Patientens historia
Patienten är en 29-årig manlig läkemedelsrepresentant och tidigare amerikansk fotbollsspelare. Han presenterade sig med skarp stickande smärta i övre delen av ländryggen i tre år. Även om han inte minns någon skada på ryggraden har han ådragit sig flera överansträngningar och kontusioner i ländryggen när han spelade fotboll. Hans dagliga smärta är svår, konstant och ökar vid varje aktivitet, särskilt vid sträcka och vid löpning. Smärtan lindras av medicinering, ändrad position, inklusive att luta sig framåt. Han har ingen utstrålande smärta, parestesier eller andra röda flaggor.
En tidigare undersökning omfattade lumbala MRT och skelettundersökning med SPECT. Båda var normala utom T11-T12 och T12-L1 där Schmorls noder och milda diskförändringar noterades. Benlängdsfilmer var normala.
Undersökning
Patienten presenterade sig som en trevlig, frisk person utan bekymmer. Hans kardiopulmonella och neurologiska undersökningar var normala.
Lumbalt undersökningsresultat inkluderade fullt rörelseomfång. Patienten upplevde dock smärta i extension med vaksamhet i slutändan och ömhet vid palpation vid L2-L3 i mittlinjen. Straight leg raise var negativ.
Hans tidigare sjukdomshistoria omfattar arthroskopisk menisektomi i knäet två gånger utan några aktuella problem. Familjehistoria inkluderar en syster som drabbades av stressfrakturer när hon gick på college.
Förhandsbehandling
Patienten försökte, utan framgång, med flera sjukgymnastiska behandlingar, konventionell träning och kiropraktik med en ”dekompressionsmaskin”. Han tog oxycodon/APAP (10/325) och ibuprofen 600 mg 2-3 gånger dagligen.
Bilder
Enförstärkt datortomografi av ländryggen visade, bilateral L2-L3 spondylolysis utan spondylolisthesis. Det fanns också en liten posteriort utbuktande disk vid L2-L3 med mycket minimala utbuktande diskar som sågs på mer kaudala nivåer. (Figurerna 1A, 1B)
Figur 1A. Bild med tillstånd av Michael P. Schaefer, MD, och SpineUniverse.com.
Figur 1B. Bild med tillstånd av Michael P. Schaefer, MD, och SpineUniverse.com.
Diagnos
Bilateral L2 spondylolysis.
Föreslå behandling
Ange hur du skulle behandla den här patienten genom att fylla i följande korta enkät. Ditt svar kommer att läggas till våra undersökningsresultat nedan.
Välja behandling
En CT-styrd parsinjektion i L2-L3 parsdefekt utfördes med 20 mg Kenalog, 0,5 mg bupivakain och 0,5 mg 1 % lidokain. (Figur 2) Injektionen gav omedelbar och fullständig smärtlindring under en tvåveckorsperiod. En kirurgisk konsultation inhämtades, men patienten avböjde operativt ingrepp. En månad senare genomgick han radiofrekvensdenervering av L2 och L3 mediala grennerverna vid 80 grader i 90 sekunder. Vid en månadsuppföljning rapporterade han 75 % smärtlindring och behövde inte längre smärtstillande medel. Smärtlindringen fortsatte i tre månader varefter smärtan gradvis återgick till nivåerna före injektionen.
Figur 2. CT-styrd L2-L3 pars-injektion. Bild med tillstånd av Michael P. Schaefer, MD, och SpineUniverse.com.
Resultat
Patienterna planerar att upprepa radiofrekvensablation och överväger kirurgiskt ingrepp. Det kirurgiska ingrepp som erbjuds honom är en L2-L3 parsfrakturreparation med bentransplantat, laminahakar och posteriort instrumenterad fusion, följt av avlägsnande av hårdvara efter sex månader, om det behövs.
Falldiskussion
New Jersey Regenerative Institute
Som spondylolys i ländryggen är ett relativt vanligt tillstånd hos både allmänheten och idrottsmän, rör det vanligtvis L4-L5 eller L5-S1. Det är det som gör det här fallet något ovanligt och intressant.
Det finns i allmänhet mindre biomekanisk belastning på pars interarticularis i de övre lumbala segmenten. Behandlingen av lumbal spondylolys beror ofta på patientens ålder och sannolikheten för potentiell benläkning, även om patienter också klarar sig kliniskt och funktionellt ganska bra som inte uppnår benläkning.
Potentialen för läkning är stor hos tonåringar och mycket unga idrottsmän som har en spondylolys som endast noterats på skelettscanningsbilder. Behandlingen består av smärtstillande medel vid behov, ändring av aktiviteten (t.ex. genom att undvika extension och upprepad belastning av ryggraden), stärkande av core och glutei samt stretching av ländryggen och de nedre extremiteterna under en period på upp till 8-12 veckor. Återgång till idrott och andra aktiviteter baseras på kliniska symtom och fynd vid fysisk undersökning. När patienten/idrottaren är smärtfri i det dagliga livet, har full och smärtfri rörlighet och har avslutat en sjukgymnastisk behandling tillåts en gradvis återgång till idrottsaktiviteter.
Rigida hängslen har rekommenderats av vissa författare, men för den stora majoriteten av patienterna stöder litteraturen inte behovet av dessa hängslen. Användningen av lokala injektioner för smärtlindring har beskrivits, men har inte validerats fullt ut.
Vi presenterade ett liknande fall av bilateral övre lumbal spondylolys i ländryggen hos en ung gymnast. Hennes undersökning omfattade en fullständig metabolisk utredning för endokrina och underliggande metaboliska benavvikelser. Med tanke på anamnesen om plötslig smärta som patienten upplevde i det här fallet håller jag helt med om att man bör få en datortomografi, eftersom vi också har sett patienter med vad som verkade vara en spondylolys som visade sig vara en pedikel- och lamellfraktur.
I stort sett håller jag med om hanteringen av det fall som presenterades. Hos denna relativt ”äldre” patient består behandlingen av analgetisk smärtkontroll och eventuellt injektioner. Rollen av radiofrekvensdenervering (RF) har återigen beskrivits, men har inte vetenskapligt validerats för spondylolysesmärta. Därför skulle dess användning baseras på användningen av RF för kronisk facettmedierad smärta, vilket kräver noggranna screeningblockeringar före behandlingen. Kirurgi (vanligtvis fusion) är indicerat i fall med svår refraktär smärta och i allmänhet hos patienter med spondylolisthesis av högre grad än grad 2 och neurologiska fynd (t.ex. radikulopati). Detta är i allmänhet ovanligt.
Min sista kommentar gäller de ”flera sjukgymnastiska behandlingar” som nämns. Detta måste undersökas mycket noggrannare, eftersom den terapi som ges ofta inte är något annat än passiva metoder för elektrisk stimulering, ultraljud osv. Det är osannolikt att denna form av behandling ger någon nytta och bör inte förskrivas. Snarare är det troligare att återställande av full segmentell ryggradsrörelse, korrekt flexibilitet i de nedre extremiteterna och aggressivt stärkande av core och glutei ger både kortsiktiga och långsiktiga fördelar, även om patienten måste uppmuntras att vara trogen mot ett träningsprogram hemma.
Author’s Response
I agree entirely with Dr Malanga’s discussion. I also think the case highlights the utility of CT scanning over MRI in the identification of this entity, which was not visible on the patient’s MRI scans, even with retrospective review. If the patient decides not to undergo surgery, I plan to follow him yearly with repeated plain x-ray and MRI imaging to watch for evolving disc degeneration.