Vad varje läkare bör veta
Acetaminofen (APAP) i typiska vuxendoser anses i allmänhet vara säkert för användning av gravida kvinnor, t.ex. upp till maximalt cirka 3 gram per 24 timmar vid kortvarig användning, t.ex. 1 till 3 dagar. För längre behandlingstid kan det vara att föredra att uppmuntra en måttligt mindre daglig dos.
Akut enstaka stor överdos är ovanligt hos gravida kvinnor. Behandling av överdosering hos gravida patienter liknar behandlingen hos icke gravida patienter.
Kronisk daglig överdosering, större än 4 gram per dag, hos gravida kvinnor är ovanlig.
Den viktigaste biverkningen/toxiciteten av APAP är hepatotoxicitet. Efter enstaka stora överdoser (t.ex. större än 150 mg/kg po) kan patienterna initialt vara asymtomatiska. Symtomdebut kan inte inträffa förrän cirka 24 timmar efter intag och kan omfatta illamående, kräkningar, illamående, blekhet och diaphores. Smärta och/eller ömhet i övre högra kvadranten kan utvecklas. Förhöjda serum-LFT-värden når vanligtvis sin kulmen omkring 72 timmar efter intag. En APAP-nivå i serum 4 timmar efter intag eller senare kan jämföras med ett nomogram för att besluta om behovet av att administrera antidoten N-acetylcystein (NAC) (handelsnamn inkluderar Mucomyst po; Acetadote iv).
Fostret löper risk att drabbas av hepatotoxicitet, men anses inte löpa större risk jämfört med moderns risk. Det rekommenderas att ringa en regional giftcentral, 800-222-1222, för ytterligare detaljer om hanteringen. Gravida kvinnor med APAP-toxicitet i första trimestern har en ökad risk för spontan abort; i tredje trimestern finns en risk för fetal hepatotoxicitet. Tidig initiering av NAC är viktig för att minska graden av toxicitet.
Gravida kvinnor med svår depression anses löpa större risk för intag av överdoserade läkemedel.
Diagnos och differentialdiagnos
För att ställa diagnosen överdosering av paracetamol finns det antingen en tillgänglig anamnes eller så finns det en misstanke om intag. Det är viktigt att erhålla en serumnivå av paracetaminofen 4 timmar efter tidpunkten för det rapporterade intaget eller senare om patienten presenterar sig vid en senare tidpunkt, inklusive upp till 24 timmar eller senare. Ta fram serum-LFT-värden, inklusive ALT, AST, bilirubin, PT och PTT. Beroende på resultaten kan dessa behöva upprepas för att bedöma den kliniska utvecklingen.
En 4 timmars serumnivå av APAP på mindre än 150 mg/L tolkas i allmänhet som att det inte krävs användning av NAC. ALT /AST-förhöjningar mer än 3 gånger övre normalvärdet är förenliga med tidig eller mycket mild APAP-hepatotoxicitet; vid allvarlig hepatotoxicitet kan ALT /AST vara 10 000 IU/L eller mer. En mycket låg APAP-nivå i serum men tecken på hepatotoxicitet kan tyda på en fördröjd presentation efter intag; i sådana fall är behandling med NAC ofta indicerad eftersom foster- och mödrarisken med NAC är ganska låg.
Andra orsaker till hepatotoxicitet måste övervägas om anamnesen och laboratorietesterna inte tyder på APAP-toxicitet. Andra läkemedel eller icke läkemedelsrelaterade orsaker kan behöva övervägas
Hantering
Få fram anamnesen. Upptäck den första APAP-nivån i serum. Ring den regionala giftcentralen 800-222-1222. Inled NAC om det är indicerat. Oral Mucomyst-initial dos 140mg/kg po. Efterföljande doser 70mg/kg po q4h i 72 timmar. Överväg iv ondansetron (Zofran) vid illamående på grund av NAC. NAC kan ges via NG-slang för att minska illamående i samband med svavellukt. Alternativt kan NAC iv (Acetadote) ges, 150mg/kg iv under 60 minuter, sedan 50mg/kg under 4 timmar, sedan 100mg/kg under 16 timmar.
Komplikationer
En allvarlig men mycket ovanlig komplikation skulle vara allvarlig moderlig hepatotoxicitet inklusive leversvikt som kräver levertransplantation.Spontan abort eller en för tidig födsel i tredje trimestern med neonatal hepatotoxicitet skulle vara ganska ovanligt.
Hanteringskomplikationer är ovanliga. Sällan har alltför snabb infusion av NAC lett till anafylaxi som tros bero på upplösning av disulfidbindningar i cirkulerande proteiner
Prognos och utfall
Generellt sett är prognosen god. Det finns inga kända negativa resultat på lång sikt efter återhämtning efter akut intag av enstaka doser. Kroniskt överdrivet dagligt intag kan utgöra en risk för anatomiska avvikelser hos fostret (t.ex. njuravvikelser) om exponeringen inträffade under första trimestern.
Generellt sett finns det inga kända skadliga långtidseffekter för modern efter återhämtning från APAP-inducerad hepatotoxicitet.
Vad finns det för evidens för specifika hanterings- och behandlingsrekommendationer
McElhatton, PR, Sullivan, FM, Volans, GN. ”Paracetamol overdose in pregnancy: analysis of the outcomes of 300 cases referred to the Teratology Information Service”. Reprod Toxicol. vol. 11. 1997. 85-94. (Inga rapporterade fall av toxicitet hos modern eller fostret om APAP-serumet låg under behandlingsgränsen i nomogrammet.)
Riggs, BS, Bronstein, AC, Kulig, K, Archer, PG, Rumack, BH. ”Akut överdosering av paracetamol under graviditet”. Obstet Gynecol. vol. 74. 1989. pp. 247-53. (Inga rapporterade fall av toxicitet hos moder eller foster om behandling med NAC inom 10 timmar efter intag.)