możliwości unikać stosowania chloramfenikolu w ciąży. W wyborze terapii, która jest uważana za najbezpieczniejszą, potencjalną alternatywą jest kwas fusydynowy, którego producenci twierdzą, że może być stosowany w ciąży.