Zapalenie wątroby

Zapalenie wątroby jest chorobą o wielu znanych przyczynach:

• Zakażenia wirusami, bakteriami, pasożytami itp.
• Zaburzenia typu autoimmunologicznego.
• Urazy spowodowane zaburzeniem normalnego dopływu krwi do wątroby.
• Uszkodzenie mózgu
• Występowanie w organizmie niektórych leków, toksyn, leków, itp.
• Występowanie zaburzeń dziedzicznych, takich jak mukowiscydoza lub choroba Wilsona.
• Transfuzje krwi

Wirusowe zapalenie wątrobyEdit

Drogi przenoszeniaEdit

• Wirusy A (HAV) i E (HEV): fekalno-oralny. Najczęstszą formą przenoszenia jest skażona woda: warzywa myte w tej wodzie, skorupiaki z wód bagiennych, itd., dlatego higiena jest niezbędna do skutecznego zapobiegania. Może być również przenoszony przez członka rodziny lub inną osobę zakażoną wirusem.

• Wirus B (HBV), D (HDV). Drogą pozajelitową: przez transfuzje, rany, skażone strzykawki; przez kontakt seksualny, gdy wirusy są obecne w różnych płynach ustrojowych (nasienie, ślina) lub przez urazowy stosunek seksualny z ranami.

• Wirus C (HCV); Drogą pozajelitową, skażenie zakażoną krwią, wirus został znaleziony w niektórych płynach, ale nie można uznać, że w wystarczającej ilości, aby spowodować przeniesienie wirusa. Seksualne przenoszenie wirusowego zapalenia wątroby typu C jest bardzo rzadkie; uważa się, że jest ono przenoszone drogą pozajelitową tylko w przypadkach, w których dochodzi do stosunków płciowych z krwawieniem i dużym uszkodzeniem błony śluzowej anogenitów. El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés Centers for Disease Control and Prevention) sí recomienda el uso de condón entre parejas monógamas discordantes (aquellas en las que uno de los miembros es positivo al virus y el otro es negativo). Se cree que el sexo vaginal con penetración implica un nivel de riesgo menor de transmisión en comparación con las prácticas sexuales que implican niveles mayores de traumatismo para la mucosa anogenital (penetración anal, fisting o el uso de juguetes sexuales).

EpidemiologíaEditar

• Hepatitis A: es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis A (VHA). Przenosi się przez kontakt z kałem innej osoby chorej, przez brak higieny w domu lub przez spożywanie skażonej i nieodpowiednio umytej żywności (np. warzywa podlewane nieczyszczoną wodą lub w kontakcie z nosicielami, takimi jak muchy czy karaluchy). Może dotknąć każdego człowieka, a epidemia występuje w miejscach bez odpowiedniego oczyszczania ścieków. W krajach bardziej rozwiniętych wirusowe zapalenie wątroby typu A dotyka głównie pojedynczych osób, chociaż w przeszłości epidemie obejmowały duże obszary. Chociaż obecnie dostępne są szczepionki zapobiegające temu schorzeniu, higiena środowiska i odpowiednia higiena wewnętrzna są najskuteczniejszym sposobem zapobiegania jego rozwojowi.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest poważną chorobą wywoływaną przez wirusa, który jest przenoszony przez krew lub seks od pacjenta z aktywnym zapaleniem wątroby lub od zdrowego nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B (HBV). Może powodować ostre lub przewlekłe zakażenie i w ten sposób utrzymywać się we krwi, prowadząc do marskości (bliznowacenia) wątroby, raka wątroby, niewydolności wątroby i śmierci. Istnieje również szczepionka do jego zapobiegania.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu C: jest chorobą wątroby wywoływaną przez wirus zapalenia wątroby typu C (HCV) znajdujący się we krwi osób, które mają tę chorobę. Zakażenie HCV jest również przenoszone przez kontakt z krwią osoby zakażonej (nosicielstwo wirusa lub stadium aktywne) i jest również przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby, marskości wątroby, raka wątroby, niewydolności wątroby i śmierci.
• Wirusowe zapalenie wątroby typu D: jest wadliwym wirusem, który potrzebuje wirusa zapalenia wątroby typu B, aby istnieć. Wirus zapalenia wątroby typu D (HDV) znajduje się we krwi osób zakażonych wirusem.
• Wirus zapalenia wątroby typu E: jest wirusem (HEV), który jest przenoszony w taki sam sposób jak wirus zapalenia wątroby typu A. Rozprzestrzenia się przez zanieczyszczoną wodę.
• Wirus zapalenia wątroby typu F: pojawił się niedawno, może być tym samym wirusem znanym jako G.
• Wirus zapalenia wątroby typu G: jest najnowszym wirusem, niewiele wiadomo. Uważa się, że jest on przenoszony przez krew głównie u osób stosujących leki dożylne i prawdopodobnie w przypadku innych chorób i zabiegów związanych z krzepliwością.

PatogenezaEdit

W normalnych warunkach, żaden z wirusów zapalenia wątroby nie jest znany jako bezpośrednio cytopatyczny dla hepatocytów. Dostępne dane sugerują, że objawy kliniczne i przebieg po ostrym uszkodzeniu wątroby charakterystycznym dla wirusowego zapalenia wątroby są uwarunkowane odpowiedzią immunologiczną pacjenta.

Wszystkie zakażenia wirusem zapalenia wątroby mają długi okres inkubacji:

• Wirusy A i E: od 15 do 30 dni.
• Wirusy B, C i D: do 3 miesięcy.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A (HAV)

Przenosi się drogą jelitową lub fekalno-oralną (ścieki, żywność lub przedmioty umyte ściekami). Wywołuje łagodną, samoograniczającą się chorobę, której okres inkubacji wynosi 2-6 tygodni.

HAV rozmnaża się tylko w wątrobie, ale jest również obecny w żółci, kale i krwi pod koniec okresu inkubacji. Jego zakaźność gwałtownie spada po wystąpieniu żółtaczki.

• W fazie ostrej, do 6 miesięcy lub nawet dłużej, wykrywane są przeciwciała IgM anty-HAV (IgM anty-HAV).
• W przeciwieństwie do tego, w fazie rekonwalescencji dominują i są wykrywane przeciwciała IgG anty-HAV (IgG anty-HAV), co zapewnia ochronę przed ponownym zakażeniem tym wirusem.

Objawy obejmują biegunkę, ból brzucha, utratę apetytu, nudności, zmęczenie i gorączkę.

Wirusowe zapalenie wątroby typu B (HBV)Edycja

Wirusowe zapalenie wątroby typu B jest wywoływane przez wirus DNA, który replikuje się poprzez polimerazę DNA z dodatkową aktywnością odwrotnej transkryptazy i jest przenoszony drogą pozajelitową. Jego cząsteczki wirusowe to:

• HBsAg lub antygen powierzchniowy HBV, który jest białkiem otoczki znajdującym się na powierzchni wirionu. Jest produktem genu S, który może mieć kilka genotypów.

• HBcAg lub antygen rdzeniowy (CORE) wirusa HBV. Ulega on ekspresji na powierzchni nukleokapsydu i jest kodowany przez gen C w jego regionie centralnym. Nie występuje w surowicy, ponieważ brakuje mu peptydu sygnałowego, który czyni go rozpuszczalnym.

• HBeAg lub antygen E HBV, który jest rozpuszczalnym białkiem nukleokapsydu. Jest on również produktem genu C, ale tym razem kodowany jest z jego regionu precentralnego. Gen jest taki sam jak w HBcAg, ale region, w którym inicjowana jest transkrypcja jest inny, ponieważ gen posiada dwa kodony inicjacyjne. W zależności od tego, który z nich się rozpocznie, będzie produkowane jedno lub drugie białko. HBeAg można znaleźć w surowicy, ponieważ po syntezie jest on związany z peptydem sygnalizacyjnym, który wiąże go z gładką siateczką endoplazmatyczną.

Po zakażeniu HBV pierwszym markerem stwierdzanym w surowicy jest HBsAg, którego stężenie wzrasta przed klinicznym ujawnieniem się zakażenia (żółtaczka i inne objawy), a następnie maleje i zanika po 1-2 miesiącach od wystąpienia żółtaczki, natomiast wzrasta stężenie przeciwciał przeciwko antygenowi S (anty-HBs), które utrzymuje się bezterminowo i chroni przed ponownym zakażeniem HBV.

W czasie, gdy stężenie HBsAg spada, a anty-HBs wzrasta, wyniki badań serologicznych mogą być ujemne, ponieważ nie osiągają progów niezbędnych do wykrycia. Okres ten nazywany jest „ślepym oknem” i aby nie otrzymać wyniku fałszywie ujemnego możemy sobie pomóc wykrywając w surowicy przeciwciała przeciwko HBcAg (IgM-antiHBc), których poziom wzrasta po 1 lub 2 tygodniach od pojawienia się HBsAg. Należy zauważyć, że sam antygen HBcAg nie może być znaleziony w surowicy, ponieważ brakuje mu peptydu sygnalizującego, który mógłby stać się rozpuszczalny i dlatego jest zintegrowany z nukleokapsydem wirusa.

Należy zauważyć, że dzięki czułości nowych technik, ślepa uliczka została znacznie zmniejszona.

Anty-HBc może utrzymywać się we krwi dłużej niż anty-HBs, wykrywanie, które tylko pokazuje anty-HBc jako pozytywne nie oznacza aktywnej replikacji wirusa i jest najczęściej oznaką starszej infekcji HBV.

Aby ustalić, czy zakażenie jest ostre czy przewlekłe, należy określić typ Ig przeciwciała:

• Ostre: typ IgM (IgM anty-HBc IgM).
• Przewlekła: typ IgG (IgG anty-HBs)

Trzeci marker serologiczny, HBeAg, pojawia się w tym samym czasie lub krótko po HBsAg i kiedy aktywność replikacyjna wirusa jest maksymalna. Zmniejsza się wkrótce po wzroście aktywności aminotransferaz i przed zanikiem HBsAg. Po jej ustąpieniu zaczynają być wykrywane przeciwciała anty-HBeAg (anty-HBe).

To właśnie zdolność pacjenta do reagowania na infekcje jest przyczyną uszkodzenia wątroby. Niektórzy ludzie nie bronią się dobrze przed wirusem, nie wytwarzają efektywnego poziomu przeciwciał i przez długi czas utrzymują antygeny S jako dodatnie przy prawidłowych transaminazach i prawie bez objawów. Jeśli są nosicielami całego wirusa, a nie tylko HBsAg, osoby te są bezobjawowymi nosicielami zdolnymi do przeniesienia zakażenia na inną osobę.

Mniej niż 5% ostrych zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B przechodzi w stan przewlekły.

Osoba zakażona HBV może czuć się jak po grypie lub nie mieć żadnych objawów. Badanie krwi może wykazać, czy dana osoba jest nosicielem wirusa. Wirus HBV zwykle ustępuje samoistnie w ciągu kilku miesięcy. Jeśli stan ten nie ulegnie poprawie, mówi się o przewlekłym zapaleniu wątroby typu B, które trwa przez całe życie. Przewlekły HBV prowadzi do bliznowacenia wątroby, niewydolności wątroby lub raka wątroby.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (HCV)Edycja

Jest to wirus RNA, który jest przenoszony drogą pozajelitową. Wykazuje ekspresję antygenu HCAg (pisanego wielką literą, nie mylić z HBcAg lub antygenem rdzeniowym wirusa B). Może przejść w stan przewlekły w około 80% przypadków.

Przeciwciała neutralizujące HCV zostały wykazane, ale zwykle są krótkotrwałe i nie wykazano, aby zakażenie HCV wywoływało długotrwałą odporność na ponowne zakażenie. Przeciwciała te są podnoszone podczas ostrej fazy i są wykrywane wcześniej lub później, w zależności od zastosowanej techniki.

Wykrywanie HCV RNA metodą PCR jest stosowane do wykrywania HCV. Wykrywa obecność RNA wirusa HCV C w ciągu kilku dni od ekspozycji i na długo przed wzrostem poziomu przeciwciał anty-HCV.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (HDV)

Nie jest to wirus, ale raczej wirusoid (rodzaj wirusa satelitarnego podobnego do wiroida, który w przeciwieństwie do wirusów nie posiada białek ani lipidów, składa się z kolistej nici RNA, która nie koduje białek). Jest on przenoszony drogą pozajelitową. Jest on całkowicie związany z HBV, tak że nauczył się „ukrywać” wprowadzając swoje koliste RNA do powierzchni HBV Ag, oddziałując w ten sposób na hepatocyty. Jeśli HBV jest negatywny, HDV również będzie negatywny. I odwrotnie, jeśli wynik badania HBV jest dodatni, zakażenie HDV może, ale nie musi występować. Będąc całkowicie zależnym od HBV, czas trwania zakażenia wirusem D jest całkowicie zdeterminowany przez czas trwania zakażenia wirusem B i nie może go przekroczyć.

Jego nukleokapsyd wyraża antygen D (HDAg), który jest trudny do wykrycia w surowicy. Przeciwciało neutralizujące HDAg wzrasta 30 do 40 dni po wystąpieniu objawów.

Dwa typy zakażenia HBV:

• Zakażenie koinfekcyjne: jeśli zarówno markery HBV, jak i przeciwciała anty-HDV są dodatnie, a faza ostra, tj. przeciwciała IgM przeciwko każdemu z wirusów, jest dodatnia. Innymi słowy, do zakażenia obydwoma wirusami dochodzi w tym samym czasie. Współzakażenie postępuje do przewlekłości w 5% przypadków.
• Nadkażenie: jeśli markery HBV są pozytywne, ale z przeciwciałami IgG i przeciwciałami HDV są pozytywne i przeciwciałami IgM. Innymi słowy, zakażenie HDV jest nabywane w momencie, gdy jest się już zakażonym HBV. Superinfekcja prowadzi do przewlekłego zakażenia w 80% przypadków.

Wirusowe zapalenie wątroby typu E (HEV)

Jest to zakażenie wywołane przez wirusa o liniowym RNA i przenoszone drogą jelitową (oralno-kałową). Jest to ostra infekcja, która nie przechodzi w stan przewlekły. Występuje w ogniskach epidemicznych i jest endemiczna w regionach Azji, Bliskiego Wschodu, Afryki Północnej i Ameryki Środkowej. Istnieją obecnie dowody na to, że jest to choroba odzwierzęca (może być przenoszona ze zwierząt na ludzi). Jego głównym rezerwuarem jest świnia. Jest to śmiertelne zapalenie wątroby występujące tylko u kobiet w ciąży i przenosi się podobnie jak HAV drogą jelitową. Przeciwciała anty-HEV IgM i IgG są wykrywane, ale bardzo szybko zmniejszają się po ostrym zakażeniu. W praktyce klinicznej nie są dostępne żadne markery serologiczne. Podobnie jak HAV, nigdy nie przechodzą w stan przewlekły.

Badanie diagnostyczne.

• Wykrywanie anty-HEV IgM i anty-HEV IgG odpowiednio za pomocą reakcji polimerazy i transferazy inwertazowej.
• Poprzez wykluczenie ostrego zapalenia wątroby typu A, B, C i D.

Wirus zapalenia wątroby typu G (HGV)Edycja

Wirus zapalenia wątroby typu G jest wirusem RNA z rodziny flawiwirusów o homologii 29% aminokwasów z wirusem zapalenia wątroby typu C. Wirus zapalenia wątroby typu G jest przenoszony drogą pozajelitową, podobnie jak wirusy zapalenia wątroby typu B i C. Rozpoznaje się ją na podstawie wykrycia wirusowego RNA w surowicy. Pomimo swojej nazwy, nie ma jednoznacznych dowodów na to, że wirus ten powoduje choroby wątroby. Może być czynnikiem rzadko związanym z łagodnym po transfuzji ostrym zapaleniem wątroby. Nie wykazano związku z przewlekłym zapaleniem wątroby, marskością wątroby lub rakiem wątrobowokomórkowym.

Zapalenie wątroby wywołane przez lekiEdit

• Paracetamol: jest hepatotoksyczny w przypadku spożycia znacznych ilości, które nasycają jego metabolizm przez cytochrom P450 (10-15 g dziennie lub spożycie przez więcej niż cztery nieprzerwane dni). Ilości, powyżej których występuje toksyczność, są mniejsze u pacjentów z chorobami wątroby i spożywających alkohol, dlatego należy zachować środki ostrożności.

• W mechanizmie nadwrażliwości:

Izoniazyd: stosowany w leczeniu gruźlicy. α-metylodopa, która jest lekiem hipotensyjnym. Leki antyfolinowe: metotreksat. Antybiotyki: ampicylina, erytromycyna. Estrogeny: powodują cholestazę. Halotan, który jest lekiem znieczulającym. Amfoterycyna B, lek przeciwgrzybiczy o szerokim spektrum działania, który jest metabolizowany w wątrobie.

Z tego względu u pacjenta z ostrym zapaleniem wątroby należy zebrać szczegółowy wywiad dotyczący przyjmowania leków.

Toksyczne zapalenie wątrobyEdit

Do substancji toksycznych należą:

• Amanita phalloides, która jest wysoce hepatotoksyczna i może powodować masywną martwicę i niewydolność wątroby.
• Tetrachlorek węgla, chloroform, trójchloroetylen i wszystkie chloryny organiczne powodują stłuszczeniowe zapalenie wątroby.
• Cylindrospermopsin, toksyna cyjanobakterii 'Cylindrospermopsis raciborskii’ i innych bakterii tego samego rodzaju.
• Białe fosforany, toksyna przemysłowa używana również w wojnie chemicznej.

Autoimmunologiczne zapalenie wątrobyEdit

Nieprawidłowości w układzie HLA typu I na powierzchni hepatocytów lub zmiany w układzie immunologicznym w następstwie zakażeń wirusowych mogą powodować reakcję autoimmunologiczną pośredniczoną przez komórki, skierowaną przeciwko tkance wątroby.

Pacjenci z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby często mają inne powiązane choroby autoimmunologiczne, zwłaszcza celiakię (która często objawia się łagodnymi, przerywanymi lub nawet całkowicie nieobecnymi objawami trawiennymi), cukrzycę typu 1, zapalenie tarczycy Hashimoto i nieswoiste zapalenie jelit, między innymi.

Choroby metaboliczneEdit

Niektóre zaburzenia metaboliczne mogą powodować uszkodzenia poprzez gromadzenie się substancji w różnych tkankach organizmu, w tym w wątrobie. Hemochromatoza i choroba Wilsona charakteryzują się zapaleniem wątroby.

ObstrukcyjneEdit

Długotrwała niedrożność spowodowana przez kamienie, raka lub pasożyty (motylica wątrobowa) może powodować uszkodzenie wątroby i zapalenie.

Alkoholowe zapalenie wątrobyEdit

Powstaje w wyniku spożycia alkoholu. Powoduje to bezpośrednie uszkodzenie w wyniku stresu oksydacyjnego na poziomie hepatocytów. Rokowanie jest zmienne, od przypadków samoograniczających się do cięższych sytuacji.

Niedokrwienne zapalenie wątrobyEdit

Niedokrwienne zapalenie wątroby jest spowodowane zmniejszeniem dopływu krwi do hepatocytów. Zazwyczaj jest to spowodowane obniżeniem ciśnienia krwi (wstrząsem), znanym również jako wstrząs wątrobowy. Pacjenci z niedokrwiennym zapaleniem wątroby są zwykle w złym stanie ze względu na podstawową przyczynę wstrząsu (może to być choroba wątroby, masywne krwawienie lub niewydolność serca). W rzadkich przypadkach niedokrwienne zapalenie wątroby może być spowodowane miejscowymi zaburzeniami w naczyniach krwionośnych (np. zakrzepica lub zwężenie tętnicy wątrobowej, która jest odpowiedzialna za dostarczanie substancji odżywczych do tkanki wątrobowej). W profilu wątrobowym można zaobserwować przemijające (trwające do 10 dni) zwiększenie stężenia GOT i GPT, które przekracza 1000 U/L. Przewlekła niewydolność wątroby wtórna do niedokrwiennego zapalenia wątroby występuje rzadko.

Niedobór alfa1-antytrypsynyEdit

W niektórych przypadkach niedobór alfa1-antytrypsyny powoduje akumulację białka w retikulum endoplazmatycznym prowadząc do uszkodzenia zapalnego na poziomie hepatocytów.

Non-alcoholic steatohepatitisEdit

Zapalenie wątroby wprowadzone do organizmu, w którym spożycie alkoholu nie odgrywa roli.