Share
By Hany Aly, MD, FAAP, MSHS
Upptäckten av surfaktant var en av de mest betydelsefulla händelserna i neonatologins historia. Surfaktant räddade förvisso livet på för tidigt födda barn som annars inte ansågs livskraftiga. Förebyggandet av kronisk lungsjukdom (CLD) gick dock inte framåt, och det blev tydligt att en betydande del av den hjälp som surfaktant ger den för tidigt födda lungan motverkas av mekanisk ventilation.1
Förekomsten av CLD skiljer sig avsevärt mellan olika institutioner, även efter justering för centrens fördelning av födelsevikt, ras och kön. Den stora variationen kunde inte förklaras av biologiska faktorer och därför ansågs den respiratoriska hanteringen vara nyckeln till att skapa eller förebygga CLD. Den lägsta incidensen av CLD i litteraturen har rapporterats från centra som använder bubbel-CPAP (b-CPAP) så tidigt som möjligt, företrädesvis i förlossningsrummet och som det primära sättet för andningsstöd till alla för tidigt födda barn i andningsnöd.2
Jag har tidigare påvisat reproducerbarheten av b-CPAP-användning. På ett center som hade 33 procent av sina spädbarn med mycket låg födelsevikt (VLBW) som utvecklade CLD, var genomförandet av ett b-CPAP-program förknippat med en minskning av CLD till 6 procent. Minskningen av CLD-frekvensen inträffade dock inte omedelbart – det krävdes avsevärd tid för att utveckla personalens erfarenhet och för att uppnå full effekt av b-CPAP. I en uppföljningsstudie visade jag att resultaten var konsekventa under 12 år med en CLD-frekvens på 5 procent.3
Hur apparaten fungerar
Bubbel-CPAP-apparaten är enkel; den består av en andningskrets med en inspiratorisk gren som levererar uppvärmd fuktad gasblandning till spädbarnet och en expiratorisk gren som är nedsänkt under vatten i en behållare för att skapa det önskade trycket. Gasflödet genererar bubblor under vattnet som orsakar svängningar i vattennivån och därmed i det tryck som levereras till patienten. Därför får patienten med b-CPAP ett oscillerande snarare än ett konstant tryck. Denna oscillationseffekt kan bidra till b-CPAP:s effektivitet när det gäller volymrekrytering.
CPAP har flera fysiologiska fördelar. Hos spontant andande för tidigt födda barn underlättar det andningsansträngningarna genom att stentera luftvägarna och diafragman. Den håller alveolerna uppblåsta, ökar lungans funktionella restkapacitet och anpassar ventilationen optimalt till perfusionen. Jämfört med mekanisk ventilation och trakealintubation minimerar CPAP volutrauma och efterföljande biotrauma. CPAP inducerar en gynnsam belastning som stimulerar lungtillväxten när den administreras till djur under en längre tid.4
Flera randomiserade kontrollerade studier inleddes för att jämföra effekten av tidig nasal CPAP med mekanisk ventilation. Dessa prövningar specificerade inte b-CPAP, utan använde snarare vilken typ av CPAP som helst och erbjöd inga detaljer om kompetensbaserad utbildning för att säkerställa en effektiv användning. Trots dessa reservationer bekräftade försöken att det är möjligt att använda CPAP tidigt i livet hos för tidigt födda barn, inklusive de extremt för tidigt födda vid 24-25 veckors ålder, utan att mortaliteten och CLD förändrades.
När dessa försök betraktades kollektivt i en nyligen genomförd metaanalys hade tidig användning av CPAP en marginell fördel för det sammansatta utfallet av överlevnad utan CLD, jämfört med profylaktisk surfaktant med intubation. Dessa resultat stämmer inte överens med återkommande rapporter om en betydande minskning av CLD på neonatalavdelningar som använde b-CPAP.
Det finns två faktorer som skulle kunna förklara den minskade CLD på b-CPAP-avdelningar. Den första är typen av CPAP och typen av nasala prongs. Den andra är kompetensen hos den vårdare som använder b-CPAP vid sängkanten. Därför är b-CPAP-strategin ett komplett vårdpaket som kräver tydliga riktlinjer och utbildning. I ett försök att hjälpa neonatalavdelningar att reproducera b-CPAP-succéer erbjuder vi ett praktiskt utbildningsprogram som gör personalen bekant med b-CPAP-komponenter, indikationer för användning, appliceringsmetod, kontrollpunkter för underhåll, felsökning av problem, avvänjningsmetoder och kriterier för b-CPAP-svikt.2
Ingen studier har jämfört CLD hos spädbarn som stöds med b-CPAP jämfört med spädbarn som stöds med andra CPAP-apparater. Det finns få data om kortsiktiga endpoints, inklusive andningsarbete och syresättning som gynnade b-CPAP. Trots detta har många studier jämfört kortsiktiga resultat av användning av CPAP, bifasisk nasal CPAP, nasal intermittent positiv tryckventilation och högflödesnaskanyl med användning av olika typer av ansikts- och näsgränssnitt.
American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn har nyligen erkänt bristen på data om effekt och säkerhet för dessa modaliteter. Noterbart är att ingen av dessa icke-invasiva metoder skulle kunna efterlikna b-CPAP:s framgång när det gäller att minska CLD. I avsaknad av data om minskning av CLD är extrapoleringen att alla CPAP- och icke-invasiva tekniker är lika effektiva som b-CPAP realistiskt sett ogrundad.1
- Aly H, Mohamed MA, Wung JT. Surfaktant och kontinuerligt positivt luftvägstryck för förebyggande av kronisk lungsjukdom: Historia, verklighet och nya utmaningar. Semin Fetal Neonatal Med. 2017;22(5):348-353.
- Aly H, Mohamed MA. Bubbla kontinuerligt positivt luftvägstryck. In: MacDonald MG, Ramasethu J. Eds. Atlas of Procedures in Neonatology. 5th Philadelphia, PA. Lippincott, Williams & Wilkins, 2012.
- Aly H, Milner JD, Patel K, El-Mohandes AA. Förbättras erfarenheten av användningen av nasalt kontinuerligt positivt luftvägstryck med tiden hos spädbarn med extremt låg födelsevikt? Pediatrics. 2004;114(3):697-702.
- Aly H. Nasal prongs continuous positive airway pressure: a simple yet powerful tool. Pediatrics 2001;108(3):759-761.
Dr Aly är ordförande för avdelningen för neonatologi vid Cleveland Clinic Children’s och professor i pediatrik vid Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University.
Share
- b-cpap bubbla cpap kronisk lungsjukdom hos spädbarn för tidigt födda barn
.