ACE-hämmare

Allmän farmakologi

ACE-hämmare ger vasodilatation genom att hämma bildningen av angiotensin II. Denna vasokonstriktor bildas genom den proteolytiska verkan av renin (frisatt av njurarna) som verkar på cirkulerande angiotensinogen för att bilda angiotensin I. Angiotensin I omvandlas sedan till angiotensin II av angiotensinkonverterande enzym.

ACE bryter också ner bradykinin (en vasodilaterande substans). Därför ökar ACE-hämmare, genom att blockera nedbrytningen av bradykinin, bradykininnivåerna, vilket kan bidra till den vasodilaterande effekten av ACE-hämmare. Ökningen av bradykinin tros också vara ansvarig för en besvärlig biverkning av ACE-hämmare, nämligen torrhosta.

Angiotensin II tränger ihop artärer och vener genom att binda till AT1-receptorer som finns på glatt muskulatur och som är kopplade till ett Gq-protein och IP3-signaltransduktionsvägen. Angiotensin II underlättar också frisättningen av noradrenalin från sympatiska adrenergiska nerver och hämmar noradrenalinåterupptaget från dessa nerver. Denna effekt av angiotensin II ökar den sympatiska aktiviteten på hjärta och blodkärl.

ACE-hämmare har följande verkan:

• Dilaterar artärer och vener genom att blockera bildningen av angiotensin II och hämma bradykininmetabolismen. Denna vasodilatation minskar det arteriella trycket, för- och efterbelastningen på hjärtat.
• Den sympatiska adrenergiska aktiviteten regleras nedåt genom att blockera de underlättande effekterna av angiotensin II på den sympatiska nervens frisättning och återupptag av noradrenalin.
• Förbättra den renala utsöndringen av natrium och vatten (natriuretiska och diuretiska effekter) genom att blockera effekterna av angiotensin II i njurarna och genom att blockera angiotensin II:s stimulering av aldosteronutsöndringen. Detta minskar blodvolymen, det venösa trycket och det arteriella trycket.
• Hämmar hjärt- och kärlomvandlingen i samband med kronisk hypertoni, hjärtsvikt och hjärtinfarkt.

Ett förhöjt renin i plasma krävs inte för ACE-hämmarnas verkan, även om ACE-hämmare är mer effektiva när cirkulerande reninnivåer är förhöjda. Vi vet att renin-angiotensinsystemet finns i många vävnader, bland annat i hjärta, hjärna, kärl- och njurvävnad. Därför kan ACE-hämmare verka på dessa platser utöver att blockera omvandlingen av angiotensin i den cirkulerande plasman.

Terapeutisk användning

Hypertoni

ACE-hämmare betraktas som ”förstahandsmedel” vid behandling av hypertoni i stadium 1. De kan också användas vid hypertoni orsakad av njurartärstenos, som orsakar reninberoende hypertoni på grund av ökad frisättning av renin från njurarna. En minskad bildning av angiotensin II leder till arteriell och venös dilatation, vilket sänker det arteriella och venösa trycket. Genom att minska effekterna av angiotensin II på njurarna orsakar ACE-hämmare natriures och diures, vilket minskar blodvolymen och hjärtminutvolymen och därmed sänker det arteriella trycket.

Afrikanska amerikaner svarar inte lika bra som andra raser på monoterapi med ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare (ARB); skillnaderna i blodtryckssänkande effekt elimineras dock med adekvat diuretikadosering. Därför är de nuvarande rekommendationerna att ACE-hämmare och ARB:er är lämpliga att använda hos afroamerikaner, men inte som monoterapi. Ett diuretikum eller en kalciumkanalblockerare bör användas tillsammans med en ACE-hämmare eller ARB för att uppnå den önskade blodtryckssänkningen.

Hjärtsvikt

ACE-hämmare har visat sig vara mycket effektiva vid behandling av hjärtsvikt orsakad av systolisk dysfunktion (t.ex. dilaterad kardiomyopati). Fördelaktiga effekter av ACE-hämning vid hjärtsvikt inkluderar:

• Reducerad efterbelastning, vilket ökar kammarens slagvolym och förbättrar ejektionsfraktionen.
• Reducerad förbelastning, vilket minskar pulmonell och systemisk kongestion och ödem.
• Reducerad sympatikusaktivering, som har visat sig vara skadlig vid hjärtsvikt.
• Förbättring av förhållandet mellan syretillgång och syrebehov främst genom minskad efterfrågan genom minskad efter- och förbelastning.
• Förhindrar att angiotensin II utlöser skadlig remodellering av hjärtat.

Finalt har ACE-hämmare visat sig vara effektiva hos patienter efter en hjärtinfarkt eftersom de bidrar till att minska den skadliga remodellering som sker efter en hjärtinfarkt.

ACE-hämmare används ofta tillsammans med ett diuretikum vid behandling av hypertoni och hjärtsvikt.

Specifika läkemedel

Den första ACE-hämmaren som salufördes, captopril, används fortfarande i stor utsträckning idag. Även om nyare ACE-hämmare skiljer sig från captopril när det gäller farmakokinetik och metabolism har alla ACE-hämmare liknande övergripande effekter när det gäller att blockera bildningen av angiotensin II. ACE-hämmare omfattar följande specifika läkemedel: (Gå till www.rxlist.com för specifik läkemedelsinformation)

• benazepril
• captopril
• enalapril
• fosinopril
• lisinopril
• moexipril
• quinapril
• ramipril

Bemärk att var och en av de ACE-hämmare som nämns ovan avslutas med ”pril.”

Biverkningar och kontraindikationer

Som läkemedelsklass har ACE-hämmare en relativt låg förekomst av biverkningar och tolereras väl. En vanlig, irriterande biverkning av ACE-hämmare är torrhosta som förekommer hos cirka 10 % av patienterna. Den verkar vara relaterad till förhöjningen av bradykinin. Hypotoni kan också vara ett problem, särskilt hos patienter med hjärtsvikt. Angioödem (livshotande svullnad och obstruktion av luftvägarna; 0,1-0,2 % av patienterna) och hyperkalemi (uppstår eftersom aldosteronbildningen minskar) är också biverkningar av ACE-hämmare. Incidensen av angioödem är 2 till 4 gånger högre hos afroamerikaner jämfört med kaukasier. ACE-hämmare är kontraindicerade vid graviditet.

Patienter med bilateral njurartärstenos kan drabbas av njursvikt om ACE-hämmare administreras. Anledningen är att det förhöjda cirkulerande och intrarenala angiotensin II i detta tillstånd drar ihop den efferenta arteriole mer än den afferenta arteriole i njuren, vilket bidrar till att upprätthålla det glomerulära kapillära trycket och filtreringen. Om man avlägsnar denna förträngning genom att blockera cirkulerande och intrarenal angiotensin II-bildning kan det leda till en abrupt minskning av den glomerulära filtrationshastigheten. Detta är i allmänhet inte ett problem vid unilateral njurartärstenos eftersom den opåverkade njuren vanligtvis kan upprätthålla tillräcklig filtration efter ACE-hämning; men vid bilateral njurartärstenos är det särskilt viktigt att se till att njurfunktionen inte äventyras.

Reviderad 2017-11-17