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CanMEDS Papéis abordados: Medical Expert
Case Description
Uma mulher grávida de 32 anos de idade apresenta-se às urgências com dores no peito. Ela tem 33 semanas de gestação, e esta é a sua terceira gravidez (dois partos anteriores sem problemas). A sua dor começou há 3 horas enquanto via televisão. É afiada, pior com inspiração, e localizada ao longo da margem costal direita. Ela tem uma leve dispneia em repouso. Ela nega qualquer palpitação ou hemoptise, e não tem queixas de desconforto na panturrilha ou na coxa. Ela é saudável sem história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), e toma apenas uma vitamina pré-natal.
p>No exame, a frequência cardíaca é 102, a pressão arterial 115/70, saturação de oxigênio 96% no ar ambiente, e a frequência respiratória é 22. O peso dela é de 80 kg. Os exames cardíacos e respiratórios não são notáveis. Ela não tem inchaço das pernas ou eritema. O abdômen demonstra útero gravídico.
O seu hemograma demonstra uma Hb de 98, WBC 5.0, plaquetas 156, creatinina 80. D-Dímero é 1.080. A radiografia do tórax não é notável, sem derrames ou consolidação.
Ela tem embolia pulmonar (EP)?
Texto principal
Questão 1: Qual a utilidade das regras de previsão clínica e do D-Dimer para a decisão sobre a embolia pulmonar na gravidez?
O problema com o diagnóstico de embolia pulmonar na gravidez é que a dispnéia e a taquicardia são muito comuns durante a gravidez normal, particularmente no terceiro trimestre. É verdade que o risco de TEV é maior durante a gravidez de 5 a 10 vezes (com o maior risco no período pós-parto). Entretanto, dado o baixo risco basal de TEV em mulheres jovens em geral (1 em 10.000), o risco absoluto de TEV na gravidez ainda não é muito alto. Por exemplo, no Canadá, a incidência de EP é de 5,4 casos por 10.000 gestações 1,
Felizmente, nossas regras habituais de previsão clínica (como o Score de Wells para EP) não são aplicáveis a mulheres grávidas porque os estudos que derivaram esses escores as excluíram. A especificidade dos critérios de Wells é questionável na gravidez, já que taquicardia e edema de perna são comuns em gravidez normal. A capacidade de avaliar um “diagnóstico alternativo” também é difícil na gravidez 2.Por essas razões, a maioria das diretrizes obstétricas sugere contra o uso de regras de previsão clínica para excluir TEV (incluindo EP).
E quanto ao D-Dimer? O mesmo problema. Um D-Dimer, que normalmente é usado para descartar TEV no estabelecimento de uma probabilidade baixa de pré-teste clínico, não foi validado na população grávida. As mulheres grávidas foram geralmente excluídas dos estudos que estabeleceram o uso do D-Dimer no diagnóstico de EP. Dadas as questões acima mencionadas no estabelecimento de uma probabilidade de pré-teste, não está claro como interpretar o D-Dimer na gravidez. O D-Dimer em gravidez normal normalmente aumenta com a idade gestacional, e o limiar de um D-Dimer “positivo” não é conhecido. Embora estudos observacionais menores tenham proposto que limiares alternativos de D-Dimer podem ser aplicáveis em pacientes grávidas, esses limiares não foram avaliados em estudos prospectivos de manejo que examinam sua utilidade em combinação com regras de predição clínica específicas da gravidez. Sendo assim, a utilidade do D-Dimer na gravidez para excluir a EP é incerta e não foi suficientemente validada neste grupo de pacientes 3,
Questão 2: Qual teste diagnóstico deve ser pedido para avaliar por suspeita de embolia pulmonar na gravidez?
Dadas as limitações acima, imagens objetivas são necessárias para excluir a EP. Nossa escolha do teste deve levar em consideração a necessidade de um diagnóstico definitivo, minimizando o potencial de danos tanto ao feto em desenvolvimento quanto à mãe (tecido mamário e futura carcinogênese). A dose de radiação necessária para a varredura V/Q ou CT-PA está abaixo da dose teratogênica fetal de radiação, e não deve ser uma contra-indicação para a realização de imagens definitivas, se necessário.
Os pontos fortes e fracos de quatro escolhas estão descritos abaixo na Tabela 1. Um possível algoritmo diagnóstico para embolia pulmonar na gravidez também pode ser encontrado na Figura 1.
Tabela 1: Opções de imagem para exclusão de EP em gestantes
| Test | Forças | Limitações |
| Som de compressão bilateral das pernas (US) | >ul>
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| Chest x-ray (CXR) |
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| CT pulmonary angiography (CT-PA) |
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| Ventilation / Perfusion Scan (V/Q) |
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Guia de múltiplas sociedades varia 5, 6, 7, 8 nas suas recomendações sobre se é preferível um TAC-PA ou V/Q como teste de imagem definitivo. Em última análise, a sua escolha dependerá do que estiver disponível no momento em que o paciente apresentar, e da especialização em radiologia local (CT-PA) ou medicina nuclear (varredura V/Q).
Uma abordagem razoável que é comumente empregada é semelhante aos princípios delineados pela Sociedade Européia de Cardiologia a partir de 2014 5, que afirma:
- Perfusão cintilográfica (ou seja. A cintilografia V/Q pode ser considerada para excluir a suspeita de EP em gestantes com CXR normal (recomendação Classe IIB)
- CTPA deve ser considerada se a CXR for anormal ou se a cintilografia pulmonar não estiver prontamente disponível (recomendação Classe IIa)
Dada a variabilidade nas diretrizes e equipoise sobre o teste de imagem preferido na linha de frente para excluir a EP, geralmente discuto os benefícios e riscos da cintilografia V/Q versus CT-PA com meu paciente ao decidir qual teste devo realizar. Aqui está uma abordagem possível que incorpora a possibilidade de usar qualquer um dos testes (* denota equipose):
Case Conclusion
Você envia seu paciente para ultrassonografias bilaterais de perna, que não demonstram evidência de TVP. O departamento de medicina nuclear é incapaz de completar uma varredura V/Q à noite e sua paciente expressa preocupação sobre os riscos da radiação ao tecido mamário, então você lhe dá uma dose empírica de anticoagulação (Dalteparina 15.000 unidades) e organiza uma varredura V/Q pela manhã.
A varredura V/Q é de alta probabilidade de embolia pulmonar, com um defeito de perfusão presente nas artérias segmentares superiores e médias direitas. Você a inicia na Dalteparina 15.000 unidades SC diariamente e organiza um acompanhamento com a Clínica de Trombose na manhã seguinte (veja o próximo post no blog!).
Mensagens principais
- Regras de previsão clínica como o Wells Score não são válidas para indivíduos grávidas e não devem ser usadas neste cenário
- Teste de D-Dimer em pacientes grávidas não foi prospectivamente validado em estudos de manejo para excluir TEV, e como tal sua utilidade é incerta neste grupo de pacientes
- V/Q scan ou CT-PA são seguros na gravidez para mãe e bebê, e a escolha do primeiro teste diagnóstico por imagem deve ser feita após a tomada de decisão compartilhada com os pacientes após discutir as vantagens e desvantagens de cada modalidade
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Este post foi revisto por Jesse Leontowicz, Brent Thoma, e editado por Rebecca Dang.
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