FALLREDOVISNING
RECURRENT SPONTANT BRÖSTHEMATOM:
Marilu Stimamiglio Kanegusuku, Dirceu Rodrigues, Linei Augusta B. Dellê Urban, Alexandre Bossmann Romanus, Rodrigo Peres Pimenta, Michelle Gusmão de Assis och Karla Alessandra Ferrari
RHCFAP/3058
Bakgrund: Brösthematom är vanligt förekommande efter trauman, operationer eller kontusioner. De är sällan spontana, men de kan uppstå spontant hos patienter med hematologiska sjukdomar eller med koagulationsstörningar.
MATERIAL OCH METODER: Författarna rapporterar ett kliniskt fall av en 48-årig kvinna med en 27-årig historia av paroxysmal nattlig hemoglobinuri som genomgick mammografiscreening på grund av en smärtfri palpabel rörlig nod i övre inre kvadranten av höger bröst.
RESULTAT: Mammografin visade en delvis definierad heterogen nod på 35 mm utan mikrokalcifikationer i övre inre kvadranten av det högra bröstet som, i samband med de kliniska egenskaperna, verkade vara ett hematom. Ytterligare mammografi och ultraljud efter 45 dagar visade retrocession av lesionen, och en annan mammografi efter 60 dagar var normal. Sjuttiofem dagar efter den första episoden klagade patienten över ytterligare en knut med ett hudutslag i övre yttre kvadranten av samma bröst, vilket verkade vara ett återkommande hematom. Två månader senare var den erhållna mammografin normal.
KONKLUSION: Brösthematom måste tänkas som en differentialdiagnos för en bröstnod, oavsett tidigare trauma eller hematologiska störningar.
DESCRIPTORER: Bröst. Hematom. Hematologisk sjukdom. Paroxysmal nattlig hemoglobinuri.
Brösthematom utan anamnes på ett nyligen inträffat trauma är sällsynt. Det kan observeras hos patienter med hematologisk sjukdom eller annat tillstånd som orsakar trombocytopeni eller koagulationsstörning, eller det kan förekomma hos patienter som tar antikoagulerande läkemedel. Det resulterande ödemet av blödning orsakar en palpabel massa eller en lokaliserad tät bild. Det kan simulera eller dölja ett karcinom, vilket kräver en fullständig utredning. Författarna rapporterar ett fall av återkommande spontant brösthematom hos en 48-årig patient med paroxysmal nattlig hemoglobinuri (PNH).
FALLSRAPPORT
En kvinnlig patient, 48 år gammal, var under behandling. Hon hade en historia av återkommande episoder av hemoglobinuri som krävde blodtransfusioner sedan 20 års ålder. Vid klinisk rutinundersökning hittades en palpabel nod i korsningen i övre kvadranten av höger bröst, cirka 3,5 x 3,0 cm stor, smärtfri, rörlig och utan bröstvårtsutflöde eller palpabel axillär lymfkörtel. Mammografi visade en tät nodbild på 35 mm i övre inre kvadranten av höger bröst med heterogen densitet, delvis definierad och utan mikrokalcifikationer. Denna lesion, i samband med hennes kliniska historia, tydde på ett hematom (fig. 1). Vid det tillfället hade hemogrammet granulocytopeni och trombocytopeni (vita blodkroppar = 3300/mm3 och trombocyter = 38 000/mm3), och koagulationstesterna var normala. Efter 45 dagar visade mammografibilden en avsevärd lesionsregression och visade endast ett tunt område med större täthet i övre inre kvadranten av det högra bröstet; ultraljudet visade ett fast hyperechoiskt område med dåligt definierade gränser, 3,0 x 1,7 cm stort, beläget i parenkymet och som fortskred till det subkutana fettet (fig. 2). Efter 60 dagar visade en ny mammografisk bild ingen lesion (fig. 3). Sjuttiofem dagar efter den första episoden av hematom återkom patienten och presenterade en ny nod i samma bröst, palpabel i den yttre övre kvadranten, 2 x 2 cm stor, rörlig, smärtfri och associerad med ett kutant hematom. Hemogrammet visade liknande värden som den föregående episoden. Uppföljande mammografier som togs 2 månader efter den andra episoden visade inga lesioner i något av brösten.
DISKUSSION
Brösthematom är resultatet av en hematisk extravasation som diffust infiltrerar bröstparenkymet och tenderar att bilda en fokal samling. Det uppstår vanligen efter trauma, kontusion, kirurgi eller finnålsaspirationspunktion. Brösthematom förekommer också sällan efter en hemopati. Vår patient med en 27-årig historia av PHN hade ingen historia av spontan blödning på andra ställen.
PHN är en sällsynt förvärvad kronisk hemolytisk sjukdom som kännetecknas av en defekt i erytrocyternas membran som gör dem känsliga för komplementets verkan. Den uppträder vanligen under det tredje eller fjärde decenniet i livet, med samma incidens hos båda könen. Början är smygande med progressiv svaghet och blekhet, som utvecklas till asymtomatisk hemoglobinuri eller åtföljs av ländryggssmärta vid intensiva kriser. Diagnosen ställs genom förekomsten av hepatolysinsyra som påvisas genom HAM-testet eller genom ett positivt test av sockervatten. Det finns ingen effektiv behandling; terapin riktas endast mot komplikationerna. Hemorragiska störningar är sällsynta och vanligtvis relaterade till sekundär trombocytopeni och benmärgshypoplasi, vilket vanligtvis är dödligt. Ingen rapport hittades om sambandet mellan brösthematom och PHN vid sökningar i MEDLINE (mellan 1976 och 2001) och LILACS (mellan 1982 och 2001) med nyckelorden brösthematom, hematologisk sjukdom och paroxysmal nattlig hemoglobinuri.
På mammografi framträder hematomet som en asymmetrisk täthet i samband med hudtjocklek, eller mer sällan som en nodulär bild med avgränsade marginaler. Ibland definierar det perifera ödemet runt hematomet delvis lesionens marginaler. Det finns inga kalcifieringar eller spikulerade marginaler, även om vissa hematom i senare stadier kan förkalkas. I 40 % av fallen kan ingen fokal abnormitet identifieras. Ultraljud är användbart främst i ett tidigt skede, då det visar en mycket definierad anekoisk cysta. Ultraljud kan också användas för att övervaka regression, där en blandning av cystiska och fasta föreningar kan observeras.
Den viktigaste differentialdiagnosen av brösthematom är med karcinom, eftersom det mammografiska utseendet med asymmetrisk täthet och hudtjocklek är liknande. Blödning orsakad av en intracystisk tumör bör också övervägas. Ockulta brösttumörer har också rapporterats som orsak till spontan blödning hos patienter som uppvisar koagulationsstörningar.
De flesta hematomerna övervakas 4-6 veckor efter den första observationen tills det endast finns en liten fokal distorsion; det är nödvändigt att behålla patienten i observation tills fullständig regression. I två situationer är en biopsi nödvändig för att fullständigt klarlägga fallet: när det finns absorption och det kvarvarande området uppvisar en fokal distorsion av parenkymet, eller när det inte finns någon absorption, där patienten har ett organiserat hematom som alltid kommer att visa sig mammografiskt som en massa av hög densitet. Vår patient uppvisade efter två månaders uppföljning inga mammografiska förändringar, vilket bekräftar lesionens godartade karaktär, även om återkommande blödningar i samma bröst förekom.
KONKLUSION
Diagnosen hematom måste övervägas hos alla patienter som uppvisar en bröstknuta med plötsligt uppträdande och nyligen inträffade trauma. Hos patienter med hemopati eller som behandlas med antikoagulantia måste hematom övervägas i differentialdiagnosen av bröstknutor, även om det inte finns någon historia av trauma.
RESUMO
RHCFAP/3058
OBJETIVO: Os hematomas de mama são comuns após traumatismo, cirurgias ou contusões. De är ofta spontana och kan förekomma hos personer med hematologiska sjukdomar eller andra sjukdomar som är kopplade till störningar i koagulationen av blodet.
MATERIAL E MÉTODOS: Os autores relatam o caso de paciente feminina, 48 anos, com diagnóstico e acompanhamento de Hemoglobinúria paroxística noturna há 27 anos, submetida a mamografia por apresentar em consulta de rotina nódulo palpável em quadrante superior interno (QSI ) da mama direita, móvel e indolor.
RESULTAT: Mammografi visade en 35 mm stor heterogen, delvis avgränsad knöl i det högra bröstet QSI, utan mikrokalcifieringar, som tillsammans med den kliniska anamnesen tydde på att det rörde sig om ett hematom. Den evolutiva kontrollen med mammografi och ultraljud efter 45 dagar visade en betydande regression av lesionen och en ny undersökning efter 60 dagar var normal. Efter 75 dagar från den första episoden presenterade patienten en annan knöl, nu i samband med ett kutant hematom, i övre yttre kvadranten av samma bröst, vilket tolkades som ett nytt hematom. Den kliniska kontrollen efter två månader efter den andra episoden var normal.
Slutsatser: Hematomhypotesen bör övervägas i differentialdiagnosen av bröstknölar, med eller utan anamnes på trauma eller associerad systemisk sjukdom.
DESCRITORER: Bröst. Hematom. Hematologisk sjukdom. Paroxysmal nattlig hemoglobinuri.
3. BESSLER M & HILLMEN P – Somatisk mutation och klonalt urval i patogenesen och i kontrollen av paroxysmal nattlig hemoglobinuri. Sem Hematol 1998; 35:149-167.
4. IWANAGA M, FURUKAWA K, AMENOMORI T et al. – Kloner av paroxysmal nattlig hemoglobinuri hos patienter med myelodysplastiska syndrom. Br J Haemat 1998; 102:465-474.
5. PACKMAN CH – Patogenes och behandling av paroxysmal nattlig hemoglobinuri. Blood Reviews 1998; 12:1-11.
6. MENDELSON EB – Utvärdering av det postoperativa bröstet. Radiol Clin North Am 1992; 30:107-138.
7. PAULUS DD – Godartade sjukdomar i bröstet. Radiol Clin North Am, 1994; 21:27-50.
8. KUNI CC, WEISENSEE AM & LE CK – Mammografiska förändringar efter konserverande kirurgi och strålbehandling för bröstcancer. Breast Dis, 1992; 5:69-81.