O evaluare de kinetoterapie este sinteza tuturor informațiilor pe care le adunați în timpul unui examen de kinetoterapie. De multe ori, „evaluarea” și „examinarea” kinetoterapeutică sunt folosite în mod interschimbabil atunci când se referă la prima întâlnire a pacientului cu un kinetoterapeut. În acest articol, vom discuta despre componentele necesare pentru a scrie o evaluare de fizioterapie, precum și despre structura de bază a unei examinări. De asemenea, puteți descărca un exemplu de evaluare a terapiei fizice pe care să îl folosiți ca șablon.
- Evaluarea terapiei fizice 101
- Evaluări. De ce:
- Evaluări. Ce:
- Cod CPT de evaluare a terapiei fizice
- Coduri CPT de evaluare a terapiei fizice
- Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
- Selecting an Evaluation Complexity Level
- Examen de terapie fizică
- Înainte de începerea examinării
- Introducere inițială
- Ancheta pacientului
- Revizuirea sistemelor
- Teste de fizioterapie & Măsuri
- Prezentarea constatărilor
- Recomandări de tratament
- Scrierea unei evaluări de kinetoterapie
- Componente cheie ale unei evaluări kinetoterapeutice
- Subiectiv / Plângere principală / Istoric medical anterior
- Testări obiective / Teste speciale / Date relevante
- Evaluare terapeutică, diagnostic, prognostic, & Obiective
- Plan de îngrijire
- Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
- What’s Included in this PT Eval Form Template?
Evaluarea terapiei fizice 101
Dacă sunteți un student PT sau un kinetoterapeut nou absolvent, probabil că sunteți familiarizat cu o evaluare a terapiei fizice. Dar haideți să ne asigurăm că știți cu adevărat de ce și de ce înainte de a trece la cum.
Evaluări. De ce:
Evaluările de fizioterapie sunt, în general, prima întâlnire pe care o aveți cu un pacient și stabilește așteptările pentru restul planului de îngrijire, sau timpul în care anticipați să vedeți pacientul. Documentația de evaluare pe care o creați în urma evaluării inițiale a pacientului devine parte din dosarul medical al acestuia, împreună cu notele de la fiecare vizită ulterioară.
Aceste înregistrări sunt importante deoarece alți terapeuți, medici și chiar compania de asigurări de sănătate a pacientului pot face referire la notele dumneavoastră în viitor. De asemenea, pacientul poate solicita să vadă notele de terapie, astfel încât redactarea unei documentații exacte și complete este importantă.
Evaluări. Ce:
Să o împărțim în două părți: examinarea clinică și evaluarea scrisă a terapiei.
Examinarea clinică: Most clinics will set aside 45 to 60 minutes for the initial evaluation. During the evaluation, you’ll cover a lot of information, which may include:
- Patient’s Medical History
- Systems Review
- Tests & Measures
- Posture & Gait Analysis
- Range of Motion & Muscle Strength Testing
- Special Tests
- Home Exercise Prescription
- Goal Setting
- Treatment Recommendations
For an in depth look at how to structure your PT eval, check out the Therapy Evaluation Templates
Written Evaluation: After the clinical evaluation is completed, you’ll need to finalize the encounter with documentation. This involves typing up your report that includes all your findings as well as your professional assessment of the patient and why they need therapy. Evaluarea scrisă poate dura între 15 și 45 de minute după ce ați terminat vizita, în funcție de cât de multe informații ați reușit să documentați în timpul vizitei și dacă sistemul dvs. este sau nu ușor de utilizat.
Restul acestui articol se va axa pe scrierea evaluării și pe utilizarea formularelor șablon de evaluare a terapiei fizice și a exemplelor de evaluare a terapiei pentru a vă ajuta să scrieți note mai bune în mai puțin timp.
Cod CPT de evaluare a terapiei fizice
În 2017, codurile CPT pentru evaluările terapeutice s-au schimbat pentru a reflecta diferite niveluri sau nivele de evaluare.
În funcție de factori precum istoricul pacientului, examinarea, prezentarea clinică și abilitățile de luare a deciziilor clinice, puteți selecta un cod CPT de evaluare de nivel scăzut, moderat sau ridicat.
Coduri CPT de evaluare a terapiei fizice
97161 – Complexitate scăzută
97162 – Complexitate moderată
97163- Complexitate ridicată
97164 – PT Re-Evaluation
Occupational Therapy Evaluation CPT Codes
97165 – Low Complexity
97166 – Moderate Complexity
97167 – High Complexity
97168 – OT Re-Evaluation
Choosing an evaluation CPT code is not simply a matter of how much time you spent with the patient. While time spent with the patient is a contributing factor (20, 30, 45 minutes for low, moderate, high complexity), it is not a requirement or the only factor to consider.
Selecting an Evaluation Complexity Level
As you can see in the chart below, selection of a low, moderate, or high level evaluation CPT code will depend on these key factors:
- History
- Examination
- Clinical Presentation
- Clinical Decision Making Skills
As of 2020, CMS has not released a tiered reimbursement based on the tiered evaluations. PT evaluations are reimbursed at the same level as of now. Este de așteptat ca ei să facă schimbări cu aceste date, dar nimic nu se mișcă repede cu CMS.
În timp ce este important să vă documentați cu acuratețe constatările și să efectuați o evaluare completă, nu există o „penalizare” pentru selectarea unei evaluări de complexitate scăzută, moderată sau ridicată. Au încercat să facă procesul de selecție cât mai obiectiv posibil, dar vor exista suprapuneri de opinii cu privire la ceea ce se clasifică ca fiind scăzut, moderat sau ridicat. Faceți tot ce puteți, selectați un cod de evaluare și mergeți mai departe. Dacă ne petrecem 5 minute gândindu-ne la complexitatea evaluării, putem rata pădurea din cauza copacilor.
Examen de terapie fizică
Înainte de a începe să scriem o evaluare de terapie, trebuie să ne facem o idee despre cum va arăta fluxul de examinare.
Înainte de începerea examinării
Înainte de a vedea pacientul, există o mare probabilitate să aveți ocazia să vă uitați peste formularul de primire a pacientului. Un formular bun de primire a pacientului vă va oferi o foaie de parcurs concisă care ar trebui să vă ajute să identificați unele dintre problemele majore, ceea ce vă poate determina să puneți întrebări suplimentare în timpul examinării propriu-zise.
Introducere inițială
Prima impresie pe care o aveți cu pacientul poate avea un impact asupra restului sesiunii de evaluare și tratament. În Șabloanele de evaluare, vă împărtășesc formula mea exactă pentru a-i pune pe pacienți în largul lor și formulările pe care le folosesc pentru ca evaluările mele să decurgă cât mai ușor posibil. Deși nu ar trebui să scrieți fiecare întrebare pe care intenționați să i-o puneți pacientului, ar trebui să fiți capabil să vorbiți în mod conversațional și să conduceți examinarea în timp ce încercați să găsiți cel mai bun plan de tratament pentru pacient.
Ancheta pacientului
Unul dintre primele elemente abordate într-o evaluare de fizioterapie este istoricul medical al pacientului. În calitate de fizioterapeut, fiți foarte atent la modul în care prezentați întrebarea prin care întrebați despre istoricul medical al pacientului. Aveți grijă ce întrebați, altfel s-ar putea să vă simțiți ca și cum ați intra într-o spirală de informații care s-ar putea să nu fie relevante pentru dvs. chiar în acest moment. Fiți direct și întrebați pacientul despre istoricul medical pertinent și despre evenimentele care au dus la motivul pentru care apelează astăzi la fizioterapie.
Revizuirea sistemelor
Pe măsură ce începeți să adunați informații de la pacient în timpul examinării, veți putea să vă restrângeți cu întrebări specifice pentru a identifica modul în care sunt implicate diferite sisteme ale corpului. Abilitățile dvs. de gândire critică vor intra în joc aici, pe măsură ce vă gândiți la diverse sisteme, de la cel neuromuscular la cel cardiovascular și cel tegumentar. Înțelegerea dvs. a modului în care aceste sisteme corporale răspund pe baza simptomelor și a prezentării pacientului dvs. va fi importantă pentru a vă gândi în timp ce elaborați un diagnostic de terapie fizică și un plan de tratament.
Teste de fizioterapie & Măsuri
În timpul examinării, veți folosi o varietate de teste speciale și instrumente de măsurare pentru a aduna informații relevante despre pacient. De la ROM (gama de mișcare) la MMT (testarea manuală a mușchilor) și teste de screening neurologic, vă veți adapta examinarea în funcție de fiecare pacient în parte. Este important să realizați, de asemenea, că un examen amănunțit nu înseamnă efectuarea tuturor testelor speciale disponibile. Capacitatea dvs. de a aduna eficient informații în timpul pe care îl aveți cu pacientul se va îmbunătăți cu timpul.
Prezentarea constatărilor
Pe măsură ce progresați pe parcursul examinării, veți începe să dezvoltați o înțelegere a factorilor cheie care contribuie la durerea, disconfortul sau limitările funcționale generale ale pacientului. Poate fi util să rezumați pe scurt impresia dvs. inițială cu pacientul pentru a împărtăși un prognostic și un plan pentru îngrijirea acestuia. Pe măsură ce vă prezentați constatările, țineți cont de faptul că oamenii reacționează diferit, chiar dacă este vorba de o leziune de rutină, cum ar fi o entorsă de gleznă, sau de o intervenție chirurgicală majoră, cum ar fi o înlocuire totală a articulației.
Recomandări de tratament
O parte a vizitei inițiale de fizioterapie poate include intervenții de tratament efectuate în timpul ședinței. Este obișnuit ca un fizioterapeut să identifice mișcări specifice și exerciții utile pe baza constatărilor clinice ale pacientului, astfel încât furnizarea unei liste de exerciții la domiciliu se face de obicei la sfârșitul ședinței.
Fizioterapeutul va folosi, de asemenea, acest moment pentru a stabili o așteptare privind frecvența vizitelor și tratamentul recomandat, care poate corespunde recomandărilor generale furnizate pe scenariul medicului pentru PT.
Scrierea unei evaluări de kinetoterapie
După terminarea vizitei de evaluare inițială de kinetoterapie, va trebui să redactați evaluarea scrisă.
În aproape toate clinicile în care am lucrat, fișa medicală electronică (EMR) mi-a permis să scriu și să documentez în timpul vizitei. Acest lucru mi-a dat un avans în finalizarea evaluării, economisind timp prețios după aceea.
Dispunând de un cadru pentru examenul dumneavoastră vă va ajuta să deveniți mai eficient pe măsură ce vă documentați constatările evaluării pe computer în timp ce vă aflați cu pacientul.
Completarea a 100% din evaluare în timpul vizitei pacientului de obicei nu se întâmplă.
Vă puteți aștepta să petreceți între 15 și 45 de minute pentru a tasta o evaluare după terminarea vizitei.
Componente cheie ale unei evaluări kinetoterapeutice
În timp ce structura generală a unei evaluări kinetoterapeutice urmează un format general de notă SOAP, veți acoperi mult mai multe detalii în această notă inițială decât în majoritatea notelor de urmărire sau a notelor zilnice.
Subiectiv / Plângere principală / Istoric medical anterior
Una dintre primele secțiuni ale oricărei evaluări scrise îi va permite terapeutului să documenteze informații relevante despre pacient și motivul pentru care acesta solicită terapie în primul rând. În timp ce unele EMR-uri se bazează în mare măsură pe căsuțe de bifat și pe opțiunea drop-down, este probabil să vedeți o secțiune de text liber în care puteți scrie subiectivul pacientului și istoricul medical anterior.
Iată un exemplu:
Pacientul este o femeie în vârstă de 62 de ani care se prezintă cu plângeri de durere la genunchiul drept s/p TKA efectuată la 29.11.18. Pacienta raportează că are dureri de genunchi de ani de zile înainte de a se consulta cu un ortochirurg în august 2018. O radiografie a evidențiat o artrită severă și pacienta a ales să fie supusă unei înlocuiri totale a genunchiului în noiembrie 2018. Pacienta raportează că operația a fost efectuată fără probleme. A fost externată acasă după o ședere de o noapte la spital. Pacienta locuiește cu familia, care o poate ajuta să o conducă la întâlniri până când medicul îi va da permisiunea de a conduce. Obiectivele pacientei sunt să se întoarcă să lucreze ca administrator de colegiu în această primăvară și să „meargă fără umăr sau baston cât mai curând posibil”.”
Testări obiective / Teste speciale / Date relevante
În timpul evaluării inițiale, veți aduna o mulțime de informații care vor servi drept „bază de referință” cu care să vă comparați pe măsură ce faceți pacientul să progreseze către obiectivele sale. Deși este posibil să nu puteți ajunge la fiecare test în timpul acestui tratament inițial, veți documenta totuși constatările dvs. împreună cu orice alte date relevante din măsurile de rezultat sau din formularele pe care pacientul le-a completat în documentația inițială.
Vă interesează să aflați mai multe despre testele speciale? Vizitați pagina noastră dedicată testelor speciale.
Evaluare terapeutică, diagnostic, prognostic, & Obiective
Următoarea secțiune a evaluării scrise va cuprinde evaluarea generală, diagnosticul și prognosticul, precum și obiectivele. Această secțiune răspunde în mod specific la întrebarea „de ce are nevoie această persoană de fizioterapie în acest moment”. Această secțiune răspunde la această întrebare și folosește datele adunate prin examinare pentru a pune punctul final la evaluare.
Plan de îngrijire
Evaluarea se va încheia, în general, cu o referire la un plan de îngrijire. Acesta subliniază frecvența vizitelor pe care o recomandați, precum și potențialele opțiuni de tratament pe care vă așteptați să le oferiți pe parcursul întregului plan de îngrijire. Many states as well as insurance companies require the physician to sign this section in order to approve the PTs recommended treatment.
Want a Full Physical Therapy Evaluation Form?
Take a look at my therapy notes with a full text physical therapy evals and sample assessments that will help you save 30 to 60 minutes a day.
What’s Included in this PT Eval Form Template?
- Fully Customizable Patient Intake Questionnaire (Google Doc)
- 4 Full-Length Example Evaluations (Real Examples)
- 4 Fully Customizable Blank Evaluation Templates (Google Doc Format)
- Efficient Evaluation Guide
- BONUS – Fully Customizable Progress / Discharge Template
- BONUS – 10 Subjective Interview Questions
These physical therapy evaluation templates provide you with real, full-length evaluation examples used in actual therapy documentation.
Puteți să copiați și să lipiți direct din PDF și să modificați frazele pentru a se potrivi stilului dvs. de documentare și pentru a reflecta tratamentul calificat pe care l-ați oferit.
Aceste șabloane vă oferă pur și simplu fluxul creativ care poate vă lipsește la sfârșitul unei zile lungi de tratare a pacienților.
Puteți petrece 30-60 de minute în plus pe zi tastând evaluări și aprecieri similare la nesfârșit. Sau puteți modifica aceste șabloane pentru a crea un sistem de economisire a timpului pentru a vă documenta tratamentul calificat.
Aceste șabloane sunt un must-have pentru noii absolvenți sau pentru terapeuții actuali care doresc să economisească timp pentru a se putea bucura de viața lor în afara clinicii.
Vezi întregul pachet de șabloane de evaluare și documentare: