Processos falham. Os humanos cometem erros. Mas há alguns erros tão graves que nunca deveriam acontecer a um paciente sob nenhuma circunstância.
Nunca Eventos
Há alguns erros tão graves que nunca deveriam acontecer a um paciente sob nenhuma circunstância.
Em 2006, o Fórum Nacional da Qualidade divulgou uma lista de 29 eventos que eles chamaram de “eventos graves reportáveis”, erros médicos extremamente raros que nunca deveriam acontecer a um paciente. Muitas vezes chamados de Eventos Nunca, estes incluem erros como a cirurgia realizada na parte errada do corpo ou no paciente errado, deixando um objeto estranho dentro de um paciente após a cirurgia, ou dando alta a um bebê para a pessoa errada.
Nesse mesmo ano, os Centros de Assistência Médica & Serviços Médicaid saíram com uma declaração pública sobre Eventos Nunca, na qual anunciou sua intenção de trabalhar com o Congresso, hospitais e outras organizações de saúde para reduzir os pagamentos para Eventos Nunca e fornecer mais informações ao público sobre quando eles ocorrem.
Leapfrog Takes Action
Em 2007, a Pesquisa Hospitalar Leapfrog começou a perguntar aos hospitais sobre o seu processo para lidar com eventos sérios reportáveis. Desde que Leapfrog declarou estes princípios como nosso padrão, novas pesquisas e experiências têm informado mais sobre as melhores práticas para lidar com eventos que nunca ocorrem. Em particular, a AHRQ desenvolveu, testou e lançou o CANDOR Toolkit, e a National Patient Safety Foundation reuniu as partes interessadas para propor novas abordagens para realizar a análise da causa raiz. Como resultado, Leapfrog adicionou quatro princípios adicionais à sua declaração de política a partir de 2017, para garantir ainda mais que pacientes e famílias, bem como cuidadores, recebam o acompanhamento apropriado caso um evento nunca ocorra. Um hospital “atende plenamente aos padrões” se eles concordarem com todos os itens a seguir se um Evento Nunca ocorrer dentro de suas instalações:
- Apologizar o paciente e a família
- Desistir de todos os custos directamente relacionados com o evento
- Relatar o evento a uma agência externa
- Conduzir uma análise de causa raiz de como e porque o evento ocorreu
- Entrevistar pacientes e famílias, que estejam dispostos e aptos, para colher evidências para a análise da causa raiz
- Informar o paciente e a família da(s) ação(ões) que o hospital tomará para prevenir futuras recidivas de eventos similares com base nos achados da análise da causa raiz
- Dispor de um protocolo para dar suporte aos cuidadores envolvidos em Eventos Nunca, e torne esse protocolo conhecido por todos os cuidadores e clínicos afiliados
- Realizar uma revisão anual para garantir o cumprimento de cada elemento da Política de Nunca Eventos de Leapfrog para cada evento nunca ocorrido
- Faça uma cópia dessa política disponível para os pacientes mediante solicitação
Leia o comunicado de imprensa original aqui.
Os hospitais estão fazendo progresso?
Conhecendo que esse tipo de erro pode acontecer, Leapfrog aplaude os hospitais que fazem tentativas agressivas de aprender com seus erros, revelando-os publicamente, e fazem todo o esforço para evitar que o erro ocorra novamente. Muitos hospitais já têm uma política adequada em vigor.
Mas, pelas últimas estimativas, quase um em cada cinco hospitais não a tem.
“Nunca os eventos são um sintoma de um sistema de saúde que está quebrado e não responde”. – National Partnership for Women & Families President Debra L. Ness
Hospitais frequentemente temem que a emissão de um pedido formal de desculpas abra uma porta para processos de má prática. Ironicamente, pesquisas indicam que os processos por negligência médica são frequentemente o resultado de uma falha do hospital em comunicar abertamente com o paciente e pedir desculpas por seu erro.
Os pacientes sentem mais raiva quando percebem que ninguém está disposto a assumir a responsabilidade pelo evento adverso que ocorreu. Mas um sincero pedido de desculpas da equipe hospitalar responsável pode ajudar a curar a quebra de confiança entre médico/hospital e paciente.
Adicionar Centros de Cirurgia ao Relato Público
Em 2020, Leapfrog começou a relatar publicamente os centros de cirurgia também, incluindo perguntar se eles têm uma Política de Nunca Eventos em vigor.
Compromisso com Pacientes e Compradores
Criar um ambiente que suporte tornar os eventos adversos sérios ainda mais raros do que são hoje, O Grupo Leapfrog está comprometido em cooperar com hospitais, centros cirúrgicos, planos de saúde, grupos de defesa do consumidor para garantir que os pacientes recebam o tratamento que merecem quando um Evento Nunca ocorre.
O seu hospital ou centro cirúrgico segue uma política de Never Events?
P>Descobrir se “Desculpe” é uma prioridade.