Astma och KOL är olika sjukdomar, men de orsakar liknande symtom, vilket kan vara en utmaning när det gäller att identifiera vilken av de två sjukdomarna en patient lider av. En patientundersökning från British Lung Foundation (BLF) visade att nästan 39 % av KOL-patienterna hade fått veta att de har astma.
Det finns dock några viktiga skillnader mellan astma och KOL. KOL orsakar kroniska symtom och förträngda luftvägar som inte reagerar på behandling för att öppna dem. När det gäller astma tenderar förträngningen av luftvägarna genom inflamation att komma och gå och behandling för att minska inflamationen och öppna luftvägarna brukar fungera bra.
KOL är mer benägen än astma att orsaka kronisk hosta med slem och är sällsynt före 35 års ålder, medan astma är vanligt hos personer under 35 år. Störd sömn orsakad av andfåddhet och väsande andning är mer sannolikt vid astma, liksom en historia av allergier, eksem och hösnuva. För att skilja mellan KOL och astma krävs en historik över båda symtomen och spirometri. Spirometrihistoriken bör omfatta mätningar efter bronkdilaterande åtgärder, graden av reversibilitet och, helst, hemövervakning som ger en historik över dygnsvariationer.
Vilka är definitionerna?
Luftflödesobstruktion: Både astma och KOL kännetecknas av luftflödesobstruktion. Luftflödesobstruktion definieras som en minskad FEV1 och en minskad FEV1/FVC-kvot, så att FEV1 är mindre än 80 % av det förutspådda värdet och FEV1/FVC är mindre än 0,7.
Astma: Astma är en kronisk inflammatorisk sjukdom i luftvägarna där många celler och cellelement spelar en roll. The chronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing, particularly at night or in the early morning. These episodes are usually associated with widespread, but variable, airflow obstruction within the lung that is often reversible either spontaneously or with treatment1.
COPD: COPD is a chronic, slowly progressive disorder characterised by airflow obstruction (reduced FEV1 and FEV1/VC ratio) that does not change markedly over several months. The airflow obstruction is not fully reversible2.
| History | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| Age | Over 35 | Any age |
| Dyspnoea varies | A little | A lot |
| Onset of dyspnoea | Gradually | Sudden bouts |
| Dyspnoea at rest | Uncommon | Common |
| Smoking history | > 20 pack years | Variable |
| Wheezing as a child | Uncommon | Common |
| Productive cough | For many years | Associated attacks |
| Morning coughing fits | Common | Uncommon |
| Nocturnal cough wakes | Uncommon | Common |
| Family history | Uncommon | Usually |
| Atopy | Unusual | Often |
| Steroid responsiveness | Weak | Strong |
| Anticholinergic response | Usually good | Beta-agonists better |
| Beta-agonist response | Anticholinergics better | Very good |
Note: COPD is more likely to affect older people. The vast majority of sufferers are aged 70 to 85. COPD patients also tend to have frequent acute respiratory infections which can also accelerate the decline of FEV1.
| Spirometry | COPD | Asthma |
|---|---|---|
| VC | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 | Reduced | Reduced in attack |
| FVC (or FEV6) | Reduced | Nearly normal |
| FEV1 Ratio (of VC/FVC/FEV6) | Reduced anytime | Reduced in attack |
| FEV1 as % of predicted (or SDS*) | <LLN | Reduced in attack |
| Bronchodilator reversibility | A little | Marked if in attack |
| Serial spirometry | Progressive deterioration | Constant or erratic |
| Home monitoring | Use for alerts | Use for variability |
| Peak Flow measurement | Not useful | As above |
| Peak Inspiratory Flow measurement | Not useful | Not useful |
* SDS = Standard Deviation Score. När du jämför din testperson med en ”normalpopulation” är SDS eller LLN (Lower Limit of Normality) att föredra framför procent av förutsagt värde eftersom det sistnämnda ger falskt negativa resultat för yngre personer och falskt positiva resultat för äldre personer.
Seriell spirometri
Den viktigaste objektiva mätningen av alla vid behandling av lungsjukdomar är seriell spirometri. Att göra en enskild lungfunktionsmätning kan eller kan inte ge användbar information. Men genom att jämföra dessa spirometriprovsdata, särskilt FEV1, med data från de föregående åren får man ovärderlig, men ändå enkel, information.
Som ett normalt växande barn är det ganska uppenbart att lungfunktionsvärdena kommer att stiga i enlighet med individens tillväxtcentiler. Efter att ha uppnått vuxen ålder, och en period på några år utan förändring av värdena, kommer varje normal person att ha en gradvis försämrad lungfunktion. Vid sjukdom kan detta mönster förändras radikalt.
Hos äldre personer kan nedgångstakten hos en KOL-patient vara två eller tre gånger större än FEV1-nedgången hos normala personer. Medicinska ingrepp kan få tillbaka den till en normal nedgångstakt, men inte till samma nivå som hos en normal person. Av denna anledning är tidig upptäckt avgörande. Det är mycket möjligt att upptäcka denna accelererade nedgångsfrekvens även när patienten befinner sig inom ”normalområdet”. En accelererad nedgångstakt som upptäcks med hjälp av spirometri i serie är definitivt onormal, oavsett om patienten fortfarande har ”bra” lungfunktionsvärden3.
En spirometri i serie som den som visas här är typisk för okontrollerad KOL, t.ex. hos en drabbad person som fortsätter att röka4.
Serial spirometri är omöjlig utan kvalitetskontroll av spirometrin. Utan konsekvent korrekta mätningar kommer de seriella uppgifterna att vara värdelösa, eller ännu värre, vilseledande. Även om seriella spirometrier kan bidra till att identifiera problem med anordningar eller förfaranden är detta att stänga dörren efter att hästen har hoppat av. Det verkliga svaret är utbildning och kvalitetskontroll.
Kvalitetskontroll av spirometri
Spirometerns noggrannhet: En noggrannhetskontroll är en två minuters kontroll som du gör strax innan du börjar din astma- eller KOL-klinik och är så enkel som att ställa in enheten i läget ”noggrannhetskontroll” (för ATPS-mätning) och sedan pumpa upp 3-L-spruta. Om allt är som det ska kommer apparaten att mäta 3L ±3 %. Det är viktigt att inte förväxla ”kalibrering” med en noggrannhetskontroll. Kalibrering är en årlig certifiering av spårbarhet till internationella mätstandarder som kan eller inte kan innebära justering före certifieringen.
Testets godtagbarhet: Vid testning måste varje forcerad utandningsblåsning som utgör en del av sessionsdata vara godtagbar. Detta innebär att testet startar bra, att det inte finns några artefakter, t.ex. hosta, att det finns en bra platå i slutet av expirationen och att testet varar mer än 6 s (3 s för barn under 10 år). För tidigt avslutande av testet är det vanligaste felet vid spirometri.
Antal slag: Riktlinjerna för spirometri kräver att ett testtillfälle ska bestå av minst tre tillfredsställande slag för att säkerställa att de forcerade expiratoriska volymerna är ”de bästa”. Naturligtvis krävs vanligtvis fler slag eftersom det vanligtvis finns några otillfredsställande slag, särskilt om ett långsamt VC-test inte föregår FVC-testet eller om operatören misslyckas med att använda ett engångsnässkydd.
Repetitionsförmåga: De tillfredsställande blåstesterna måste kunna upprepas inom 5 % för både FEV1 och FVC. I praktiken innebär detta de två bästa blåserna.
Utbildning & Överläsning: Inget av ovanstående kan uppnås utan ordentlig utbildning. Användningen av överläsning vid EKG-tolkning är allmänt utbredd, men överläsning av spirometrirapporter är relativt ny inom primärvården. Ny teknik gör det möjligt att automatisera överläsning.
Hemövervakning
Hemövervakning av lungsjukdom är viktig för att varna patienten om exacerbationer och för att ge ovärderliga objektiva data till behandlaren. Dessutom kan patienten få en ”handlingsplan” för att hjälpa honom eller henne att hantera sitt tillstånd eller veta när han eller hon ska söka medicinsk hjälp. Enligt BTS/SIGN5 ”Skriftliga personliga handlingsplaner som en del av utbildning i självhantering har visat sig förbättra hälsoresultaten för personer med astma” och ”Före utskrivning bör patienter som är inlagda i slutenvården få individualiserade handlingsplaner för astma, som ges av kliniker med lämplig utbildning i astmabehandling.”
Användningen av mekaniska toppflödesmätare kan vara olämplig för andra lungsjukdomar än astma6. I dag finns det exakta och billiga hemmamonitorer som registrerar FEV1 och till och med FEV6 samt har möjlighet att upprätta en personlig åtgärdsplan för patienten. För PEF-mätning hos astmatiker kan man också använda billiga elektroniska hemmamonitorer, vilket gör att man slipper pappersjournaler och vilseledande ”falsk rapportering”.
1. Global strategi för hantering och förebyggande av astma. Globalt initiativ för astma (GINA), 2011. Tillgänglig på www.ginasthma.org
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Globalt initiativ för kronisk obstruktiv lungsjukdom): NHLBI/WHO workshoprapport. 2001 National Institutes of Health. Bethesda, MD: publication No. 2701 http://www.goldcopd.com
3. P. Vineis, Smoking and Impact on Health, Eur. Respir. Rev 2008: 17: 110, 182-186. Världsdagen för astma 2009 är den 5 maj.
4. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effekter av rökningsintervention och användning av en inhalerad antikolinerga bronkodilator på nedgångshastigheten för FEV1. Lung Health Study. JAMA 1994; 272: 1497-1505.
5. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. SIGN; 2010. http://www.sign.ac.uk
6. Kronisk obstruktiv lungsjukdom. National clinical guideline on management of chronic obstructive pulmonary disease in adults in primary and secondary care Thorax March 2004, Volume 59, Supplement 1.