Enligt Gallup har antalet personer som är oförsäkrade ökat under de senaste två åren. Även om denna slutsats ifrågasätts av regeringens uppskattningar är det mycket möjligt att ingen mäter fenomenet korrekt.
Anledningen? Ett stort antal amerikaner vänder sig till alternativ till Obamacare – inklusive alternativ som inte kallas ”försäkring” av statliga tillsynsmyndigheter eller ens av planerna själva.
De fyra främsta ”sharing”-organisationerna, till exempel, försäkrar nu mer än en miljon människor – en femdubbling sedan antagandet av Affordable Care Act. För att sätta detta i perspektiv är endast cirka 10 miljoner människor för närvarande inskrivna i Obamacare-börserna och den stora majoriteten av dessa får subventioner.
Av de människor som inte får subventioner kan det nu finnas fler som har en alternativ (icke-ACA-kompatibel) plan än antalet med en osubventionerad Obamacare-plan.
I det som följer kommer jag att kortfattat gå igenom tre populära alternativ till Obamacare: hälsodelningsplaner, ersättningsförsäkringar och kortsiktiga planer.
Hälsodelningsplaner. Dessa planer hade ursprungligen ett religiöst motiv för sin existens och vissa har det fortfarande. För att bli medlem i Medi-Share, till exempel, måste de sökande gå med på en detaljerad trosförklaring och ”intyga ett personligt förhållande till Herren Jesus Kristus”. Samaritan Ministries kräver till och med verifiering av regelbunden kyrkobesök.
Och även om det finns icke-religiösa planer (som diskuteras nedan) tenderar nästan alla delningsplaner att undvika att betala för hälsokostnader som är relaterade till ”icke-bibliska livsstilar och val”. De accepterar till exempel inte sökande som använder tobak, tar olagliga droger eller har för vana att dricka och köra bil. De betalar inte för preventivmedel, aborter eller behandling av sexuellt överförbara sjukdomar i samband med en utomäktenskaplig affär. Skador i samband med vissa farliga aktiviteter (vilket kan innefatta underlåtenhet att bära hjälm eller säkerhetsbälte) är också undantagna.
De två mest attraktiva egenskaperna hos dessa planer är priset och avsaknaden av ett restriktivt leverantörsnätverk. Enligt Jake Thorkildsen – en finansiell rådgivare vars inlägg jag förlitar mig på för det mesta av materialet i det här avsnittet – är premierna långt under vad andra betalar i den privata sektorn för jämförbar täckning. Christian Healthcare Ministries (CHM) erbjuder till exempel en familj med tre personer obegränsad täckning per vårdtillfälle för en månadspremie på 478 dollar. Det är mindre än en tredjedel av kostnaden för en typisk arbetsgivarplan och mindre än hälften av kostnaden för en försäkring på Obamacare-börserna.
Och även om vissa planer har nätverk med förhandlade avgifter kan medlemmarna träffa nästan vilken läkare som helst eller gå in på nästan vilket sjukhus som helst. Det enda kravet är att patienterna måste förhandla aggressivt om ”kontantpriset” för vården, vanligtvis omkring 60 % eller mindre av de vanliga och sedvanliga avgifterna. Liberty HealthShare anser att sjukhusräkningar är rättvisa och rimliga om de ligger mellan 150 % och 170 % av Medicare-priserna. Om patienten behöver hjälp med att förhandla om en taxa, tillhandahåller planen det.
En typisk plan har en självrisk i samband med en hälsohändelse, snarare än en årlig självrisk. Om en medlem till exempel drabbas av en hjärtinfarkt gäller självrisken alla kostnader i samband med episoden, oavsett tidsperiod. Den typiska planen har också en monetär gräns för förmåner, som kan vara 125 000 dollar eller till och med 1 miljon dollar. Detta är dock inte en årlig gräns, utan det är en gräns som tillämpas på varje hälsovårdshändelse.
I ett konventionellt arrangemang skickar medlemmarna sin månatliga premie till en central hubb, som sedan betalar ut medicinska ersättningar. Vissa planer låter dock medlemmarna skicka pengar direkt till andra medlemmar som har medicinska räkningar i stället. Säg att en medlem i Samaritan Ministries har en månadspremie på 400 dollar. Hon kanske skickar 250 dollar till Jeff i Montana och 150 dollar till Mary i Virginia. Dessa checkar åtföljs ofta av kort eller lappar med vänliga ord och lyckönskningar.
Hälsodelningsorganisationer var skyddade enligt Affordable Care Act. Som ett resultat av detta kan de utesluta personer med redan existerande villkor, även om täckning för redan existerande villkor i de flesta planer fasas in under en period av tre år. Dessa planer regleras inte heller som försäkringsbolag i någon stat. I själva verket gör planerna vanligtvis allt för att undvika försäkringsterminologi. Premiebetalningar kallas ofta för en månatlig ”andel” och självrisken kallas för ”odelat belopp”.
Till och med detta var medlemmarna i dessa planer uttryckligen undantagna från Obamacare-mandatets straffavgift som utdöms mot dem som saknar sjukförsäkring.
Eftersom planerna är oreglerade är de inte skyldiga att ha reserver. Deras avtal är inte heller försäkringsavtal. I själva verket är de inte alls avtal. Medlemmarna måste därför lita på att organisationen håller sitt ord och betalar medicinska räkningar. Men förtroende är en dubbelriktad gata. Planerna måste lita på att medlemmarna betalar läkaren efter att de fått ersättning för en sjukvårdskostnad.
Om du googlar ”Christian health sharing ministries” kommer du att hitta en del klagomål. Enligt Thorkildsen verkar arrangemanget ändå fungera bra. CHM har till exempel betalat ut över 3,5 miljarder dollar i ersättningsanspråk, har aldrig misslyckats med att betala ett ersättningsanspråk på grund av brist på medel på 37 år och har inte haft någon höjning av premierna för sin basprodukt på ett decennium.
En nackdel med hälsodelningsplaner är att de vanligtvis inte betalar för hälsovård. Om en diabetiker går till akutmottagningen, till exempel, betalar planerna för behandlingen. Men de betalar inte för insulin eller andra underhållsläkemedel efter till exempel 120 dagar.
En icke-religiös plan som erbjuds av M Powering Benefits Association hjälper dock patienterna med läkemedelskostnader genom att koppla dem till utländska apotek som säljer läkemedel till priser som betalas av patienter i andra länder. Denna praxis är helt laglig så länge patienten köper för personligt bruk och inte för att sälja vidare på den amerikanska marknaden.
Till skillnad från andra planer som beskrivs här säljer M Powering Benefits vanligtvis till arbetsgivargrupper. Det hjälper arbetsgivarna att uppfylla Obamacare-mandatet att tillhandahålla minimala väsentliga förmåner genom att ge de inskrivna 63 förebyggande tjänster utan kostnad, möjlighet att konsultera läkare dygnet runt via telefon och tillgång till en ”concierge desk” som hjälper patienterna att komma i kontakt med specialister och få lägre priser för medicinska tester. Detta paket har också en komponent i form av ett hälsospandekonto som kan användas tillsammans med en hälsodelningsplan – för att betala självrisker, underhållsläkemedel och andra kostnader som man inte kan betala själv.
Limited Benefit Indemnity Insurance (försäkring med begränsad ersättning). Detta är en annan typ av försäkringsprodukt som blir alltmer populär. Dessa planer betalar en fast summa pengar för varje medicinsk händelse, oavsett den faktiska kostnaden för vården. Det finns i allmänhet ingen årlig självrisk.
Och även om försäkringar med begränsade förmåner erbjuds av Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna och andra försäkringsbolag betraktas de inte som större sjukförsäkringar. De regleras som försäkringar, men de omfattas inte av Obamacare-reglerna.
En särskilt populär form av försäkringar med begränsade förmåner betalar för primärvård men ger mycket mindre täckning för slutenvård.
Då mitt namn ofta förknippas med försäkringar med hög självrisk, är detta förmodligen ett bra ställe att stanna upp och förklara varför icke-katastrofala planer tilltalar så många köpare.
Antag att du har ett val mellan en plan med en självrisk på 10 000 dollar och en täckning på 1 miljon dollar och en plan utan självrisk men med en täckning på endast 25 000 dollar. Anta att premien för de två planerna är densamma. Vilken skulle du föredra?
För personer med höga inkomster och hög nettoförmögenhet är detta en självklarhet. De skulle välja det förstnämnda alternativet utan tvekan. Det är förresten dessa typer av människor som utformade Obamacare.
Men unga, friska, låginkomstfamiljer som lever från lönecheck till lönecheck föredrar undantagslöst det senare alternativet. Hur vet vi det? Därför att det är den typen av försäkring som de och deras arbetsgivare valde att köpa innan Obamacare fanns.
Den största rädslan dessa människor har är att någon i familjen ska råka ut för en olycka (källan till 66 % av alla akutbesök under 45 års ålder) och att de inte kommer att ha råd med ett akutbesök. På dagens marknad förkastar dessa familjer Obamacare och väljer istället försäkringar med begränsade förmåner.
Hooray Health är ett företag i Dallasområdet som vänder sig till just denna marknad. För 99 dollar i månaden (229 dollar för en familj) erbjuder företaget privatpersoner och anställda tillgång till mer än 3 000 detaljhandelskliniker och akutvårdskliniker i 46 stater. Allt som krävs är en egenavgift på 25 dollar för varje besök.
Den grundläggande planen täcker inte förebyggande vård. För 139 dollar i månaden (329 dollar för en familj) kan en arbetsgivare dock lägga till en minimikostnadsskydd (Minimum Essential Coverage, MEC) för alla de förebyggande tjänster som krävs enligt Obamacare (vaccinationer, influensavaccinationer, koloskopier, mammografier etc.), och det finns ingen egenavgift för dessa.
I grund och botten täcks allt som kan göras under taket på en primärvårdsläkares mottagning eller en akutvårdsinrättning av planen. Detta kan komma som en överraskning för personer som tycker att dessa typer av planer är ”snålt tilltagna.”
Hooray Health innehåller andra förmåner som inte heller är snålt tilltagna. De försäkrade har gratis tillgång till läkarkonsultationer per telefon dygnet runt via MyTelemedicine. Väntetiden för ett svar är vanligtvis två eller tre minuter och läkarna som svarar har omedelbar tillgång till patientens medicinska journaler. De har också tillgång till en medicinsk concierge dygnet runt – där de kan få råd om att hitta läkare, boka medicinska tester och köpa läkemedel.
Korttidsförsäkring. Denna typ av försäkring har funnits länge. Den köps vanligtvis av personer som behöver fylla en lucka i försäkringen – till exempel på väg från skolan till ett jobb eller på väg från ett jobb till ett annat. Det verkar som om dessa planer nu håller på att bli ett alternativ till Obamacare.
Anledningen? De är undantagna från Obamacare-reglerna, inklusive obligatoriska förmåner och ett förbud mot prissättning baserad på förväntade hälsokostnader. Dessutom kan dessa planer, till skillnad från Obamacares smala inskrivningsfönster, köpas när som helst under året.
Och även om de vanligtvis varar i upp till 12 månader begränsade Obamas administration dem till tre månader och förbjöd förnyelsegarantier, som skyddar människor som utvecklar ett kostsamt hälsotillstånd från att drabbas av en stor premiehöjning vid nästa köp.
Trumpadministrationen har nu upphävt dessa beslut, vilket innebär att kortsiktiga planer får pågå i upp till 12 månader och att garanterade förnyelser tillåts i upp till tre år. Beslutet tillåter också försäljning av en separat plan, som jag kallar ”hälsostatusförsäkring”, som skyddar människor från premiehöjningar på grund av ett förändrat hälsotillstånd om de skulle vilja köpa korttidsförsäkringar i ytterligare tre år.
Då korttidsförsäkringar och hälsostatusförsäkringar kopplas samman kan människor potentiellt kunna förbli försäkrade på obestämd tid, med den typ av täckning som var lättillgänglig före Obamacare.
Likt ersättningsförsäkringar kallas dessa planer ofta för snålt tilltagna. Ändå säger Beverly Gossage, ordförande för Kansas Association of Health Underwriters, att korttidsförsäkringar kan vara lika bra eller bättre än Obamacare-planer för vissa människor. Och om du är frisk kostar de mycket mindre pengar. Hon ger följande exempel från Overland Park, den näst största staden i hennes delstat:
En 25-åring skulle kunna betala 397 dollar i månaden för en osubventionerad (Obamacare) silverplan med en självrisk på 6 000 dollar och en maximal utbetalning på 7 900 dollar. Men en jämförbar kortsiktig plan som har alla de förmåner som en ung person sannolikt skulle vilja ha har en självrisk på 2 500 dollar, inga ytterligare kostnader för egenavgifter och kostar bara 98 dollar i månaden.
För en fjärdedel av premien kan köparen alltså få en mycket lägre kostnad för egenavgifter om en nödsituation skulle uppstå.
För att kunna dra full nytta av Trumps nya regler för dessa planer måste delstaterna dock agera. De måste tillåta tre års garanterad förnyelse och tillåta att hälsostatusförsäkringar fyller luckan mellan treårsperioderna. I vissa fall kan detta kräva lagstiftning. I andra delstater kan försäkringskommissionären ensam ha befogenhet att bana väg.
Men även utan ytterligare åtgärder från delstaternas sida verkar korttidsförsäkringar vara ett populärt alternativ till Obamacare.