Aortic stenosis/sclerosis

AS Severity		AV Area	(cm2)		Mean gradient	(mmHg)		Jet velocity	(m/s)
Normal	3-4	< 5	< 2
Mild	> 1.5	< 25	< 3
Moderate	1-1.5	25-40	3-4
Severe	< 1	> 40	> 4

Routine TTE may underestimate the severity of AS in patients with poor systolic function (weak LV fails to produce elevated gradients despite degree of stenosis); Därför rekommenderas dobutaminstrressekokardiografi för dessa patienter. Övervaknings-TTE för asymtomatiska patienter bör utföras vart 3-5:e år för mild AS, vart 1-2:e år för måttlig AS och var 6-12:e månad för svår AS. Upprepad TTE är också indicerad vid nya eller accelererande symtom.

12-ledarselektrokardiogram (EKG) kan visa vänsterkammarhypertrofi eller konduktionsavvikelser.

Hjärtekateterisering används mer sällan för att ställa diagnosen, men koronarangiografi utförs vanligen för att utvärdera om det föreligger samtidig CAD hos äldre patienter före valvulära ingrepp.

Användningen av magnetisk resonanstomografi (MRT) och datortomografi (CT) av hjärtat har ökat, men dessa modaliteter används ännu inte i stor utsträckning.

Förekomst av bikuspid AV motiverar ytterligare utvärdering av aortikaroten med CT eller MRT. Årlig testning rekommenderas om aortikarotens eller den stigande aortikas diameter är mer än 40 mm.

F. Överutnyttjade eller ”bortkastade” diagnostiska tester i samband med denna diagnos.

En studie från 2013 av ekokardiografi vid ett enda center visade att 8 % beställdes olämpligt när man beaktar kriterier för lämplig användning. Endast 20 % ändrade den kliniska hanteringen, men det finns en viss debatt om användningen av detta mått för att fastställa slöseri.

III. Utebliven hantering.

Medicinsk terapi

Det finns hittills ingen medicinering som bevisligen förhindrar eller bromsar progressionen av aortaklaffsjukdom. Huvudsyftet med behandlingen av asymtomatiska patienter är att övervaka sjukdomsutvecklingen och upptäcka symtom tidigt samt att behandla kardiovaskulära riskfaktorer, särskilt hypertoni. Ansträngande träning bör undvikas hos patienter med allvarlig aortaklaffsjukdom.

• Diuretika bör undvikas, eller användas med försiktighet när de behövs för att upprätthålla euvolemia vid kongestiv hjärtsvikt (CHF), eftersom patienter med allvarlig AS är beroende av preload för hemodynamisk stabilitet.

• Digoxin bör reserveras för patienter med förmaksflimmer eller dålig LV-systolisk funktion.

• Angiotensin-converting enzyme (ACE)-hämmare undviks traditionellt sett på grund av oro för att en minskning av efterbelastningen skulle leda till hypotension i samband med en fast obstruktion vid AV. Behandling av hypertoni rekommenderas dock hos patienter med asymtomatisk AS, och ACE-hämmare kan bidra till LV-remodellering och till och med ge en överlevnadsfördel. Patienterna bör övervakas noga.

• Ingen endokarditprofylax är indicerad för patienter med AS.

• Statiner har undersökts, men det finns inte tillräckliga kliniska bevis för att stödja användningen av lipidsänkare för att bromsa progressionen av kalcifierad aortisk skleros. Genetisk predisposition för högt LDL-värde har dock förknippats med både aortaklaffkalk och AS, så prospektiva studier som undersöker förebyggande av AS med användning av statiner kommer sannolikt att följa.

• Standardriktlinjer bör följas för behandling av kardiovaskulära komorbiditeter som kranskärlssjukdom och förmaksflimmer, inklusive noggrann användning av betablockerare och statiner.

Kirurgisk behandling

• Aortaklaffbyte (AVR) är det enda effektiva behandlingsalternativet. Den kirurgiska dödligheten vid AVR är 2-5 % och den ökar ytterligare efter 70 års ålder, även om ålder i sig inte är en kontraindikation för AVR. Det finns två olika typer av klaffar som används, mekaniska klaffar som kräver livslång antikoagulation och bioprotesklaffar, som undviker behovet av antikoagulation men degenererar snabbare och kan kräva förnyad operation.

  Transkateter-AV-ersättning (TAVR):

  Perkutan ballongvidgning av aortaklaffen fungerar bäst som en palliativ behandling hos AS-patienter som inte kan genomgå AVR, sekundärt till allvarliga komorbida tillstånd eller som en brygga till kirurgi hos hemodynamiskt instabila patienter.

Klass 1-indikationer för byte av aortaklaffen (riktlinjer från American College of Cardiology/American Heart Association 2014). Indikationer av klass IIa och IIb kan vid behov slås upp i dessa riktlinjer.

• Symtomatiska patienter med svår AS.

• Svår AS och LV-systolisk dysfunktion (ejektionsfraktion mindre än 50 %).

• Svår AS som genomgått annan hjärtkirurgi (koronar bypass-transplantation, aorta eller andra hjärtklaffar).

A. Omedelbar behandling.

Symtomatisk AS bör behandlas med kirurgisk reparation när det är möjligt för att förbättra symtomen och förlänga livet. Om patienter med svår AS dekompenserar kliniskt bör behandlingen syfta till att minimera belastningen på hjärtat samtidigt som man upprätthåller euvolemia och behandlar symtomen. Exempel är att korrigera feber, anemi, hypoxemi och behandla infektioner eller tromboemboliska händelser. Hypotoni hos en patient med kritisk AS är en nödsituation. Dessa patienter bör omedelbart överföras till ett tertiärsjukhus och stödjas med inotropa medel.

B. Tips för fysisk undersökning för att vägleda hanteringen.

Patienter med svår AS kan inte tolerera förmaksflimmer (AF), vilket kan orsaka dekompensation till hjärtsvikt, så patienterna bör övervakas för AF.

C. Långtidsbehandling.

Den genomsnittliga progressionstakten för AS är en årlig minskning av aortaklaffens area med cirka 0,1 cm2 per år. Progressionshastigheten är dock mycket varierande och svår att förutsäga hos enskilda patienter. Därför rekommenderas regelbunden uppföljning. TTE bör utföras vart 3-5:e år hos patienter med mild AS, vart 1-2:e år vid måttlig AS och var 6-12:e månad hos patienter med svår AS.

Symtomatiska patienter med signifikant AS vid ekokardiografisk undersökning bör remitteras till en kardiolog för vidare utvärdering, medan symtomatiska patienter bör remitteras för kirurgisk utvärdering.

Blodvärden bör kontrolleras regelbundet hos patienter med AS på grund av ökad prevalens av intestinala angiodysplasier och förvärvad koagulopati (Heyde-syndromet).

Vuxna med asymtomatisk allvarlig AS kan genomgå icke-kärlkirurgi med noggrann hemodynamisk övervakning.

D. Vanliga fallgropar och biverkningar av behandlingen

Betablockerare, kalciumkanalblockerare och andra negativa inotropa läkemedel bör undvikas eller användas med försiktighet vid behandling av angina hos patienter med svår AS. Diuretika bör användas med försiktighet.

IV. Hantering vid samsjuklighet

Ingen förändring av standardbehandlingen förutom att njursvikt bör hanteras aggressivt eftersom njursjukdom i slutskedet är en utlösande faktor för AS.

B. Leverinsufficiens.

Ingen förändring av standardbehandlingen.

C. Systolisk och diastolisk hjärtsvikt

ACE-hämmare kan underlätta behandlingen av systolisk hjärtsvikt men bör användas med försiktighet vid AS. Betablockerare och andra negativa inotropa läkemedel bör användas med försiktighet vid behandling av angina hos patienter med svår AS.

D. Kranskärlssjukdom eller perifer kärlsjukdom

Omkring 50 % av patienterna med AS och angina har betydande associerad CAD. Därför bör patienter med måttlig eller svår AS (oavsett symtomstatus) som presenteras för koronar bypass-transplantation övervägas för samtidig aortaklaffbyte.

E. Diabetes eller andra endokrina problem

Diabetes bör hanteras aggressivt eftersom det är en riskfaktor för kalcifik aortisk skleros.

F. Malignitet

För att genomföra AVR bör patientens förväntade livslängd beaktas.

G. Immunosuppression (hiv, kroniska steroider etc.).

Ingen förändring av standardbehandlingen.

H. Primär lungsjukdom (KOL, astma, ILD)

Ingen förändring av standardbehandlingen, men aggressiv förebyggande vård med lämplig läkemedelshantering av lungsjukdom samt influensa- och pneumokockvaccin kan bidra till att förhindra dekompensation av hemodynamiken i samband med AS.

I. Gastrointestinala eller nutritionsfrågor

Äldre patienter med AS är mer benägna att ha intestinal angiodysplasi och därmed ökad risk för gastrointestinala blödningar.

J. Hematologiska eller koagulationsfrågor

Ingen förändring av standardbehandlingen.

K. Demens eller psykiatrisk sjukdom/behandling

Ingen förändring av standardbehandlingen.

A. Överväganden vid utskrivning under sjukhusvistelse.

Patienter med avancerad AS har är vätskekänsliga, med en benägenhet för både lungödem från överbelastning och hypoperfusion från hypovolemi. Ta yrsel, bröstsmärta och dyspné mycket allvarligt, bedöm rytmen för förmaksflimmer och bedöm volymstatus. Korrigera avvikelser i volymstatus med försiktighet.

B. Förväntad vistelsetid.

N/A

C. När är patienten redo för utskrivning?

Utskrivning bör övervägas när den underliggande orsaken till sjukhusvistelsen som infektioner, anemi eller lungemboli är under kontroll och patientens volymstatus är optimerad.

D. Ordna klinikuppföljning

N/A

När bör klinikuppföljning ordnas och med vem?

AS-patienter bör övervakas noga efter sjukhusvistelsen och ha uppföljning inom 1-2 veckor med sin primärvårdsläkare/kardiolog.

Vilka tester bör utföras före utskrivning för att möjliggöra bästa klinikens första besök?

En nydiagnostiserad patient med AS bör åtminstone ha baseline komplett blodstatus (CBC), grundläggande metabolisk panel (BMP), EKG, lungröntgen och TTE. Överväga BNP för prognos. Patienterna bör också genomgå en utredning för kardiovaskulära komorbiditeter.

Vilka prover bör beställas som öppenvårdspatient före eller på dagen för klinikbesöket?

Om patienterna börjar med diuretika eller ACE-hämmare eller om doserna ändras bör man kontrollera elektrolyter och njurfunktion.

E. Placeringsöverväganden.

N/A

F. Prognos och patientrådgivning.

Det finns inga data som stöder den medicinska behandlingens roll för att förlänga livet hos patienter med AS. Den genomsnittliga överlevnaden när symtom väl utvecklas är mycket dålig: 60 månader för angina pectoris, 36 månader för synkope och 24 månader för hjärtinfarkt. Patienter med svår symtomatisk AS har cirka 5 % årlig risk för plötslig hjärtdöd (SCD), men detta är sällsynt hos asymtomatiska patienter.

Patienterna bör utbildas om vikten av att följa dagliga vikter och de potentiella skadliga effekterna av överdrivet natrium- och vätskeintag. Patient- och familjerådgivning om sjukdomens naturliga förlopp, behandlingsalternativ och vård i livets slutskede är av yttersta vikt.

A. Standarder för kärnindikatorer och dokumentation.

N/A

B. Lämplig profylax och andra åtgärder för att förhindra återinläggning.

• Kontrollera daglig vikt och bensvullnad – Om den ökar, kontakta primärvårdsläkare

• Årlig influensavaccination

• Pneumokockvaccinering

VII. Vad finns det för evidens?

Eveborn, GW, Schirmer, H, Heggelund, G. (Denna single-center-studie från Norge följde 3 273 patienter under 14 år för att dokumentera förekomst och prognos av AS i en allmän befolkning med kirurgi som ett behandlingsalternativ. De fann att AS ökar med åldern och att mortaliteten var densamma hos patienter med asymtomatisk AS, de med aortaklaffbyte och den allmänna befolkningen.)

Kitai, T, Honda, S, Okada, Y. (Denna singelcenterstudie från Japan granskade 108 patienter retrospektivt och visade att de med mycket allvarlig AS har lägre överlevnad och klaffrelaterad händelselös överlevnad efter 3 år än de med allvarlig AS, även om de är asymtomatiska.)

Mack, MJ, Leon, MB, Smith, CR. ”5-year outcomes of transcatheter aortic valve replacement or surgical aortic valve replacement for high surgical risk patients with aortic stenosis (PARTNER 1): a randomized controlled trial”. Lancet. vol. 385. 2015. pp. 2477(Denna artikel rapporterar uppföljning av den internationella RCT med flera platser av TAVR jämfört med SAVR för patienter med svår AS och hög kirurgisk risk och visade att dödligheten av alla orsaker efter 5 år är hög i båda grupperna. Risken för död vid 5 år var 62 % i SAVR-gruppen och 68 % i TAVR-gruppen, p=0,76.)

Smith, JG, Luk, K, Schulz, CA. (Denna retrospektiva studie sammanförde data från genombredda associationer om genetisk predisposition för högre LDL-kolesterol från flera kohorter med sammanlagt 6 942 patienter med subkliniskt aortaklaffkalk och över 28 000 patienter med AS och mer än 15 års uppföljning. De fann att genetisk förhöjning av LDL är associerad med både aortaklaffkalk och AS.)

Clavel, MA, Malouf, J, Michelena, HI.

Nadir, MA, Wei, L, Elder, DH. (Retrospektiv kohortstudie i Skottland som blandade en databas med över 110 000 TTE-undersökningar för att identifiera 2 117 patienter med AS och korsrefererade dessa patienter till befolkningsdatabasen med förskrivningsinformation och utfall för att visa att användning av ACEi eller ARB var förknippad med förbättrad överlevnad av alla orsaker, även efter propensity score-analys.)

Freeman, RV, Otto, CM. ”Spektrum av kalcifierad aortaklaffsjukdom: Patogenes, sjukdomsprogression och behandlingsstrategier”. Circulation. vol. 111. 2005. pp. 3316-3326. (Denna artikel visade att aortastenos är en komplex biologisk process som liknar ateroskleros med ackumulering av lipidpartiklar, kronisk inflammation och aktiv förkalkning.)

Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M. ”Natural history of very severe aortic stenosis”. Circulation. vol. 121. 2010. 151-156. (Denna europeiska prospektiva studie med 116 patienter med asymtomatisk, svår, isolerad AS och en medianuppföljning på 41 månader visade att patienter med mycket svår aortastenos, trots att de är symtomfria, löper ökad risk för hjärtinfarkt, plötslig död, hjärtinfarkt och snabb funktionsförsämring. Denna studie stödjer betydelsen av tidig valfri aortaklaffbyte hos asymtomatiska, allvarliga och isolerade patienter med aortastenos.)

Nishimura, RA, Otto, CM, Bonow, RO. (Detta är de uppdaterade riktlinjerna för behandling av AS av ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines.)

Cowell, SJ, Newby, De, Prescott, RJ, Bloomfield, P, Reid, J, Northridge, DB, Boon, NA. ”Randomiserad studie av intensiv lipidsänkande behandling vid kalcifierad aortastenos”. N Engl J Med. vol. 352. 2005. 2389-2397. (Denna brittiska dubbelblinda, randomiserade, placebokontrollerade studie med en medianuppföljning på 25 månader visade att aggressiv lipidsänkande behandling (Lipitor) inte bromsar progressionen av kalcifierad AS.)

Matulevicius, SA, Rohatgi, A, Das, SR. (Denna artikel tyder på att endast 20 % av TTE-undersökningarna förändrar den kliniska hanteringen, men att mer än 90 % uppfyllde kriterierna för lämplig användning. Det fanns 8 % överdriven överanvändning och även möjligheten att även riktlinjerna är något konservativa.)