Published by:
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Klicka här för att hantera e-postvarningar
Tillbaka till Healio
Tillbaka till Healio
Patellofemoral chondros/artros är extremt vanligt. Den är ofta ett tillfälligt fynd och har rapporterats i nästan 50 % av MRT:erna hos asymtomatiska spelare i National Basketball Association.
Artikelbrosket är aneuralt och den mesta smärtan har sitt ursprung i mjukvävnaden. Den behandlande ortopedkirurgen måste vara försiktig med att tillskriva en patients främre knäsmärta till förekomsten av en patellofemoral ledbrosklesion. Ofta är de tillfälliga fynd och det är absolut nödvändigt att söka efter andra orsaker. De flesta patellofemorala smärtor försvinner om de behandlas konservativt trots förekomsten av en betydande ledbrosklesion. Titta alltid noga på de mjuka vävnaderna som en källa till smärta.
Etiologi
Etiologin för ledbrosklesioner är ofta sekundär till felställning, instabilitet eller trauma. I USA är det dock oftast sekundärt till överbelastning från exogen fetma och ett ökat kroppsmasseindex, vilket har visat sig öka förekomsten av patellofemoral degenerativ ledsjukdom. Ett kirurgiskt ingrepp bör endast övervägas när andra orsaker noggrant har uteslutits och alla rehabiliteringsinsatser har misslyckats.
Anthony A. Schepsis
Om den primära etiologin är felställning eller instabilitet, såvida inte lesionen är en stor traumatisk fulltjockhetslesion eller är förknippad med benförlust, är det i allmänhet bäst att bara ta itu med den primära etiologin och utföra en enkel debridering av lesionen. Mer än 90 % av patienterna med en historia av en traumatisk patellaluxation kommer att ha en betydande kondral lesion på patellas mediala facett.
På samma sätt är det hos patienter med felställning som kräver en osteotomi av tibialtubulären i allmänhet inte nödvändigt med ett förfarande för broskrestaurering som primärt ingrepp, såvida inte lesionen är stor, av full tjocklek, förknippad med benförlust eller mycket symtomatisk och på ett geografiskt ställe som troligen inte kan hjälpas av ett förfarande för justering/avlastning.
Knorpelrestaurering
Vissa patienter kommer att behöva broskrestaurering – i många fall i samband med ett realignment/unloading-förfarande – och vanligast är anteromedialisering av tibialtubulären. Det är allmänt accepterat att kondroplastik som ett isolerat ingrepp är av begränsad nytta. Jag brukar presentera det för patienten som en diagnostisk eller ”stadieindelad” artroskopi, som kan ha en viss terapeutisk nytta. På grund av ledbroskets tjocklek har mikrofrakturering dåliga resultat på patella och fungerar bättre på trochlea. Mikrofrakturering är dock ibland ett rimligt förstahandsförfarande i samband med ett noggrant utformat rehabiliteringsprogram.
Förfaranden för återställande av brosket kan delas in i två huvudkategorier: cellbaserade terapier och osteokondrala överföringsförfaranden (antingen autograft eller färsk allograft). Den vanligaste och längst använda cellbaserade terapin är autolog chondrocytimplantation. Min erfarenhet har varit bättre med dess användning på trochlea, särskilt fulltjockhetslesioner som korsar rännan mer än patella eftersom ledbroskets tjocklek är svår att reproducera. Det finns dock många ortopediska kirurger som har haft goda resultat med detta förfarande på patella, vanligen i kombination med en osteotomi för justering/avlastning. Ett antal kirurger har haft kortsiktiga framgångar med implantation av juvenila kondrocyter, men långtidsresultat och prospektiva jämförande studier saknas.
För traumatiska defekter i full tjocklek som är sekundära till en tidigare osteokondral fraktur eller osteokondritis dissecans i patella, föredrar jag presspassad implantation av en färsk osteokondral plugg från en donatorpatella – en patella med liknande bredd, längd och konfiguration (Wiberg-typ) som den mottagande patellan. På detta sätt reproduceras patellans artikulära brosktjocklek i mina händer bättre än genom cellbaserade terapier. Jag föredrar också detta på den trochleära sidan för skador med full tjocklek, såvida inte defekten korsar spåret, i vilket fall jag använder en cellbaserad behandling.
Osteochondral autologous transfer system (OATS) har aldrig varit särskilt meningsfullt för mig. OATS överför pluggar från den relativa icke-tyngdbärande ytan av trochlea till patella, med en stor missmatchning av ledbroskets tjocklek, samt överföring i samma symtomatiska kompartment.
Patellofemorala artroplastik hos den åldrande idrottaren för patellofemoral artrit i slutskedet har gjort ett återtåg under de senaste åren, troligen med bättre övergripande resultat på grund av bättre teknik och en bättre förståelse för biomekanik. Samma principer för korrekt omställning och stabilisering bör följas även vid dessa ingrepp.
Sammanfattning
Signifikanta ledbroskskador i patellofemoralleden är vanliga. Om lesionerna är en orsak till symtom svarar de ofta bra på enkel debridering i samband med att man tar itu med den primära etiologin när den finns. Do not rush into a major cartilage restoration procedure as a primary procedure unless it is deemed absolutely necessary or if the lesion is large, full thickness or associated with bone loss.
- Anthony A. Schepsis, MD, is in practice at Coastal Orthopedics in Beverly, Mass. and is a professor of orthopedic surgery at Boston University Medical Center. He can be reached at [email protected].
- Disclosure: Schepsis has been a paid consultant and lecturer for Smith & Nephew, De-Puy Mitek and Arthrosurface.
Subscribe
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio