Att skilja på yrsel och svindel

Svindel är vanligt hos internmedicinska patienter och står för upp till 5 % av besöken på primärvårdskliniker, enligt en artikel i American Family Physician av den 15 augusti 2010. Men eftersom patienterna använder termerna ”yrsel” och ”svindel” för att beskriva ett brett spektrum av känslor kan symptomen utgöra en diagnostisk utmaning. Yolanda Reyes-Iglesias, MD, biträdande professor i klinisk neurologi och chef för neurologiavdelningen vid Miami VA Healthcare System och föreståndare för medicinsk grundutbildning vid University of Miamis Miller School of Medicine, säger Yolanda Reyes-Iglesias, MD, biträdande professor i klinisk neurologi och chef för neurologiavdelningen vid Miami VA Healthcare System och föreståndare för medicinsk grundutbildning vid University of Miamis Miller School of Medicine. ”Sedan kan man utifrån deras beskrivning avgöra om de talar om yrsel, svindel, nästan synkope eller gångproblem.”

När patienterna säger att de är yr beskriver de vanligtvis ett av fyra tillstånd, säger Martin Samuels, MD, MACP, ordförande för neurologiavdelningen vid Brigham and Women’s Hospital och Miriam Sydney Joseph professor i neurologi vid Harvard Medical School i Boston. Samuels delar upp det på följande sätt:

• sannolik svindel, där det finns en känsla av rörelse när det inte finns någon rörelse;
• nära synkope, där det finns en känsla strax före svimning, inklusive yrsel;
• disequilibrium, som mer är en gång- eller hållningsstörning där patienterna beskriver att de känner sig instabila på fötterna eller som om de är på väg att falla, och
• ångest, där patienterna använder begreppet ”yr” för att beskriva känslor av rädsla, oro eller ångest.

”De flesta patienter har en och många har två av de fyra, men det är sällsynt att ha ett helt hus med alla dessa”, säger dr Samuels.

Därifrån kan läkarna fördjupa sig i symtomen, sade dr Reyes-Iglesias. ”Tänk på symtom som kan vara förknippade med antingen örat eller hjärnan. Finns det hörselnedsättning eller ringande eller surrande i örat? Finns det problem med synen, balansen eller svaghet? Har symtomen börjat akut och blivit bättre, har de byggts upp långsamt över tid eller fluktuerar de? Finns det associerad huvudvärk?”

Säkerställ att det inte är stroke

Den viktigaste uppgiften primärvårdsläkare har när de bearbetar patienter som rapporterar ”yrsel” är att utesluta stroke, och att hålla patientens ålder och komorbiditeter i åtanke kan vara till hjälp, säger Douglas Paauw, MD, MACP, professor vid avdelningen för internmedicin och chef för internmedicinska medicinska studentprogram vid University of Washington i Seattle.

”Jag tittar på yrsel utifrån patientens ålder, vad som är troligt att inträffa och vad man inte vill missa. Återkommande yrsel i fem minuter i taget hos en 20-åring kan innebära en variant av migrän. Men om patienten är 80 år gammal kan symtomen tyda på blodflödesproblem i samband med ischemi”, säger dr Paauw. ”De mest skrämmande orsakerna till yrsel är de vaskulära orsakerna som vi ser hos äldre, eftersom de kan innebära att stroke-syndromet börjar. Dessa patienter har vanligtvis också andra riskfaktorer, till exempel högt blodtryck, diabetes och tidigare rökning.”

Dr Reyes-Iglesias höll med. ”Gör en noggrann anamnes och undersökning. Isolerad svindel är sällsynt vid stroke. Patienten kommer att ha riskfaktorer för stroke, och det finns vanligtvis andra symtom som gångproblem, fokal svaghet och klumpighet.”

Det är ett lugnande tecken när patienten känner sig mycket sjuk, tillade dr Reyes-Iglesias. ”Ju sjukare patienten är med svindel, desto mindre orolig är jag. Om det finns plågsamma illamående och kräkningar är det oftast ett problem i örat. Men ju mindre illamående och kräkningar det finns, desto mer orolig är jag eftersom jag då börjar tänka på hjärnan.”

Om en patient har vad dr Samuels kallar ”äkta svindel”, känslan av rörelse när det inte finns någon rörelse, föreslog han den tredelade oculomotoriska huvudimpuls-, nystagmus- och test-of-skew-metoden (HINTS) som ett snabbt sätt att utesluta stroke. HINTS-metoden, som beskrivs i Stroke från den 1 november 2009, har visat sig vara ett effektivt sätt att skilja hjärnstams- eller cerebellar stroke från akut perifer vestibulopati orsakad av ett virus.

”När man väl har fastställt att patienten inte har några symtom på stroke återstår vanliga störningar: problem i örat, problem med känseln i de nedre extremiteterna eller ångest”, säger dr Samuels.

Gemensamma orsaker

Enligt ett konsensusuttalande från Bárány-sällskapets kommitté för klassificering av vestibulära störningar, som publicerades i Journal of Vestibular Research 2015, är en av de vanligaste formerna av svindel godartad paroxysmal positionell svindel (BPPV), där kalciumkarbonatkristaller som normalt befinner sig i örats utricle lossnar och hamnar i de semicirkulära kanalerna. I artikeln konstateras att cirka 10 % av befolkningen drabbas av BPPV minst en gång i livet.

”Det är super vanligt i alla åldersgrupper men särskilt vanligt hos äldre”, säger dr Paauw och tillägger att det är ganska lätt att diagnostisera. ”Historien är otroligt specifik. Rörelse orsakar en våldsam snurrande känsla som varar i 30 sekunder eller så och sedan försvinner snabbt. Det händer vanligtvis när patienten ligger ner och vänder sig om.”

Inom svindel som framkallas av att man lägger sig ner eller vänder sig om och en kort varaktighet av attackerna, listar Bárány-sällskapets konsensusförklaring positionell nystagmus framkallad av Dix-Hallpike-manövern bland sina diagnostiska kriterier. Manövern innebär att man placerar en sittande patients huvud 30 till 45 grader åt ena sidan och, samtidigt som man stödjer patientens huvud, får patienten att snabbt lägga sig bakåt så att huvudet hänger från undersökningsbordet. Om patienten upplever svindel eller nystagmus har patienten sannolikt BPPV. Testet kan också hjälpa till att avgöra vilket öra som är drabbat.

Om det finns en hörselnedsättning, ställ frågor för att avgöra om patienten har Ménières sjukdom, säger dr Paauw. ”Patienten kommer att ha en kombination av svindel, hörselnedsättning, öronljud eller tinnitus och en känsla av fyllighet i örat.”

Michael Teixido, MD, biträdande chef för otolaryngologi vid Christiana Care Health System i Wilmington, Del, påpekade att vestibulär migrän har dykt upp som en annan vanlig orsak till svindel och yrsel och förekommer hos upp till hälften av de patienter som söker behandling för svindel.

”Vestibulär migrän är 15 till 20 gånger vanligare än Ménières sjukdom. Det är uppenbart att man måste göra en utredning när patienten har huvudvärk samtidigt med yrsel, men många patienter har inte samtidig huvudvärk”, säger dr Teixido. ”Det kan i stället ha skett en ökning av huvudvärksaktiviteten under de föregående tre månaderna, och yrseln kan fungera som en migrän genom att den reagerar på typiska migränutlösare som stress, trötthet, väderförändringar, hormonella förändringar, koffein eller livsmedel som choklad eller rödvin.”

Vestibulär migrän och BPPV är ofta relaterade, tillade dr Teixido. ”När vi ser BPPV hos patienter som är yngre än 60 år har de flesta antingen haft någon form av huvudskada, till exempel en utlösning av en krockkudde som slagit loss kristallerna, eller så har de migrän. Patienter som har migränhuvudvärk löper ungefär fem gånger så stor risk att få BPPV. Vi tror att detta beror på att förändringar i blodkärlen faktiskt kan skada innerörat och göra det möjligt för kristallerna att lossna.”

Orthostatisk hypotension är en annan vanlig orsak till svindel och yrsel och spelar in i presynkope, säger dr Samuels. ”Kontrollera blodtrycket medan patienten står, sitter eller ligger ner. Runda också av de vanliga misstänkta: mediciner och volymutarmning. Överväg om patienten kan ha en hjärtsjukdom.”

En allmän ostadighet kan tyda på problem med känseln, säger dr Samuels. Han föreslår Romberg-testet som en förstahandsmetod för bedömning. ”Låt patienten stå i givakt, titta på avstånd och sedan blunda. Om patienten är obalanserad när ögonen är stängda betyder det att något är fel med känseln från de nedre extremiteterna.”

Dr Samuels tillade att om det finns tecken på problem med känseln är nästa steg att avgöra om problemet är perifert, till exempel diabetisk neuropati, eller i ryggmärgen eller hjärnan. ”Kontrollera senreflexerna. Om reflexerna är nedsatta i benen är det förmodligen ett perifert problem. Om inte, leta efter Babinksis tecken: Om stortåen går uppåt och inte nedåt betyder det nästan alltid att det finns ett problem i det centrala nervsystemet.”

När patienterna använder termer som ”yrsel” och ”svindel” som en metafor för ångest kan läkaren uppfatta tillståndet i undersökningsrummet, säger dr Samuels. ”Det gör dig faktiskt orolig som undersökare, så om du märker att du blir orolig bör du undersöka om patienten har en depression eller primära ångeststörningar i sin anamnes.”

När man ska remittera

Samtidigt som det är uppenbart att tecken på stroke kräver ett omedelbart besök på akutmottagningen, bör patienter också remitteras till akutmottagningen om symtomen på yrsel eller yrsel är nya, allvarliga och akuta, sade dr Teixido. ”Om patienten inte har något tidigare, pålitligt mönster av dysfunktion, om yrseln är helt ny för dem och om de har associerade kardiovaskulära risker som hjärtsjukdom, vaskulopati eller okontrollerat högt blodtryck, eller om de tar blodförtunnande medel, bör de skickas till akutmottagningen.”

Omdirigering till öron- och halsläkare, neurologer eller kardiologer beror på vad primärvårdsläkaren misstänker är orsaken till svindel eller yrsel. Men primärvårdsläkare kan och bör försöka behandla mer godartade tillstånd som migrän och BPPV, säger dr Teixido.

”BPPV är så vanligt att AT-läkare måste veta hur man behandlar det och sedan skicka de svåra fallen som inte svarar på behandling till en öronläkare”, sade dr Teixido. ”Det finns gott om YouTube-videor som visar den diagnostiska Dix-Hallpike-manövern och de övningar som används för att flytta tillbaka kristallerna på plats när man vet var de finns. Generiska Brandt-Daroff-övningar är till hjälp för patienterna även om det berörda örat och den berörda kanalen inte är kända, så primärvårdsläkare kan tryggt visa patienterna hur de ska göra övningarna själva. ”

På samma sätt är remittering nödvändig om den misstänkta orsaken är viral och patienten inte svarar på behandling, säger dr Samuels. ”Om patienten inte följer den naturliga historik man förväntar sig och fortfarande har symtom efter tre veckors medicinering, om det finns nya symtom eller om symtomen förvärras, skulle det kräva en remiss till en neurolog. Om det finns en hörselnedsättning måste patienten träffa en ÖNH-läkare.”