Avsked från Hartmanns förfarande?

På patienter med perforerad divertikulit och peritonit visade sig primär anastomos vara överlägsen Hartmanns förfarande när det gäller 12-månaders överlevnad utan stomi och total morbiditet efter omläggning av stomi, enligt europeiska forskare. Det fanns inte heller några signifikanta skillnader i morbiditet och mortalitet på kort sikt efter indexförfarandet, rapporterade Daniël PV Lambrichts från Erasmus University Medical Center i Rotterdam, Nederländerna.

I DIVA-delen av LADIES-studien (laparoscopic peritoneal lavage or resection for purulent peritonitis and Hartmann’s procedure or resection with primary anastomosis for purulent or fecal peritonitis in perforated diverticulitis) fann man att 12-månaders överlevnaden utan stomi var betydligt bättre än Hartmanns överlevnad för de patienter som fick primär anastomos: 94.6 % (95 % KI 88,7 %-100 %) jämfört med 71,7 % (95 % KI 60,1 %-83,3 %), hazardkvot 2,79 (95 % KI 1,86-4,18, log-rank P<0,0001).

”LADIES-studien ger starkt stöd för sigmoidektomi med primär anastomos som den lämpligaste kirurgiska behandlingen för divertikulit med purulent eller fekal peritonit hos patienter som är hemodynamiskt stabila och immunkompetenta”, skriver teamet i The Lancet Gastroenterology and Hepatology. ”I kombination med befintlig evidens skulle dessa resultat i grunden kunna förändra nuvarande praxis och minska både patienternas och den socioekonomiska bördan.”

Hartmanns förfarande, en segmentell resektion av sigmoidkolon med en tillfällig ändkolostomi, utvecklades för nästan hundra år sedan som ett alternativ till abdominoperineal resektion för övre rektaltumörer och förblir det vanligaste ingreppet vid akut divertikulit, förklarade författarna.

Studieuppgifter

Den multicenter, randomiserade, öppna, överlägsenhetsstudien genomfördes på patienter i åldrarna 18 till 85 år vid åtta akademiska sjukhus och 34 undervisningssjukhus i Belgien, Italien och Nederländerna. Under 2010 till 2013 tilldelades totalt 133 patienter med antingen Hinchey III-sjukdom (93 patienter) eller Hinchey IV-sjukdom (40 patienter) en-till-en till Hartmanns förfarande (68 patienter) eller sigmoidektomi med primär anastomos, med eller utan defunktionell ileostomi (65 patienter).

Patienterna var välmatchade i baslinjemässiga egenskaper och analyserades enligt en modifierad intention-to-treat-princip (ITT). Efter uteslutningar bestod den modifierade ITT-populationen av 66 Hartmann-patienter och 64 anastomos-patienter.

I 17 av de 64 patienter som tilldelades primär anastomos (27 %) konstruerades inget stoma. Morbiditet och mortalitet på kort sikt var jämförbara i de två grupperna. Morbiditet drabbade 29 av 66 Hartmann-patienter (44 %) jämfört med 25 av 64 anastomos-patienter (39 %) (P=0,60). Två (3 %) och fyra (6 %) patienter dog i de två grupperna respektive (P=0,44).

En betydligt kortare mediantid till reversering och postoperativ vistelse efter reversering observerades också med anastomos, rapporterade forskarna. Inga signifikanta skillnader framkom på flera mått på livskvalitet, inklusive EuroQol-5D-3 nivå, Short Form-36v2 och Gastrointestinal Quality-of-Life Index, vid tidpunkter från 2 veckor till 12 månader.

Författarna pekade på annan randomiserad forskning som rapporterar liknande gynnsamma resultat med primär anastomos. Och en metaanalys av icke-randomiserade studier från 2018 fann minskad morbiditet efter stomiomläggning för primär anastomos, medan i en metaanalys av tre randomiserade studier från 2018 fann man att Hartmanns förfarande och primär anastomos var jämförbara när det gällde mortalitet eller total morbiditet, med en lägre risk för intraabdominell abscess efter det senare förfarandet.

Också Lambrichts och medförfattare noterade att sannolikheten för reversering av ändkolostomier efter Hartmanns förfarande har rapporterats vara lägre (50-60 %) än sannolikheten för stängning av defunktionerande ileostomier efter sigmoidektomi med primär anastomos (85 %), vilket ökar de associerade vårdkostnaderna och påverkar livskvaliteten negativt. Dessutom har omvänd Hartmann-procedur förknippats med hög mortalitet och morbiditet.

”Relegera till historieböckerna”

I en relaterad kommentar skriver Sergio A. Acuna, MD, och kollegor från University of Toronto att rutinmässig användning av Hartmann-procedur för perforerad divertikulit nu bör förpassas till historieböckerna. ”Riktlinjer för klinisk praxis för hantering av perforerad divertikulit bör uppdateras för att inkludera starkare rekommendationer som tydligt anger att primär anastomos är det bästa förfarandet för Hinchey III- och Hinchey IV-divertikulit hos stabila patienter”, skrev kommentatorerna.

De medgav dock att kirurger har varit tveksamma till att genomföra anastomos i samband med purulent eller fekal kontaminering och att de flesta därför väljer Hartmanns förfarande för att undanröja oron för anastomosläckage.

Denna tveksamhet kan förklara resultaten av en landsomfattande studie från 2019 som visade att endast 7,6 % av de patienter som genomgår akut kolektomi för divertikulit får primär anastomos, medan en överväldigande majoritet, 92,4 %, fortfarande hanteras med Hartmanns förfarande.

Begränsningar i studien, sa Lambrichts och medförfattarna, inkluderar det förtida avslutandet och misslyckandet med att uppnå den planerade urvalsstorleken på grund av låg upplupningsgrad. Dessutom kan selektionsbias ha funnits hos deltagarna före randomisering på grund av kirurg- eller patientpreferenser.