Asterixis (flapping tremors) som ett resultat av en komplex interaktion mellan psykofarmaka

Till redaktören: Asterixis (flapping tremors) är ett viktigt kliniskt tecken. Det är inte patognomoniskt för något tillstånd, men ger en ledtråd till allvarliga underliggande sjukdomsprocesser. Några psykotropa läkemedel är också kända för att orsaka asterixis, särskilt när de används i kombination. Här rapporterar vi om en patient som utvecklade asterixis på en kombination av psykofarmaka: klozapin, natriumvalproat och risperidon. Asterixis (flapping tremors) är en motorisk störning som kännetecknas av intermittenta avbrott i en antagen hållning, som ett resultat av intermittenta ihållande sammandragningar av muskelgrupper. Den beskrevs för första gången av Adams och Foley 1949 och yttrar sig vanligen som en bilateral flapping tremor i handled, metacarpo-phalangeal- och höftled. Det kan också ses på tungan, foten och alla skelettmuskler. Med undantag för ansiktsmusklerna uppträder skakningarna asynkront på båda sidor av kroppen.1 Den exakta mekanismen genom vilken asterixis uppstår är fortfarande okänd. En ledande teori föreslår ett avbrott i hållningsbanan i den rostrala retikulära formationen och onormal ledproprioception. Avbrottet i hållningen har kallats ”negativ klonus” eftersom det under tonisk muskelkontraktion (dvs. hållning) föregås av en kort tyst EMG-period före tremor. I huvudsak kämpar patienten för att upprätthålla hållningen medan hållningskontrollen upprepade gånger försvinner.2 Det demonstreras bäst genom att sträcka ut handen och dorsalflexera handen. Vanliga orsaker till asterixis är hepatisk encefalopati, njursvikt, metabolisk encefalopati, CO2-toxicitet och Wilsons sjukdom. Några psykotropa läkemedel är också förknippade med asterixis, och oftast är det kombinationen av psykotropa läkemedel som kan leda till asterixis. Här rapporterar vi om en patient som utvecklade asterixis på en kombination av psykofarmaka: klozapin, natriumvalproat och risperidon.

Fallbeskrivning

En 35-årig gift kvinna från en medelklassfamilj anmälde att hon under de senaste två månaderna hade haft hörselhallucinationer i tredje person, fenomen av tankemässig alienation och bisarra vanföreställningar och fick diagnosen paranoid schizofreni. Inledningsvis gavs en rättvis prövning av olanzapintabletter upp till 30 mg/dag och trifluperazintabletter upp till 20 mg/dag i 8 veckor vardera, vilket resulterade i liten förbättring. Senare började hon med klozapintabletter 25 mg/dag och titrerades långsamt upp till 400 mg/dag under en period av två månader. Klinisk förbättring av symtomen noterades vid den dosen. Hon utvecklade en episod av generaliserat tonisk-kloniskt anfall inom en månad efter att hon börjat med klozapin tabletter 400 mg/dag. Dosen klozapin minskades till 200 mg/dag. Ett EEG gjordes kort därefter, vilket visade på en mild abnormitet, med diffus fördröjning av vågorna, för vilket natriumvalproat tabletter 1 000 mg/dag påbörjades av neuropsykiatrikern. Eftersom hon visade försämrade psykotiska symtom efter en månad började man samtidigt med risperidon tabletter 4 mg/dag som ett förstärkande medel. Inom två veckor efter det att läkemedlet påbörjades utvecklade hon asterixis, med tappande av föremål, som gradvis ökade i intensitet, oberoende av känslomässig stimulans. Den allmänna fysiska undersökningen och de systemiska undersökningarna visade inga avvikelser. Undersökningar för lever- och njurfunktion och serumelektrolyter var inom normala gränser. CT av hjärnan visade inga avvikelser. Tre månader senare upprepades EEG som inte visade några avvikelser och natriumvalproat drogs ned. Samtidigt avtrappades risperidon med tanke på asterixis. Senare, då patienten hade förvärrade psykotiska symtom, återinfördes enbart risperidon 4 mg/dag tillsammans med klozapintabletter 200 mg/dag. Den här gången sågs ingen asterixis, inte ens efter 6 veckors observation. Av ovanstående fall framgår det tydligt att asterixis endast uppstod när patienten stod på alla tre läkemedlen: klozapin, natriumvalproat och risperidon.

Diskussion

Det finns rapporter om att asterixis är en komplikation av klozapin, särskilt när det används i kombination med andra psykofarmaka, såsom litium och karbamazepin. En studie på 10 patienter, de flesta med affektiva spektrumstörningar som behandlades med kombinationsbehandling där de läkemedel som oftast användes var klozapin (åtta fall), litium (sju fall) och karbamazepin (sju fall); men det fanns varken metaboliska störningar eller strukturella hjärnskador som kunde förklara förekomsten av asterixis. Doserna var måttliga och serumnivåerna låg inom terapeutiska gränser i de flesta fall. Symtomet verkade ha orsakats av en interaktion mellan läkemedel, snarare än av ett enskilt medel.3 En liknande rapport om asterixis noterades med kombinationen litium, klozapin och zuclopenthixol.4 Asterixis förekommer sällan med natriumvalproat. En studierapport om två patienter med asterixis som tog natriumvalproat hade serumnivåer inom det terapeutiska intervallet. Ingen av patienterna hade kliniska eller laboratoriemässiga tecken på hepatotoxicitet. Asterixis verkar bero på en central effekt av läkemedlet som inte är relaterad till hepatotoxicitet eller sedering.5 Den vanligaste biverkningen av natriumvalproat är dosrelaterad tremor, som förekommer hos så många som en fjärdedel av kroniskt behandlade patienter. Mindre ofta har asterixis, chorea, sensorineural hörselnedsättning och encefalopati rapporterats.6 Desarkar et al.7 beskrev ett fall av kataplexi med en kombination av klozapin och valproat. Som svar på detta fall hävdade Butler et al.8 att det kunde vara negativ myoklonus snarare än kataplexi. Kataplexi är specifikt för narkolepsi och kännetecknas av en plötslig minskning av muskeltonus som utlöses av känslomässiga faktorer. Asterixis är också en möjlig förklaring till Desarkar et al:s patient, vars valproat, antingen ensamt eller i kombination med klozapin, kan ha bidragit till en subtil toxisk-metabolisk encefalopati.8 I vårt fall observerades inte asterixis när klozapin användes ensamt, även vid 400 mg/dag. Den uppträdde inom två veckor efter att risperidonbehandlingen (4 mg/dag) inletts med en kombination av klozapin 200 mg/dag och natriumvalproat 1 000 mg/dag. Asterixis observerades inte när risperidonbehandling ensam återupptogs i samma dosering på grund av försämring av psykotiska symtom. I avsaknad av identifierbara metaboliska avvikelser och strukturella avvikelser i hjärnan är det troligt att det fanns någon annan, okänd, läkemedelsinteraktion genom vilken asterixis kan ha orsakats. Denna observation stämmer överens med tidigare rapporter om att kombinationer av psykotropa läkemedel och klozapin ofta är inblandade i etiologin av asterixis. Asterixis är ett viktigt kliniskt tecken och en ovärderlig ledtråd för allvarliga underliggande sjukdomsprocesser. Det är inte patognomoniskt för något tillstånd, och därför måste man överväga en lista över möjliga differentialdiagnoser som är skräddarsydda för patientens kliniska presentation. Behandlingen av asterixis är behandlingen av det underliggande tillståndet. Asterixis är en prognostisk markör för den underliggande sjukdomens svårighetsgrad i vissa tillstånd, och dess orsak bör därför noggrant sökas. Tidig upptäckt av asterixis kan bidra till att inleda en effektiv behandling som kan bidra till att undvika komplikationer hos dessa patienter.9 Sammanfattningsvis behövs noggrann observation av patienter som står på kombinationer av psykofarmaka. Kombinationen av klozapin, natriumvalproat och risperidon kan sällan orsaka asterixis på grund av en okänd komplex läkemedelsinteraktion.