INSTRUKTION OCH HÅLLANDE AV ANESTHESI
Principerna för den intraoperativa hanteringen av kardiothoraxkirurgiska ingrepp bygger på en förståelse för varje sjukdomsförlopps patofysiologi och en fungerande kunskap om effekterna av olika anestesimedicinska och andra farmakologiska ingrepp på en viss patients tillstånd. Valet av induktionsteknik beror på graden av hjärtdysfunktion, hjärtfelet och den grad av sedering som premedicineringen ger. Hos barn med god hjärtreserv kan induktionsteknikerna vara ganska varierande så länge induktionen är noggrann och väl övervakad. Titreringen av induktionsmedel är viktigare än den specifika anestesitekniken hos patienter med rimlig hjärtreserv. Ett brett spektrum av anestetiska induktionstekniker med olika medel har använts på ett säkert och framgångsrikt sätt, t.ex. sevofluran och lustgas, intravenöst eller intramuskulärt ketamin eller intravenöst propofol, fentanyl, midazolam eller tiopental.83,110,114 För nyfödda barn som genomgår öppen hjärtkirurgi är opioid-avslappnande induktion vanligast, medan äldre barn med tillräcklig hjärtreserv vanligen får inhalationsinduktion med sevofluran. Applicering av EMLA-kräm (emulsion av lidokain 2,5 % och prilokain 2,5 %) på den plats där intravenösa kanyler sätts in underlättar kanylering och minimerar patientens smärta och stress. Ketamin har varit det mest populära medlet för anestesiinduktion hos patienter med cyanotiska tillstånd eftersom det ökar det systemiska kärlmotståndet och hjärtminutvolymen och därmed minskar omfattningen av höger-till-vänster-shunten. Ketamin kan ges intravenöst eller intramuskulärt. En intramuskulär injektion kan leda till smärta, agitation och efterföljande arteriell desaturering.
Inhalationsinduktioner tolereras i allmänhet väl av de flesta barn. En inhalationsinduktion med sevofluran kan lätt och säkert utföras även hos cyanotiska patienter som t.ex. tetralogi av Fallot. Hos dessa patienter, som löper risk för höger-till-vänster-shunt och systemisk desaturering, upprätthålls syresättningen väl med öppna luftvägar och normal ventilation.42 Skicklig luftvägshantering och effektiv ventilation är en lika viktig del av urvalet under anestesiinduktion. Även om det är viktigt att förstå komplexiteten hos shuntar och kärlmotståndsförändringar är luftvägs- och ventilationseffekter på det kardiovaskulära systemet av största vikt under induktion av anestesi.
Efter anestesiinduktion upprättas eller förstärks intravenös tillgång vid behov. Ett icke-depolariserande muskelavslappnande medel administreras vanligen och en intravenös opioid och/eller ett inhalationsmedel väljs för underhållsanestesi. Barnet preoxygeneras med 100 % FiO2 och en smord nasal endotrakeal tub placeras försiktigt. En nasal tub väljs vanligtvis eftersom de flesta patienter behöver en period av postoperativ mekanisk ventilation och den nasala vägen ger större stabilitet och patientkomfort jämfört med den orala vägen. En viss grad av alveolär preoxygenering rekommenderas även hos spädbarn vars systemiska perfusion kan äventyras av en sänkning av PVR med resulterande ökning av lungblodflödet. Denna manöver fördröjer desatureringen under intubering. Om barnet anländer till operationssalen med en endotrakealtub på plats är det vår praxis att byta ut den. Inspirerade sekret i en tub med liten innerdiameter kan orsaka betydande obstruktion av gasflödet. Under bypass-perioder när den fuktade ventilationen avbryts kan en betydande obstruktion av endotrakealtuben uppstå. Detta kan minimeras genom att placera ett nytt endotrakealtubus i början av ingreppet.
På grund av det varierande utbudet av medfödda hjärtfel och kirurgiska ingrepp är det viktigt med en individualiserad anestesihanteringsplan. Upprätthållandet av anestesi hos dessa patienter beror på patientens ålder och tillstånd, det kirurgiska ingreppets art, varaktigheten av kardiopulmonell bypass och behovet av postoperativ ventilation. En bedömning av de hemodynamiska målen för att minska de patofysiologiska belastningsförhållandena bör utarbetas för varje patient med hjälp av de kända kvalitativa effekterna av specifika anestesimedel och ventilationsstrategier. Dessa individualiserade planer måste också integreras med de övergripande perioperativa målen för att konfigurera det optimala anestetikumet. Hos barn med komplexa defekter som kräver preoperativt inotropt och mekaniskt ventilationsstöd väljs i allmänhet en noggrant kontrollerad hemodynamisk induktions- och underhållsanestesi med en potent opioid. Hos patienter med en enkel ASD eller ventrikelseptumdefekt (VSD) föredras ett potent inhalationsmedel som huvudanestetikum. Detta möjliggör tidig postoperativ extubation och en mindre långvarig period av intensivvårdsövervakning. Viktigare än de specifika anestesiteknikerna och läkemedlen är det skickliga utförandet av anestesiplanen med hänsyn till patientens respons på läkemedel, de förändringar som är förknippade med kirurgisk manipulation och tidig upptäckt av intraoperativa komplikationer.
De rapporterade förändringarna i blodtryck och hjärtfrekvens för inhalationsmedlen hos normala barn observeras även hos barnkirurgiska hjärtkirurgiska patienter. Även om både halotan och isofluran sänker blodtrycket hos nyfödda, spädbarn och barn kan isoflurans vasodilaterande egenskaper förbättra den totala myokardkontraktiliteten jämfört med effekterna av halotan96. Trots förbättrad hjärtreserv med isofluran begränsar förekomsten av laryngospasm, hosta och desaturering under induktion av anestesi användningen av isofluran som induktionsmedel hos barn med medfödda hjärtfel.35 Användningen av potenta inhalationsmedel som primära anestesimedel bör reserveras för barn med adekvat kardiovaskulär reserv som är kandidat för tidig postoperativ extubation. Hos dessa patienter tolereras den myokarddepression och hypotension som är förknippade med användningen av inhalationsmedel väl. Exempel är stängning av en ASD eller VSD, excision av ett diskret subaortiskt membran, lung- eller aortastenos, ligering av en patenterad ductus arteriosus (PDA) och reparation av koarktation av aorta.
Sevofluran erbjuder en mer tolerabel arom utan den omfattning av myokarddepression som följer med halotan.116 Hemodynamiskt sett tenderar sevofluran att ge viss takykardi, särskilt hos äldre barn, och bevara det systemiska artärtrycket71 . Minskningen av hjärtfrekvensen och det systemiska artärtrycket är mer blygsam hos spädbarn som sövts med sevofluran jämfört med halotankontroller, medan de förstnämnda uppvisar ekokardiografiska bevis på normal kontraktilitet och normalt hjärtindex.63,139 Kontroverser fortsätter att omgärda de potentiella toxiska biprodukterna av sevofluranananestesi, både relaterade till patientens metabolism och till produktionen av förening A i andningskretsen för anestesin. Även om betydelsen av Compound A i vuxenpraxis förblir osäker, finns det tecken som tyder på att produktionen av detta toxin är betydligt mindre hos barn.36
Barn med komplexa medfödda hjärtsjukdomar och begränsad hjärtreserv kräver en anestesiteknik som ger hemodynamisk stabilitet. Inhalationsmedel tolereras sämre som primär anestesi hos patienter med begränsad hjärtreserv, särskilt efter kardiopulmonell bypass. Fentanyl och sufentanil är utmärkta induktions- och underhållsanestetika för denna patientgrupp. Låga till måttliga doser av dessa opioider kan kompletteras med inhalationsanestetika. Genom att lägga till låga koncentrationer av inhalationsmedel till mindre doser av opioider förkortas eller elimineras behovet av postoperativ mekanisk ventilation samtidigt som fördelen med intraoperativ hemodynamisk stabilitet bibehålls. Postoperativ mekanisk ventilation kommer att krävas när en högdos opioidteknik används. Den hemodynamiska effekten av fentanyl i en dos av 25 mcg/kg med pancuronium som ges till spädbarn under den postoperativa perioden efter operativ reparation av en medfödd hjärtmissbildning visar ingen förändring av vänster förmakstryck, lungartärstryck, lungkärlsmotstånd och hjärtindex och en liten minskning av systemiskt kärlmotstånd och genomsnittligt arteriellt tryck59 . Högre doser av fentanyl på 50 till 75 mcg/kg med pancuronium resulterar i ett något större fall i artärtryck och hjärtfrekvens hos spädbarn som genomgår reparation av komplexa medfödda hjärtfel.57 Trots den breda säkerhetsmarginal som dessa opioider uppvisar kan en utvald population av spädbarn och barn med marginellt kompenserad hemodynamisk funktion som upprätthålls av endogena katekolaminer visa mer extrema kardiovaskulära förändringar med dessa doser. Fentanyl har också visat sig blockera stimulusinducerad pulmonell vasokonstriktion och bidrar till stabiliteten i lungcirkulationen hos nyfödda efter reparation av kongenitalt diafragmatiskt bråck.60 Användningen av fentanyl kan således extrapoleras till operationssalen där stabilisering av den pulmonella vaskulära responsiviteten hos nyfödda och små barn med reaktiva pulmonella kärlbäddar är avgörande för att avvänja från kardiopulmonell bypass och stabilisera shuntflödet.