Discuție
Schistosomiaza afectează peste 240 de milioane de persoane din întreaga lume, în special în țările în curs de dezvoltare cu acces redus la apă curată și la instalații sanitare adecvate.12 Deși praziquantelul este un medicament eficient și ieftin, potrivit pentru MDA, doar 10 % dintre persoanele care aveau nevoie de tratament în 2011 aveau acces la acesta.12 Dezvoltarea polului de dozare pediatrică al OMS a contribuit la remedierea acestui decalaj de tratament prin facilitarea dozării în funcție de înălțime în loc de greutate; cu toate acestea, utilizarea sa este limitată la tratarea copiilor de vârstă școlară din zonele endemice. Mai recent, a fost propusă o modificare a polului de dozare care include noi categorii de înălțime corespunzătoare dozării pentru copiii de vârstă preșcolară, o populație țintă importantă exclusă anterior din programele MDA.4,5
Noi propunem aici o modificare suplimentară a polului de dozare original pentru a oferi un mijloc mai precis de calculare a dozei de praziquantel în funcție de înălțime pentru adulții din zonele rurale de endemie. Adăugarea a două categorii de înălțime la polul original permite dozarea de jumătăți de tablete, reducând proporția adulților care primesc doze inadecvate de praziquantel (de la 15% la 8,7%) și crescând proporția celor care primesc doza optimă (de la 32% la 46%); foarte puțini adulți (< 1%) cu oricare dintre poluri au primit o doză prea mare (> 60 mg/kg). Utilizând polul modificat, fără corecție în funcție de IMC, 91% dintre adulți au primit o doză acceptabilă (30-60 mg/kg) de praziquantel.
Având în vedere epidemia emergentă de obezitate în țările aflate în tranziție nutrițională,13,14 este important ca un pol de dozare modificat să poată acomoda dozarea suplimentară pentru adulții supraponderali și obezi. O pictogramă simplă, cum ar fi cea dezvoltată inițial în Danemarca de Stunkard și alții11 , dar validată10,15 sau modificată16 pentru alte populații, ar permite lucrătorilor de pe teren să evalueze vizual forma corporală și să mărească doza de praziquantel la cei care sunt judecați ca fiind supraponderali sau obezi. Cu corecția IMC, am constatat că ambii poli de dozare au permis o dozare îmbunătățită în comparație cu lipsa corecției IMC. Cu toate acestea, stâlpul modificat cu corecția IMC a funcționat mai bine decât stâlpul de dozare pediatric original al OMS în această populație de adulți din mediul rural din Zimbabwe. În general, > 98% dintre adulți ar fi primit o doză acceptabilă în intervalul 30-60 mg/kg folosind polul modificat; proporția adulților care au primit o doză inadecvată a fost redusă la 1,4%, în timp ce proporția celor care au primit o doză mare a rămas foarte scăzută (0,3%).
Dosarea insuficientă este deosebit de îngrijorătoare în programele de control al schistosomiei, deoarece poate duce la un tratament parțial sau inadecvat. Modificarea polului de doză pediatrică pentru utilizarea la adulți și aplicarea unei corecții pentru IMC a dus la foarte puțini adulți care au primit o doză inadecvată. Numărul de adulți care ar primi o doză mare (> 60 mg/kg) cu această nouă strategie a rămas scăzut (3 adulți/1.000); chiar și la această doză, praziquantelul este, în general, bine tolerat, deoarece doze zilnice de 100 mg/kg sunt administrate în siguranță timp de 10 zile pentru tratamentul neurocisticerozei. Cu toate acestea, există efecte secundare potențiale la o doză mare, inclusiv dureri abdominale, greață, oboseală, amețeli și dureri de cap, pe lângă creșterea inutilă a costurilor pentru programele MDA asociate cu supradozajul de praziquantel.
Testarea anterioară pe teren a stâlpului de dozare al OMS pentru administrarea praziquantelului pentru tratarea ofihorezei într-un sat din Republica Democrată Populară Laos (RDP) cu o proporție mare (19,4 %) de adulți supraponderali, a concluzionat că stâlpul de dozare a avut performanțe slabe în comparație cu cântarele digitale ca standard de aur.17 O limitare similară în determinarea dozei de ivermectină în rândul unei populații din nordul Nigeriei, care includea o proporție mare de persoane supraponderale, a fost raportată.18 Din datele DHS din mediul rural din Zimbabwe utilizate în studiul nostru, procentul de adulți supraponderali (15,2 %) și obezi (4,2 %) este mai mic decât în aceste studii anterioare; prin urmare, este necesar să se valideze acest pol de dozare modificat în medii cu o prevalență diferită a supraponderalității. Propunem ca o pictogramă10,11 , în locul unei evaluări vizuale subiective, să fie utilizată pentru a identifica adulții care au nevoie de un comprimat suplimentar de 600 mg pentru supraponderabilitate sau obezitate. O pictogramă are avantajul de a putea fi utilizată în comunitățile cu un nivel scăzut de alfabetizare și evită necesitatea unor corecții complexe ale dozei de către lucrătorii de pe teren. Punctul de întrerupere care oferă cea mai bună sensibilitate și specificitate pentru obezitate a fost definit în populațiile caucaziene cu ajutorul acestei pictograme (figura 1)19; cu toate acestea, din câte știm, această analiză nu a fost efectuată în populațiile africane, iar punctul de întrerupere optim pentru excesul de greutate nu a fost evaluat în nicio populație. Scalele modificate de clasificare a figurilor care utilizează fotografii ale voluntarilor caucazieni oferă o clasificare a supraponderalității și a obezității20; cu toate acestea, nu avem cunoștință de o scală care să utilizeze fotografii ale africanilor de culoare. Prin urmare, este posibil să fie necesare lucrări suplimentare pentru a dezvolta un instrument de teren care să identifice în mod optim adulții care necesită o dozare suplimentară de praziquantel în țările în curs de dezvoltare.
Există dezavantaje potențiale pentru introducerea unui nou pol de dozare pentru adulți. În prezent, în cutiile de praziquantel donate pentru programele MDA sunt incluse copii pe hârtie ale polului de dozare pediatrică; introducerea unor poluri suplimentare ar crește costurile de tipărire și ar putea provoca confuzie în rândul lucrătorilor de teren. În plus, polii de dozare au fost introduși pentru a minimiza necesitatea de a împărți comprimatele de praziquantel, ceea ce complică dozarea și poate duce la risipă. Cu toate acestea, având în vedere dezvoltarea recentă a unui stâlp de dozare pentru vârsta preșcolară5 , factorii de decizie ar putea dori să ia în considerare reproiectarea acestor materiale, astfel încât toți cei trei stâlpi să poată fi incluși în cutiile MDA, împreună cu o pictogramă simplă pe stâlpul pentru adulți pentru a facilita dozarea adulților supraponderali și obezi. Deși împărțirea comprimatelor este mai complicată, noi arătăm aici că utilizarea jumătăților de comprimate ar crește numărul de adulți care primesc o doză optimă de praziquantel. În plus, polul pentru vârsta preșcolară necesită împărțirea comprimatelor, prin urmare, o modificare similară a dozelor pentru adulți poate fi fezabilă.
În concluzie, am modificat polul OMS de dozare a praziquantelului pentru utilizarea la adulți și am adăugat o ajustare pentru supraponderalitate/obezitate pentru a oferi o alternativă mai fezabilă la cântare în estimarea dozelor adecvate pentru adulți în timpul programelor MDA de praziquantel în țările în curs de dezvoltare. Arătăm că polul modificat cu corecția IMC ar reduce dozajul inadecvat și ar crește doza optimă de praziquantel la adulții din mediul rural din Zimbabwe, în comparație cu polul actual. Având în vedere povara mare a bolii în rândul adulților, simplificarea tratamentului în masă pentru copiii de vârstă școlară și preșcolară, poate fi un pas important în îmbunătățirea controlului schistosomiei.
.