Abstract
Background. Produtos retidos de concepção é um importante diagnóstico a considerar em pacientes que apresentam queixas pós-parto. A ultrassonografia à beira do leito é uma modalidade rápida, precisa e não invasiva para avaliar esses pacientes. Objetivo. Relatar um caso atípico de produtos retidos de concepção diagnosticados com ultra-sonografia à beira do leito no departamento de emergência. Relatar um caso. Uma mulher de 27 anos de idade com 1 mês de pós-parto apresentou sangramento vaginal, dor pélvica e sem febre. No momento da inicial H&P, a ultrassonografia à beira do leito revelou material ecogênico dentro da cavidade endometrial com fluxo sanguíneo visto por Doppler colorido consistente com os produtos retidos da concepção. A ultrassonografia à beira do leito rapidamente reduziu o diferencial e permitiu um diagnóstico definitivo imediatamente. Ob/Gin foi consultado e dilatação e curetagem foram realizadas no centro cirúrgico. Conclusões. Produtos retidos de concepção é um diagnóstico importante a ser considerado pelo médico de emergência em pacientes em risco. Os achados ultrassonográficos são facilmente obtidos e interpretados pelos médicos das emergências. O diagnóstico precoce deste processo da doença deve levar a uma avaliação e tratamento mais focalizado do paciente.
1. Introdução
As queixas pós-parto são comuns no serviço de emergência. Produtos retidos de concepção (RPOC) é uma das considerações diferenciais mais importantes nestes pacientes. Os RPOC devem ser suspeitos se um paciente pós-parto apresentar sintomas de endometrite ou hemorragia, especificamente dor pélvica, corrimento vaginal ou sangramento, e possivelmente febre. A apresentação pode ser variável. Tradicionalmente, a ecografia é encomendada para avaliar estas queixas, mas a ecografia radiológica está frequentemente disponível apenas durante horas limitadas. A aplicação comum da ultra-sonografia à beira do leito pelos médicos de emergência deve traduzir-se bem na avaliação deste diagnóstico. Os achados ultrassonográficos típicos são relativamente fáceis de identificar. Os médicos de emergência devem ser capazes de reconhecer esses achados, levando a um diagnóstico mais rápido, diminuição do uso de outros recursos e uma gestão mais rápida. Embora este diagnóstico seja comumente feito por obstetras/ginecologistas e radiologistas, ao conhecimento dos autores, não há descrição deste diagnóstico e seus achados pelos médicos de emergência usando ultra-som à beira do leito.
2. Relato de caso
Uma mulher de 27 anos de idade apresentou ao serviço de emergência sangramento vaginal excessivo e um episódio de síncope. Ela estava aproximadamente um mês pós-parto de um parto vaginal. Ela relatou sangramento pesado durante o parto, mas tinha estado assintomática até três dias antes da apresentação, quando notou alguma mancha vaginal. Aproximadamente 30 minutos antes da apresentação, ela sofreu um episódio sincopal e relatou hemorragia vaginal intensa associada a dor suprapúbica leve. Ela negou outros sintomas. Seus antecedentes médicos e cirúrgicos eram, de outra forma, banais.
Sinais vitais iniciais eram PA 118/70, pulso 103, respiração 18, temperatura. 36,6, e oximetria de pulso a 100%. Ao exame físico, ela parecia ansiosa e pálida com pequena abrasão sobre a ponte do nariz. Seu abdômen era sensível à palpação profunda sobre a região púbica, e seu útero não era palpável. O exame pélvico revelou sangue e coágulos na vagina, inicialmente ocluindo a vista do colo do útero. O sangue voltou após a sucção. O colo do útero estava fechado. O restante do exame físico não foi notável.
Diagnósticos diferenciais incluíram produtos retidos de concepção, ruptura uterina, gravidez ectópica, aborto espontâneo e sangramento uterino disfuncional.
A ultrassonografia transabdominal do lado do útero foi realizada pelo médico da emergência revelando material heterogêneo e ecogênico dentro da cavidade endometrial (como visto na Figura 1). O fluxo sanguíneo interno foi demonstrado por Doppler colorido (como visto na Figura 2). The adnexa were unremarkable and there was no significant intraperitoneal free fluid. These findings were felt consistent with retained products of conception. Serum human chorionic gonadotropin level was negative and hemoglobin returned normal.
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Ob/Gin foi consultado e a paciente foi tomada para dilatação e curetagem, onde o tecido placentário foi removido do os cervical e do útero. A patologia confirmou que o tecido era de vilosidades coriónicas e decídua. A paciente tolerou bem o procedimento e teve um curso pós-operatório sem precedentes.
3. Discussão
Produtos de concepção retidos é uma das razões mais comuns para a readmissão pós-parto. O RPOC pode ser encontrado após 1% das gravidezes a termo . Em um estudo, o período médio desde o parto até a apresentação foi de 11 dias . O diagnóstico de RPOC deve ser considerado em mulheres pós-parto que apresentam hemorragia vaginal, febre, corrimento por cheiro fétido e dor abdominal ou pélvica. Esta apresentação é inespecífica e o diagnóstico clínico isolado tem uma alta taxa de falso-positivo, até 40%. A dilatação e curetagem, o tratamento de escolha para RPOC, acarreta risco de complicações graves incluindo hemorragia uterina, perfuração, infecção, aderências e infertilidade. Por isso, é importante descartar outros diagnósticos, como gravidez ectópica, ruptura uterina ou hematometria, para evitar as complicações de D&C desnecessárias. A ultra-sonografia é o teste diagnóstico de escolha para avaliação de pacientes febris pós-parto devido à sua segurança, acessibilidade e custo-benefício. Entretanto, a disponibilidade da radiologia pode ser limitada nos departamentos de emergência e o uso comum da ultrassonografia à beira do leito pelos médicos de emergência deve ser bem traduzido para esta aplicação. Os achados ultrassonográficos típicos incluem material hiperecoico, intra-uterino com vascularização interna observada com Doppler colorido e de alta velocidade, fluxo de baixa resistência por Doppler espectral. Os produtos sanguíneos podem ter uma aparência ecogênica semelhante, mas sem fluxo interno. De acordo com Kamaya et al., a presença de qualquer vascularização tem um valor preditivo positivo de 96% para RPOC . Se houver suspeita de RPOC, o esvaziamento uterino pode ser necessário. Isto pode ser realizado com curetagem aguda ou por sucção. Se o exame à beira do leito à US for equívoco, os antibióticos e a monitorização de perto podem ser adequados. Se houver uma excelente resposta aos antibióticos nas primeiras 24 horas, a intervenção cirúrgica pode ser evitada .
Em resumo, relatamos um caso de produtos retidos de concepção, apresentando um diagnóstico atípico, rápido e preciso à beira do leito por um médico de emergência usando ultra-som clínico. Os achados clínicos e ultrassonográficos são aqueles que todos os médicos de emergência devem reconhecer. Clínicos com um conjunto de habilidades básicas no ultra-som clínico podem reconhecer prontamente os achados deste diagnóstico.
4. Por que um médico de emergência deve saber disto
P>POC retido é um dos diagnósticos mais importantes a ser considerado no paciente com DE pós-parto sintomático. Os achados ultrassonográficos típicos são relativamente simples e podem ser reconhecidos por médicos de emergência com habilidades existentes na ultrassonografia da pélvis feminina à beira do leito. A realização deste diagnóstico à beira do leito pode agilizar o manejo e limitar a necessidade de outras investigações e consultas, particularmente quando a ultrassonografia radiológica não está imediatamente disponível.
Conflito de interesses
Os autores não têm conhecimento de qualquer conflito de interesses pessoais ou financeiros que estejam associados a este estudo.